骨科漏診成因及預(yù)防之策范文

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在交通事故以及高空墜落傷者的救治中，急診骨科是首要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，診斷的及時(shí)與全面、正確，有助于提高患者生存率和康復(fù)效果，避免醫(yī)療糾紛［1］。本文主要針對(duì)急診骨科中出現(xiàn)的漏診現(xiàn)象開(kāi)展分析研究。

1一般資料

1.1患者資料本院2002年1月-2010年12月急診骨科患者中出現(xiàn)的21例漏診患者。男15例，女6例，年齡6-76歲，平均35.9歲。

1.2損傷原因10例車(chē)禍?zhǔn)軅?例高空墜落受傷，3例機(jī)器受傷，2例生活中受傷。

1.3漏診類(lèi)型無(wú)移位裂紋骨折、肌腱韌帶損傷、移位骨折分別為12例15處、4例7處和3例3處，脫位和神經(jīng)損傷均為1例1處。1.4漏診時(shí)間從1h-44d，平均時(shí)間為3.2d。

2漏診疾病和原因

2.1漏診疾病患者中，髖部骨折（脫位）、足踝部骨折以及肌腱神經(jīng)斷裂和手腕部骨折分別為3例3處、3例4處、3例5處和2例3處，脊柱骨折、小兒骨折、半月板交叉韌帶斷裂、肋骨骨折以及骨盆骨折分別為3例4處、3例3處、1例2處、2例2處、1例1處。

2.2原因分析因臨床醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有認(rèn)真查體以及閱X線片出現(xiàn)漏診20處，占74%，因臨床經(jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)漏診4例，占15%，因患者隱瞞或者無(wú)法詳細(xì)描述以及肇事者撒謊等導(dǎo)致漏診3例，占11%。

3確診與治療

3.1確診過(guò)程患者中13處漏診在門(mén)診復(fù)查時(shí)確診，9處在住院治療中確診，5處在手術(shù)中探查確診。

3.2治療及效果對(duì)所有漏診確診患者均開(kāi)展治療，無(wú)移位性骨折12例15處運(yùn)用石膏外固定、牽引、臥床制動(dòng)等方式；移位骨折和脫位4例4處，運(yùn)用手法復(fù)位以及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式進(jìn)行，其中有1例股骨頸骨折患者因?yàn)槁┰\時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法進(jìn)行有效的保守治療，施行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；肌腱神經(jīng)損傷以及半月板交叉韌帶斷裂5例8處均施行手術(shù)。本組患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，療效較佳。

4討論

在出現(xiàn)漏診的原因方面，主要有三個(gè)。創(chuàng)傷方面，交通事故、高空墜落導(dǎo)致漏診出現(xiàn)概率較大，因?yàn)檫@一類(lèi)創(chuàng)傷病情較為復(fù)雜，常伴有顱腦和內(nèi)臟損傷，患者如果神志不清，在查體上無(wú)法配合［2］。為了在第一時(shí)間救治傷者，以上在檢查中往往注重明顯的外傷，系統(tǒng)查體不足，容易導(dǎo)致一些癥狀不重、體征不顯著的損傷出現(xiàn)漏診。本組患者中，手足部以及脊柱無(wú)移位骨折漏診就屬于此類(lèi)型。醫(yī)生方面，本組74%病例因?yàn)榕R床醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)出現(xiàn)漏診，沒(méi)有按照常規(guī)開(kāi)展全面查體，對(duì)病史查問(wèn)較少，重視開(kāi)放性損傷和外在體征異常明顯部位，輕率拍攝X線片并據(jù)此診斷，未能和全面查體導(dǎo)致漏診。患者方面，本組有11%患者因?yàn)殡[瞞或者無(wú)法詳細(xì)描述以及肇事者撒謊等導(dǎo)致漏診，如擔(dān)心醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)隱瞞以往病史、年齡小難以有效配合檢查以及病情嚴(yán)重?zé)o法開(kāi)展早期X線檢查等，導(dǎo)致醫(yī)生漏診。

在預(yù)防漏診方面，要從四個(gè)方面入手：要依照治療規(guī)范進(jìn)行診斷治療。在創(chuàng)傷患者的診治中，既要考慮到骨折這一主要類(lèi)型，同時(shí)還要兼顧到肌腱以及血管和神經(jīng)等方面，要關(guān)注患者描述，詳細(xì)分析外傷史以及損傷機(jī)制，采取有效的查體以及影像學(xué)檢查，查找未發(fā)現(xiàn)的損傷。本組一例患者在手背僅有0.6cm淺劃傷，出血很少，在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。在患者治療中要采取動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)，及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)隱蔽的癥狀表現(xiàn)，通過(guò)補(bǔ)充檢查來(lái)及時(shí)診斷漏診部位和類(lèi)型，讓治療更加全面有效，當(dāng)前倡導(dǎo)在患者辦理住院手續(xù)之后，針對(duì)初診結(jié)果再進(jìn)行一次認(rèn)真查體，最大限度地減少漏診［3］。

在影像學(xué)分析上要科學(xué)認(rèn)真。在X線片閱讀中要按照順序，要兼顧到骨和組織、中間和四周，還要將X線片置于不同距離進(jìn)行觀察，對(duì)放射科報(bào)告可以作為參考，但是診斷一定要結(jié)合患者臨床的病史以及體征開(kāi)展分析。本組患者中出現(xiàn)骨盆以及肋骨骨折漏診，就是醫(yī)生僅憑放射科報(bào)告進(jìn)行結(jié)論所導(dǎo)致。在X線片影像不夠清晰時(shí)，要建議及時(shí)開(kāi)展CT等更高精密度檢查，防止出現(xiàn)誤診。本組患者中有15%因?yàn)獒t(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)誤診，1例患者因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)兒童骨骺解剖和損傷機(jī)制等方面業(yè)務(wù)不精，把骨骺翻轉(zhuǎn)判斷為常見(jiàn)的撕脫性骨折，采取簡(jiǎn)單外固定處理方式，導(dǎo)致患者貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，1例患者在交通事故中膝關(guān)節(jié)損傷，但是在攝X線片時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常癥狀，從而將其簡(jiǎn)單定位成單純軟組織損傷類(lèi)型，沒(méi)有充分考慮到交叉韌帶以及側(cè)副韌帶部位的損傷，出現(xiàn)誤診。醫(yī)生醫(yī)技不精造成誤診，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻發(fā)，一定要加強(qiáng)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，急診骨科醫(yī)生尤其要加強(qiáng)骨關(guān)節(jié)損傷疾病診治業(yè)務(wù)的提高，并且要完善急診骨科質(zhì)量控制樹(shù)圖，最大限度減少誤診［4］。要強(qiáng)化醫(yī)患溝通，要讓患者明白，診斷需要過(guò)程，病情發(fā)展也是動(dòng)態(tài)的，相同類(lèi)型的創(chuàng)傷在不同患者身上也可能出現(xiàn)不同的特征，對(duì)于疑似骨折患者，尤其是神志不清、多發(fā)傷以及年幼病例，要臨時(shí)固定并要求門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，病情嚴(yán)重患者要住院并系統(tǒng)查體與觀察，綜合分析與檢查后給出結(jié)論。一旦出現(xiàn)漏診要及時(shí)和患者溝通，制定彌補(bǔ)治療措施，盡量避免醫(yī)療糾紛。

在急診骨科患者治療與診斷中，較為嚴(yán)重和復(fù)雜創(chuàng)傷的骨和關(guān)節(jié)損傷出現(xiàn)漏診可能性較大，一定要提高醫(yī)生醫(yī)術(shù)和責(zé)任心，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通，才能夠有效預(yù)防漏診現(xiàn)象。