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三踝骨折為較復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,自2008年12月—2011年1月,我們應(yīng)用正骨手法配合三維骨科牽引固定架頂針治療三踝骨折22例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床材料
本組22例,其中男11例,女11例。年齡最小16歲,最大75歲,平均42.4歲。左足11例,右足11例,按照Lauge-Hansen分類:旋后外旋型Ⅳ度損傷18例,旋前背曲型Ⅲ度損傷1例,旋前外展型Ⅲ度損傷3例。按照三踝骨折獨立分型[1],其中Ⅰa型6例,Ⅰb型4例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例,Ⅲa型2例,Ⅲb型2例。
2外固定架構(gòu)成及組裝
我們應(yīng)用正骨手法配合三維骨科牽引固定架(泰州市五研醫(yī)療科技開發(fā)有限公司生產(chǎn))治療三踝骨折;此固定架由以下部分組成:一個馬蹄形半環(huán)、四根碳纖維連接桿、L型增高柱以及鎖針器、特制頂針及相應(yīng)螺母等附件。結(jié)構(gòu)間連接:將馬蹄形半環(huán)通過L型連接桿及相應(yīng)的固定夾螺母與碳纖維桿連接起來構(gòu)成外固定器主架,應(yīng)用特制頂針對骨折塊進行復(fù)位固定,并通過鎖針器連接于碳纖維桿上。見圖1~2。
3治療方法
患者取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉下,按照先整體后局部,先手法后器械的原則糾正骨折移位。
3.1手法復(fù)位及固定原則
麻醉完全后,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪無菌巾。按照三踝骨折獨立分型[1]揭示的骨折移位規(guī)律為指導(dǎo),遵循成永忠等[2]曾報道的復(fù)位手法對三踝骨折脫位進行整體及局部復(fù)位,為進一步器械復(fù)位及穿針固定做好準備。
3.2穿針固定
具體穿針原則以溫建民等[3]報道的穿針方式為基礎(chǔ),選取一根Φ3mm克氏針,自內(nèi)向外穿透跟骨結(jié)節(jié);另選一根Φ3mm克氏針,在踝關(guān)節(jié)上約10cm處,自后外向前內(nèi)貫穿脛骨干,注意保護脛前動脈;再選取1根Φ2.0~2.5mm克氏針,自內(nèi)向外貫穿第一二跖骨頸,將三維骨科牽引固定架通過上述克氏針及鎖針器安裝于踝關(guān)節(jié)上方,實現(xiàn)對三踝骨折的背身中立位固定;最后選取1根Φ3mm克氏針于踝關(guān)節(jié)上方約12cm左右處自前內(nèi)向后外穿針,穿透近側(cè)骨皮質(zhì)到對側(cè)骨皮質(zhì),加強固定。對于局部骨折塊的穿針固定,重視手摸心會,按照原有穿針方式[3],應(yīng)用Φ3mm特制頂針逆骨折移位方向?qū)钦蹓K進行撬撥復(fù)位固定,將頂針通過鎖針器固定于碳纖維連接桿上。
3.3術(shù)后護理
術(shù)后常規(guī)針孔換藥,術(shù)后3天開始扶拐部分負重行走鍛煉。5~6周拆除外固定器,用U形樹脂支具固定2~3周,并逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)伸屈活動,恢復(fù)負重行走。
4治療結(jié)果
依據(jù)X線表現(xiàn)、患者主訴及AOFAS評分標準[4](美國足踝外科協(xié)會評分系統(tǒng))對患足術(shù)后功能進行評定。AOFAS評分(0~100分):其中以評分90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為一般,小于50分為差。對患者隨訪10~25個月,平均17個月。根據(jù)AOFAS評分標準,本組22例中優(yōu)17例,良3例,一般2例,總優(yōu)良率為90.9%;X線示所有骨折均愈合,1例患者存在下脛腓增寬;全部22例患者中1例患者出現(xiàn)一處針孔感染,經(jīng)換藥后傷口閉合,其余患者無針孔感染及骨折不愈合、畸形愈合等不良事件發(fā)生;感染患者分析病因為術(shù)后患者過度不恰當(dāng)功能鍛煉導(dǎo)致針孔局部張力過高所致,下脛腓增寬者后分析為去除外架后支具固定時間短、功能鍛煉過度所引起。
5討論
踝關(guān)節(jié)為全身最大的屈戌關(guān)節(jié),其主要功能為負重與行走,人體的大部分功能活動都需要踝關(guān)節(jié)的參與,這也使踝關(guān)節(jié)成為人體中極易損傷的關(guān)節(jié);其中三踝骨折因波及關(guān)節(jié)面為較嚴重的踝關(guān)節(jié)骨折,復(fù)位不良會影響踝穴的穩(wěn)定性,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能。因此,在最大程度保護骨折局部血運的同時,對踝關(guān)節(jié)進行堅強固定被認為是有效的治療方法。
5.1外固定架固定優(yōu)勢
對于三踝骨折的治療,傳統(tǒng)方式選擇夾板或石膏外固定,但夾板或石膏外固定很難達到解剖或近似解剖復(fù)位,即使復(fù)位良好固定后容易隨著肢體腫脹的消除及患者早期功能鍛煉導(dǎo)致固定強度減弱發(fā)生骨折再移位;而現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的鋼板螺釘內(nèi)固定雖對骨折移位可達到解剖或近解剖復(fù)位,但切開復(fù)位破壞骨折局部血運及軟組織覆蓋,對本已損傷的骨折局部血運造成二次損傷,不僅加大了術(shù)區(qū)感染的可能性,而且骨折愈合緩慢;且長時間內(nèi)固定容易造成踝關(guān)節(jié)背伸功能不良、固定部位骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定物松動、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。使用本外固定架遠離骨折部位穿針則可揚長避短,最大程度保護骨折端血運的同時,為骨折實行早期堅強固定及中后期彈性固定;本外固定架采用碳纖維材料作為連接桿,避免了以往金屬外固定架笨重影響患者早期功能鍛煉,增加患者心理負擔(dān)的弊端;而碳纖維固定桿不僅質(zhì)量輕,而且可根據(jù)手術(shù)需要二次切割,但并不會降低固定強度,且能被X線穿透,不會對骨折局部形成遮擋,能夠更好更及時的了解復(fù)位情況,及時對外固定進行調(diào)整,大大提高了臨床療效;且外固定治療三踝骨折還具有操作簡便、損傷小、費用低、無需二次手術(shù)、患者痛苦少等優(yōu)點。
5.2固定位
對于踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后固定位置,傳統(tǒng)觀點主張外翻損傷固定于內(nèi)翻位,內(nèi)翻骨折固定于外翻位[5];但是,我們通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn),上述固定位容易顧此失彼,往往無法獲得滿意的功能恢復(fù);我們通過既往經(jīng)驗總結(jié)配合臨床觀察及力學(xué)測試[3,6-8]得出三踝骨折應(yīng)固定于背伸中立位,這有利于踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位后穩(wěn)定性,并可防止術(shù)后跟腱攣縮及背伸功能受限,減輕下脛腓分離等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。
5.3固定針及穿針改進
對于骨折塊固定,本固定架采用特制頂針,逆骨折移位方向?qū)钦垡莆贿M行矯正。此頂針尖端有一臺階將固定時對骨折塊的損傷減少到最低,又能通過鎖針器將其與碳纖維固定桿連接實現(xiàn)牢固固定。穿針位置:三維骨科牽引固定架在原來穿針固定基礎(chǔ)上[3],對跟骨穿針選擇常規(guī)穿針點稍后方穿針,有利于后踝2枚頂針的安裝固定;此外在不降低固定穩(wěn)定性的前提下,將原有踝關(guān)節(jié)上方Φ2.5mm貫穿斯氏針調(diào)整為一根Φ3mm脛骨半針,即可防止固定架旋轉(zhuǎn),增強外固定架的穩(wěn)定性,又減少不必要穿針對患者的影響;根據(jù)固定穩(wěn)定性可選用Φ2.5mm克氏針加強第一二跖骨頸穿針,進一步加強踝關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性,同時能使踝關(guān)節(jié)更充分背伸,有效防止愈合后足下垂、背伸功能差等不良后果發(fā)生,因此進一步提高了臨床療效。
5.4重視距骨及踝穴復(fù)位
踝穴完整性是踝關(guān)節(jié)功能正常的基礎(chǔ),而外踝構(gòu)成踝穴的外壁對其穩(wěn)定性影響巨大。Ramsey等[10]曾對距骨和脛骨的接觸面積進行實驗研究發(fā)現(xiàn):距骨每向外移位1mm,脛骨和距骨的接觸面積將減少42%;同樣有研究發(fā)現(xiàn)[11-12],外踝不僅構(gòu)成踝穴的外壁,而且還是一個負重結(jié)構(gòu),承擔(dān)了小腿1/6的重量,故對于三踝骨折的治療應(yīng)以恢復(fù)外踝解剖結(jié)構(gòu)為重心,重視距骨復(fù)位從而恢復(fù)踝穴結(jié)構(gòu)。對于后踝骨折,當(dāng)后踝骨折塊占到脛距下端關(guān)節(jié)面25%甚或更小時,如果復(fù)位不良都會增加距骨向后外半脫位及改變關(guān)節(jié)受力分布產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能[13-15]。采用手法復(fù)位結(jié)合頂針外固定背身中立位固定三踝骨折,可兼顧上述矛盾,在最大程度保護骨折局部軟組織保護的情況下,通過頂針復(fù)位固定,兼顧內(nèi)外后踝移位矛盾,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖和功能,取得三踝骨折滿意的臨床治療效果。因此正骨手法配合三維骨科牽引固定架對于三踝骨折的治療,是一項操作簡便、創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少且安全可靠的中西醫(yī)結(jié)合新方法。