骨科護(hù)理記錄語言知識(shí)庫(kù)的建立與應(yīng)用范文

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摘要：目的：觀察分析骨科護(hù)理記錄的現(xiàn)狀，并建立規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)，探討臨床運(yùn)用的效果。方法：抽取某院2014年6月～2015年6月的骨科住院病歷共400份為對(duì)照組，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病歷共400份為觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)書寫模式進(jìn)行護(hù)理記錄書寫，觀察組采用結(jié)構(gòu)化模塊方式，經(jīng)建立護(hù)理記錄規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)，規(guī)范護(hù)理書寫流程，采用統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比兩組護(hù)理記錄的分?jǐn)?shù)和質(zhì)量。結(jié)果：觀察組的護(hù)理記錄得分高于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組的護(hù)理記錄質(zhì)量高于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組護(hù)理記錄書寫問題發(fā)生率少于對(duì)照組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論：規(guī)范骨科護(hù)理記錄并建立規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)能有效地改善護(hù)理書寫質(zhì)量，臨床運(yùn)用的效果較佳，值得在臨床中推廣實(shí)施。

關(guān)鍵詞：骨科；護(hù)理記錄規(guī)范；知識(shí)庫(kù)

護(hù)理記錄為護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的真實(shí)記錄，規(guī)范的醫(yī)療文書能有效地反映護(hù)理過程的內(nèi)容，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)價(jià)值和內(nèi)涵，為醫(yī)療過程具有法律效應(yīng)的文件［1］。臨床中，通常采用護(hù)理文書小組及臨床護(hù)士為對(duì)象的2種方法進(jìn)行護(hù)理記錄的質(zhì)量控制，該種方法運(yùn)用較為簡(jiǎn)便，但易產(chǎn)生質(zhì)控漏洞，且針對(duì)專科護(hù)理記錄的規(guī)范及內(nèi)涵并未進(jìn)行臨床運(yùn)用效果分析。在本次研究中，通過分析我院骨科住院病歷的護(hù)理記錄現(xiàn)狀，并進(jìn)行骨科護(hù)理記錄規(guī)范知識(shí)庫(kù)的建立，觀察臨床應(yīng)用的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

抽取我院2014年6月～2015年6月的骨科住院病歷共400份為對(duì)照組，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病歷共400份為觀察組。對(duì)照組病歷中男249例，女151例；手術(shù)治療患者312例，非手術(shù)治療患者88例；創(chuàng)傷骨科病歷157例、關(guān)節(jié)科室病歷145例、脊柱外科病歷64例、兒童骨科病歷34例。觀察組病歷中男253例，女147例；手術(shù)治療患者302例，非手術(shù)治療患者98例；創(chuàng)傷骨科病歷164例、關(guān)節(jié)科室病歷140例、脊柱外科病歷60例、兒童骨科病歷36例。兩組病歷內(nèi)容的性別、治療方法及疾病分類對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

對(duì)照組依據(jù)傳統(tǒng)書寫模式進(jìn)行，即主要包括患者的基本情況，醫(yī)囑內(nèi)容，健康宣教內(nèi)容、護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施等，書寫時(shí)需按照客觀、真實(shí)、及時(shí)的原則進(jìn)行。觀察組采用結(jié)構(gòu)化模塊方式，包括：（1）規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)的建立：依據(jù)數(shù)據(jù)采集、錄入、形成初始的詞匯冊(cè)［2］，經(jīng)國(guó)際實(shí)踐分類系統(tǒng)（ICNP）的內(nèi)容進(jìn)行基本概念及護(hù)理記錄詞匯的匯總，整理相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容及詞匯，形成合格的詞匯，并整理為骨科住院護(hù)理記錄的初始詞匯冊(cè)。對(duì)初始詞匯冊(cè)進(jìn)行整理分析，并結(jié)合臨床實(shí)踐的內(nèi)容剛進(jìn)行詞匯及術(shù)語的改善；（2）培訓(xùn)骨科護(hù)理人員：查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理書寫流程的建立，并對(duì)骨科護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，詳細(xì)闡述護(hù)理書寫規(guī)范模式的內(nèi)容、方法等，在培訓(xùn)后進(jìn)行考核，務(wù)必做到護(hù)理人員詳細(xì)掌握骨科專科護(hù)理評(píng)估規(guī)范及規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)運(yùn)用；（3）質(zhì)量控制：全員參與護(hù)理記錄質(zhì)控，在臨床運(yùn)用中，結(jié)合患者病情及醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)量控制審核，對(duì)存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及反饋，及時(shí)改進(jìn)，并跟進(jìn)落實(shí)效果。

1．3評(píng)價(jià)方法

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》［3］、護(hù)理病歷書寫質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理記錄規(guī)范，結(jié)合骨科護(hù)理要點(diǎn)制定的《骨科專科護(hù)理評(píng)估及記錄規(guī)范》體系文件，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行評(píng)分，甲級(jí)總分≥95分，乙級(jí)總分90～94分，丙級(jí)總分＜90分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)整理。計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（％）］表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1護(hù)理記錄得分及質(zhì)量

觀察組的護(hù)理記錄得分高于對(duì)照組（P＜0．05），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的護(hù)理記錄質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0．05），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2．2書寫問題

觀察組護(hù)理記錄書寫問題發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0．05），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

ICNP為融合世界多地區(qū)護(hù)理術(shù)語的總集［4］，在臨床中的運(yùn)用較為廣泛。在中國(guó)護(hù)理記錄中，主要用于疾病的癥狀體征及治療的方法上，但目前我國(guó)的護(hù)理人員的維權(quán)意識(shí)不夠，對(duì)護(hù)理記錄的內(nèi)容不夠全面及規(guī)范［5］，從而導(dǎo)致在后期進(jìn)行護(hù)理記錄查詢及質(zhì)控時(shí)會(huì)出現(xiàn)較多的弊端。做好護(hù)理記錄規(guī)范的質(zhì)量控制，針對(duì)護(hù)理的專業(yè)知識(shí)及觀察的問題進(jìn)行分析及解決，以護(hù)理整體為中心進(jìn)行護(hù)理，是目前護(hù)理規(guī)范的重點(diǎn)。在臨床中影響護(hù)理記錄書寫的因素主要為：護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)、護(hù)理記錄書寫模板、護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控力度和醫(yī)護(hù)人員溝通等［6］。在本次研究中，通過基于ICNP建立規(guī)范語言集，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行骨科護(hù)理記錄規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)，并在臨床中進(jìn)行有效的運(yùn)用，觀察運(yùn)用效果，結(jié)果表明觀察組的護(hù)理記錄得分和護(hù)理記錄質(zhì)量高于對(duì)照組，護(hù)理記錄書寫問題發(fā)生率少于對(duì)照組，對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果表明了骨科護(hù)理記錄規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)的建立確定了護(hù)理規(guī)范書寫流程的規(guī)范化，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，且讓全員進(jìn)行質(zhì)量控制，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任感，落實(shí)到了每位護(hù)理人員，讓每一位護(hù)理人員都關(guān)心護(hù)理記錄規(guī)范的質(zhì)量。綜上所述，建立骨科護(hù)理記錄規(guī)范語言知識(shí)庫(kù)并運(yùn)用于臨床實(shí)踐，能有效地改善護(hù)理書寫錯(cuò)誤率，建立了規(guī)范的護(hù)理書寫流程，改善了護(hù)理書寫質(zhì)量，臨床運(yùn)用的價(jià)值較高，值得在臨床中推廣實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

1劉軍，謝陳漪．護(hù)理書寫質(zhì)量管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用．護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（11）：14～16．

2徐薇，吉莉，陸貝，等．國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類在骨科護(hù)理記錄結(jié)構(gòu)化分析中的應(yīng)用研究．中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2016，2（4）：157～159．

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6崔麗娟，王寶珠．過程管理方法在護(hù)理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用研究．護(hù)理研究，2009，23（10）：911～912．

作者：韋隆莉 孫其鳳 邱岸梅 單位：香港大學(xué)深圳醫(yī)院骨科