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兒童腎動脈異常并腦病病案報告范文

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兒童腎動脈異常并腦病病案報告

1臨床資料

患兒,女,3歲9個月。因嘔吐伴間斷神志不清1d于外院就診,無發熱,無抽搐,伴有左側肢體乏力。發病前1周有上呼吸道感染癥狀,診斷“病毒性腦炎”,予抗感染、補液及脫水降顱壓等治療2d。治療后患兒嘔吐緩解,神志好轉,但左側肢體肌力仍低,收住我院神經內科。既往史:患兒無其他疾病史,否認頭部外傷、食物藥物中毒病史。家族史:無遺傳性家族性疾病史。入院體檢:體質量15kg,體溫37℃,心率96次/min,呼吸22次/min,血壓240/156mmHg。反復多次測量血壓,曾一度測不出,四肢血壓為:右上肢190/118mmHg,右下肢220/165mmHg,左上肢200/148mmHg,左下肢216/150mmHg。神志尚清,呼之能應,精神萎靡,呼吸平穩。雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,頸稍抗,心前區可聞及2/6級收縮期雜音。四肢肌張力稍減弱,左上肢肌力Ⅲ級,下肢肌力Ⅲ、Ⅳ級;右上肢肌力Ⅳ、Ⅴ級,下肢肌力Ⅳ級。雙側巴氏征陰性。

實驗室檢查:血白細胞計數8.02×109/L,中性粒細胞0.51,血紅蛋白123g/L,血小板262×109/L,急性反應蛋白C(CRP)<8mg/L;肝腎功能、電解質正常;紅細胞沉降率、體液免疫、細胞免疫、自身抗體全套等指標均正常;PPD試驗陰性;尿香草扁桃酸(VMA)35.2μmol/24h(正常值24.98~70.2μmol/24h);血腎素活性13.29ng/(ml•h)[正常值0.05~0.79ng/(ml•h)],血管緊張素Ⅰ2.19ng/ml,血管緊張素Ⅱ130.79pg/ml(正常值85.3pg/ml)。腦脊液常規、生化、細胞形態學未見異常。腦電圖未見異常。心電圖:左心房負荷重,左心室高電壓,廣泛性ST-T、ST、T波改變,右心房肥大可疑。心臟B超:室間隔及左室壁增厚。泌尿系B超:左腎體積46mm×25mm,右腎體積68mm×30mm,左腎體積小伴左側輸尿管輕度擴張,雙腎盂輕度分離。腎上腺B超未見異常。心臟大血管及腎動脈螺旋CT血管成像(CTA)示:雙側腎動脈顯影較纖細,以左側著,左腎體積明顯縮小,室間隔及左心室肥厚。血管造影(DSA)示:升主動脈、主動脈弓、降主動脈(胸腹部)無狹窄,主動脈弓分支血管正常;冠狀動脈位置、起源正常;雙側均未見明顯腎動脈,右側由腹主動脈發出多個細小分支進入右腎上中下極,右腎發育正常,左側由腹主動脈發出分支更加細小,且左腎顯影不佳,大小約為右側體積1/3(圖1)。臨床診斷:高血壓;高血壓腦病;雙側腎動脈發育異常;左腎發育異常;繼發性肥厚型心肌病。入院后給予甘露醇脫水降顱壓,含服心痛定,烏拉地爾2~5μg/(kg•min)微泵維持降壓;血壓波動于160~180/100~130mmHg之間,患兒神志、精神明顯好轉,左側肢體肌力逐漸恢復。

2討論

兒童高血壓往往不能及時發現,臨床癥狀不典型,很容易造成誤診漏診。又由于兒童檢查的不配合,往往會忽視血壓。本例患兒以中樞神經系統為首發癥狀,以至有些臨床醫師診斷思路局限在神經系統,且對兒童高血壓認識不足、警惕性不高,這是此次誤診的主要原因。

繼發性高血壓是嬰兒和兒童最常見的高血壓。兒童繼發性高血壓與腎臟疾病、主動脈縮窄、內分泌疾病或藥物等有關,其中以腎臟疾病最常見,如腎實質性病變、先天性腎疾病、腎腫瘤、繼發性腎臟病變、腎血管病、腎周圍病變等。腎血管病作為腎性高血壓的一種,發病率并不高,在兒科較少見,其主要病變有腎動脈肌纖維性發育不良、多發性大動脈炎等。血管造影是確診腎動脈狹窄的金標準。本例患兒PPD陰性,自身抗體、紅細胞沉降率、CRP均正常,同時根據造影結果可排除多發性大動脈炎。其腎動脈全段纖細并伴有腎發育不良,考慮腎動脈先天發育異常,引起高血壓并導致繼發性肥厚型心肌病,出現高血壓腦病。經予積極降血壓及對癥處理,癥狀有所好轉,但血壓控制不理想。最后家長放棄手術治療。總結該患兒誤診原因有以下兩點體會:①需重視嬰幼兒的血壓測量;②臨床醫師在遇到兒童不明原因嘔吐、抽搐、昏迷以及心衰時,應拓寬思路,警惕高血壓的繼發損害。

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