兒童MCTD病例臨床分析范文

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混合性結(jié)締組織病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）是一種血清中有極高滴度的斑點(diǎn)型抗核抗體（ANA）和抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗體，臨床上有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、多發(fā)性肌炎／皮肌炎（PM／DM）及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等疾病特征的綜合征，腎臟受累輕。1972年Sharp首先提出并認(rèn)為是一種獨(dú)立的結(jié)締組織病，相對(duì)少見(jiàn)，占兒童風(fēng)濕性疾病的0．3％～0．6％[1]。現(xiàn)回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院診斷的9例mctd患兒的臨床特點(diǎn)。

1對(duì)象和方法

1．1對(duì)象

研究對(duì)象為2001年至2009年于北京協(xié)和醫(yī)院住院治療、確診為MCTD、年齡＜18歲患兒，共9例，均為女性。有隨訪資料者7例。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《混合性結(jié)締組織病診治指南》，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肌炎；②肺部受累，一氧化碳（CO）彌散功能＜70％，肺動(dòng)脈高壓，肺活檢顯示增殖性血管病變；③雷諾現(xiàn)象或食管蠕動(dòng)功能減低；④手腫脹或手指硬化；⑤抗可提取性核抗原（ENA）抗體滴度在1∶10000或以上（血凝法）和抗核糖核蛋白（RNP）抗體陽(yáng)性及抗Sm抗體陰性。次要標(biāo)準(zhǔn)：①脫發(fā)；②白細(xì)胞減少（＜4×109／L）；③貧血（血紅蛋白＜100g／L）；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥關(guān)節(jié)炎；⑦三叉神經(jīng)病；⑧頰部紅斑；⑨血小板減少（＜100×109／L）；⑩輕度肌炎；輥輯訛手腫脹病史。符合4項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括第⑤條主要標(biāo)準(zhǔn)即可確診。符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或前3條中任2條伴抗U1RNP抗體陽(yáng)性，即為可能診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1．3方法

回顧性分析9例MCTD患兒的臨床資料，包括：①臨床表現(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)室檢查，起病時(shí)的白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Smith抗體、抗Scl-70抗體及抗RNP抗體；③肺功能、食管造影、超聲心動(dòng)圖、雙手X線正位片；④治療情況，激素及免疫抑制劑治療；⑤預(yù)后，了解其復(fù)發(fā)及生存情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16．0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。主要臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以頻數(shù)及所占比例表示。

2結(jié)果

2．1一般資料

本組9例均為女性，平均起病年齡（13．7±1．9）歲（10～18歲），平均確診年齡（15．0±1．8）歲。多數(shù)曾于外院就診，分別診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、結(jié)締組織病、發(fā)熱原因待查等。入我院前已不規(guī)律接受激素或免疫抑制劑治療者4例，效果欠佳。

2．2臨床表現(xiàn)

患兒起病時(shí)的臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，所有病例均有雷諾現(xiàn)象，其次常見(jiàn)的癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹／關(guān)節(jié)痛7例、手指腫脹／硬指4例、發(fā)熱4例、乏力／肌肉疼痛4例、活動(dòng)后氣短3例、皮疹1例。其中8例以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀。7例伴有關(guān)節(jié)腫痛，累及頸、膝、踝、肘、腕及四肢小關(guān)節(jié)，其中6例為四肢小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不伴肌痛。6例行X線雙手正位片，多表現(xiàn)為雙手骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹。3例以活動(dòng)后氣短為主要臨床表現(xiàn)的患兒中2例經(jīng)心臟彩超或心臟導(dǎo)管介入檢查證實(shí)存在肺動(dòng)脈高壓。血液系統(tǒng)受累4例，其中起病時(shí)伴有貧血1例，病程發(fā)展中出現(xiàn)貧血2例，均為輕度貧血，血小板減少1例，無(wú)明顯白細(xì)胞減少者。肝脾腫大、腎臟受累少見(jiàn)，9例患兒中僅1例伴有輕度脾腫大，1例行腎活檢提示符合狼瘡腎炎IIA型，無(wú)明顯腎功能改變及血尿、蛋白尿。僅1例伴有皮膚損害，表現(xiàn)為皮膚增厚、粗糙及皮疹。

2．3實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中無(wú)明顯白細(xì)胞減低，僅3例病程中出現(xiàn)輕度貧血，1例表現(xiàn)血小板降低。ESR增快8例；IgG增高7例；補(bǔ)體C3均無(wú)明顯降低；7例檢測(cè)C4，3例降低；CH50升高5例。6例檢測(cè)CK，4例升高，該4例患兒均行肌電圖檢查，3例未見(jiàn)明顯肌源性損害，1例為可疑肌源性損害。自身抗體ANA陽(yáng)性9例，均為斑點(diǎn)型，滴度1∶640～1∶1280；抗U1-RNP抗體陽(yáng)性9例，滴度1∶64；無(wú)1例出現(xiàn)抗Sm抗體陽(yáng)性；抗SSA抗體低滴度陽(yáng)性3例；無(wú)抗SSB抗體陽(yáng)性。6例進(jìn)行肺功能檢查，4例存在彌散功能障礙，CO彌散功能54．2％～71％；6例行肺部高分辨CT檢查者中，2例存在肺間質(zhì)病變。9例患兒均行超聲心動(dòng)圖檢查，提示肺動(dòng)脈高壓3例，輕、中、重度各1例，估測(cè)肺動(dòng)脈壓47～90mmHg之間；2例合并右心增大、主動(dòng)脈增寬，其中1例超聲心動(dòng)圖檢查估測(cè)肺動(dòng)脈壓力47mmHg，提示輕度肺動(dòng)脈高壓患兒，右心漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓力正常。僅1例合并少量心包積液。3例行食管造影檢查，未見(jiàn)明顯食管蠕動(dòng)障礙。1例有吞咽困難、反酸癥狀患兒行胃電圖、食管測(cè)壓及食管24hpH檢測(cè)提示胃動(dòng)過(guò)緩，符合MCTD改變。

2．4治療及隨訪

多數(shù)患兒于入我院前已經(jīng)過(guò)激素治療，其中不規(guī)律接受激素或免疫抑制劑治療4例，經(jīng)確診后予激素和（或）免疫抑制劑規(guī)范治療，包括單獨(dú)應(yīng)用潑尼松治療3例，潑尼松聯(lián)合羥氯喹治療2例，潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）治療1例，潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療2例，潑尼松聯(lián)合來(lái)氟米特治療1例。病情好轉(zhuǎn)8例，病情控制無(wú)明顯進(jìn)展1例。9例患兒隨訪至今，無(wú)死亡病例。

3討論

國(guó)外的回顧性分析顯示，兒童MTCD的平均起病年齡為9．5～12歲，有報(bào)道最早起病年齡為2～5．2歲；女性與男性比例約為4∶1[3]。本組資料中患兒平均起病年齡13．7歲，最小10歲，年齡稍大于既往同類研究的報(bào)道，且均為女性，而確診的平均年齡為15歲，其前多誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、結(jié)締組織病、發(fā)熱原因待查而延誤診治。兒童MCTD病理基礎(chǔ)為廣泛的血管內(nèi)膜和中等血管內(nèi)膜的增殖性損害。臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，多以雷諾現(xiàn)象起病，雷諾現(xiàn)象可早于發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、肌炎、進(jìn)展性硬皮病樣癥狀數(shù)月甚至數(shù)年[4]。本組資料中患兒均合并雷諾現(xiàn)象，而以其起病者又占絕大多數(shù)，提示對(duì)于雷諾現(xiàn)象的鑒別診斷應(yīng)放寬思路，于疾病早期完善MCTD相關(guān)實(shí)驗(yàn)室免疫指標(biāo)檢查，可提高早期診斷率。關(guān)節(jié)炎也是較常見(jiàn)癥狀，并不嚴(yán)重，一般不會(huì)表現(xiàn)為活動(dòng)受限或遺留關(guān)節(jié)畸形。患兒的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)為多發(fā)性，且多為四肢小關(guān)節(jié)受累。有研究提示兒童MCTD者肺部受累較常見(jiàn)，表現(xiàn)為氣短、胸痛、咳嗽。挪威的一項(xiàng)研究顯示，MCTD患兒的肺間質(zhì)改變較輕，多無(wú)臨床表現(xiàn)，肺功能檢查可提示早期肺功能改變[5]。本組患兒肺部表現(xiàn)并不突出，僅1／3患兒有活動(dòng)后氣短，無(wú)胸痛、咳嗽等癥狀。但6例患兒的肺部檢查中，有4例發(fā)現(xiàn)一氧化碳彌散功能障礙，2例存在肺間質(zhì)改變；9例患兒中3例存在肺動(dòng)脈高壓。即MCTD患兒在臨床癥狀尚不明顯時(shí)已存在心、肺功能改變。兒童MCTD的硬皮病樣胃腸道癥狀包括食管蠕動(dòng)障礙、硬皮病樣腸病、肝血管病變及纖維化，前者較常見(jiàn)，30％～40％的MCTD患者可發(fā)生[6]。而本組中僅1例存在胃食管反流及胃動(dòng)過(guò)緩，無(wú)明顯硬皮病樣內(nèi)臟受累表現(xiàn)。而9例患兒中有硬指、指端硬化表現(xiàn)者4例，中國(guó)臺(tái)灣也有類似報(bào)道，有待于隨診中進(jìn)一步觀察[7]。

兒童MCTD患者腎臟受累率遠(yuǎn)高于成人患者，免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎是MCTD的主要并發(fā)癥之一。在日本一項(xiàng)11例MCTD患兒腎活檢的研究中，6例病理提示腎小球腎炎、膜性腎病及系膜增生性腎小球腎炎較常見(jiàn)，其中4例在活檢時(shí)并無(wú)尿常規(guī)及腎功能異常改變[6]。本組患兒均無(wú)明顯血尿、蛋白尿或腎功能損害等腎臟受累的臨床表現(xiàn)，但1例行腎活檢的患兒病理結(jié)果為狼瘡性腎炎。提示具有低補(bǔ)體血癥的兒童MCTD患者可考慮早期行腎活檢以發(fā)現(xiàn)亞臨床型腎病改變。兒童MCTD患者與成人患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后方面存在差別。只有小部分患兒可維持長(zhǎng)期緩解，大部分仍有輕度的疾病活動(dòng)[7]。本組9例患兒經(jīng)激素和（或）免疫抑制劑治療后8例病情得到緩解，隨訪發(fā)現(xiàn)其中炎癥性癥狀及SLE樣癥狀緩解明顯，隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，抗RNP抗體也相應(yīng)的顯著降低，而硬皮病樣癥狀多持續(xù)存在。對(duì)內(nèi)臟受累情況需要長(zhǎng)期觀察，硬皮病樣改變可以在發(fā)病10年后才出現(xiàn)[8]。本組患兒經(jīng)規(guī)律的激素和（或）免疫抑制劑治療，尚無(wú)死亡病例。長(zhǎng)期、規(guī)范的激素及免疫抑制劑治療對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后極為重要。目前有小樣本研究顯示，采用小劑量激素聯(lián)合蛋白A免疫吸附法救治重癥MCTD患兒取得較好的效果，隨訪5年已停用激素及免疫抑制治療，無(wú)明顯臨床不適癥狀[9]。本文屬回顧性研究，樣本量偏少，隨訪時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察及總結(jié)。

綜上所述，臨床有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、肌炎／皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀，不能確診以上任一種結(jié)締組織病（CTD）時(shí)，早期完善抗RNP抗體等免疫指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖、肺功能、肺部高分辨CT、食管造影等，可幫助診斷；早期治療對(duì)MCTD患兒預(yù)后起決定作用，同時(shí)因其有向系統(tǒng)性紅斑狼瘡及硬皮病轉(zhuǎn)變的傾向，長(zhǎng)期隨訪至關(guān)重要。