骨科創面醫療臨床探究范文

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隨著社會的發展，高能量損傷不斷增多。這類患者常伴有嚴重軟組織缺損、壞死，創面常伴大塊的骨、肌腱組織外露。此外，由于傷口處理不當，造成慢性骨髓炎，關節膿腫，關節置換術后的感染等的特殊創面均不少見。傳統治療方法需反復多次清創換藥后再行二期閉合創面。但愈合慢，病程長，換藥時患者痛苦大，創面易感染。2010年至今，作者應用負壓引流技術（vacuumscalingdrainage，VSD）治療這類骨科特殊創面33例，獲得良好的臨床療效，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組33例創面，男18例，女15例，年齡5~86歲，平均年齡47歲。創面情況：急診新鮮創面17例，創傷后1周~2個月創面感染8例，慢性骨髓炎2例，內固定術后感染4例，骶尾部褥瘡1例，糖尿病足1例。創面面積5cm×4cm~20cm×15cm不等，平均10.5cm×6cm。

1.2手術方法

材料：①VSD材料：醫用負壓引流海棉（武漢維斯第醫用有限公司提供）內插入多側孔硬質硅塑引流管，有大、中、小三種規格，而且使用時可根據創面大小修剪。②粘貼薄膜為英國S＆N公司生產的施樂輝半透膜及山東圣納醫用制品有限公司生產的手術薄膜。③負壓封閉引流裝置采用充電式負壓引流機，維持-20~~-60kPa的負壓。

方法：①徹底清創:麻醉成功后對創面徹底清創，盡可能的去除感染和壞死的皮膚、肌肉、筋膜等軟組織。骨折經復位后用鋼板或外固定支架固定，有骨外露的，以骨刀剔除薄層骨皮質，如已形成骨髓炎的，給予開窗減壓。病灶刮除后，以3%雙氧水、生理鹽水、0.3%碘伏鹽水反復沖洗創面。②置入VSD材料：將VSD材料修剪成略大于創面形狀，敷貼于創面后間斷縫合固定，有空腔者將VSD剪成條索狀，置于空腔后縫合固定，將泡沫材料上的硅膠管從遠離創面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出；如材料不適合放創口內，則稀疏縫合傷口后將VSD材料放置于傷口皮膚表面。③封閉創面：擦干凈創面周圍皮膚，用粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創面。半透膜的覆蓋范圍應包括創周健康皮膚至少3cm以上的范圍。④連接負壓：將VSD材料附帶的引流管連接負壓引流瓶，后接到電動負壓吸引裝置，調整負壓至-20~~-60KPa。外觀見醫用VSD敷料明顯癟陷，手觸摸變硬并有液體引出為度。⑤負壓引流時間：持續負壓引流3~10d，觀察引流液的量，如果引流液不超過20mL/d，可取出敷料，如肉芽生長飽滿，鮮紅嫩活，可行自體皮片移植或直接縫合創口；少數創面分泌物多而填塞或創面大者，應重新更換VSD材料，繼續負壓引流，待肉芽生長良好后二期手術修復創面。

2結果

33例患者持續負壓吸引3~10d，引流量少后去除VSD材料，創面肉芽新鮮，其中直接拉攏縫合（包括急診手術時已經縫合）19例；中厚皮片植皮5例；郵票植皮6例；旋轉皮瓣1例；創面良好，但患者拒絕植皮1例；創面良好，但因老年患者心力衰竭而無法植皮1例；其中有2例因創面較大，7~10d后更換1次，最終創面肉芽新鮮后植皮愈合良好。總有效率100%。所有患者的不同復雜創面均達到治愈。治療時間最短者14d，最長者42d，平均治愈時間23d。

3典型病例

患者男性，50歲，住院號：250477，因車禍傷致右大腿疼痛流血3h入院。入院后即予以送手術室硬外麻醉下行傷口清創負壓封閉引流技術治療。術后10d拆除VSD材料并植皮術，4周后見傷口皮膚100%成活。見圖1和圖2。

4討論

負壓封閉引流技術（vacuumscalingdrainage，VSD）是外科引流技術的革新，1992年由德國Fleischmann等首創于治療四肢軟組織缺損，1994年裘華德率先引進國內，率先在佛山市中醫院進行使用，后推廣至全國使用。在汶川大地震中，VSD得到廣泛使用，并取得良好效果。

VSD的應用范圍非常廣泛，據原創作者及裘華德等[1]的研究認為其主要適應證有：開放性骨折合并軟組織缺損肌腱骨外露；骨筋膜室綜合征；大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷；急、慢性骨髓炎需手術引流者；關節感染需切開引流者；術后切口感染；體表化膿性感染、潰瘍、褥瘡；大的陳舊性血腫或積液；植皮術后的植皮區等。

負壓封閉引流技術的優點[2]：①治療時間明顯縮短，無需換藥，患者免除頻繁換藥之苦，醫務人員免除頻繁換藥之勞。②護理方便，透明的透性粘貼薄膜極有利于對傷口或創面的觀察。③封閉后創面處于與外界相對隔絕狀態，防止創面污染。④有效地減輕感染，負壓作用能使創面內的膿液、滲液及部分壞死組織及時、較徹底的被引出體外，創面能夠很快地獲得清潔的環境，因而加快了感染創面的愈合。⑤負壓同時有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織快速和良好生長，創面可以使用簡單的植皮手術治療，取代了復雜的皮瓣移植或轉位手術。⑥大幅度地減少了抗生素的應用，有效地防止院內交叉感染的發生。⑦這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學治療可能引致的副作用，住院時間縮短，也使醫療費用得以降低。⑧操作簡便易行，必要時床旁即可施術，經處理的創面肉芽生長旺盛，使二期手術簡單化。

個人體會：①手術要充分清創，否則會影響治療效果。②創面必須徹底止血。如果遇到止血不良，必須及時拆開止血。③創面一定要密封好，特別是引流管處，特別容易引起漏氣。④判斷漏氣是在創面還是在接頭或者在吸引管與負壓吸收機的連接處，可以使用分別夾住每部分的引流管，觀察負壓吸引機吸力的變化。⑤每天觀察吸引管有無堵塞，有無漏氣，引流量的情況。如堵塞應及時處理如經管注射生理鹽水沖管、更新管道或重新封閉。還要注意觀察患者在無貧血，水電解質紊亂。⑥手指、足趾須密封的情況下，須將修剪后多余的醫用負壓引流海綿逐個隔開指（趾），以免引起指（趾）間的潰爛。⑦對于骨外露者，可行外露骨鉆孔處理后肉芽組織生長迅速，創面縮小。最后行小皮瓣加游離植皮方法閉合創面。⑧對于大面積皮膚撕裂者，可將撕爛皮瓣修剪成中厚皮片原位回植姚元章等[3]用常規換藥和VSD技術進行對比研究，結果VSD組二期處理的時間、總住院日明顯縮短，換藥次數及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低，病程可縮短1/3~1/2，患者住院的總體費用得到降低。

作者認為負壓封閉引流技術手術操作簡單，其適應證廣，絕大多數的骨科特殊創面都可應用，其療效確切，患者住院時間短、痛苦小，患者易于接受，適合基層醫院推廣應用。