兒童心內膜炎臨床表現范文

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《臨床兒科雜志》2015年第六期

83例中血培養陽性56例(67.5%)，其中革蘭陽性菌51例，分別為鏈球菌屬26例、葡萄球菌屬24例、溶血孿生球菌1例；革蘭陰性菌4例；真菌1例。其中居前4位的分別為：緩癥鏈球菌10例、金黃色葡萄球菌9例、草綠色鏈球菌5例、表皮葡萄球菌5例。43例血培養陽性病例進行藥物敏感性試驗，對其中40例G+球菌藥敏結果進行總結顯示，G+菌對萬古霉素及利奈唑胺全部敏感，對利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、苯唑青霉素、頭孢曲松等也有較好的敏感性。鏈球菌屬對青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星有較好敏感性，但是居首位的緩癥鏈球菌僅對萬古霉素及利奈唑胺敏感性好；葡萄球菌屬對利福平、左氧氟沙星、慶大霉素、替考拉寧、苯唑西林、氨芐西林舒巴坦等有較好的敏感性。

83例患兒均行經胸心臟彩色多普勒超聲檢查，68例(81.9%)檢出贅生物。其中右心系統贅生物52例，包括肺動脈瓣10例、肺動脈及右室流出道內20例、三尖瓣20例、右心室腔內2例；左心系統贅生物32例，包括二尖瓣14例、主動脈瓣12例、左室流出道及主動脈內4例、左心房內2例；室間隔邊緣或補片上贅生物4例；人工管道內贅生物2例。5例(6.0%)患兒在常規經胸心臟超聲檢查中未檢測到贅生物，在手術糾治基礎心臟病時探查發現贅生物。患兒均選用2種或以上廣譜抗生素治療，并根據血培養結果及時調整抗生素，其中38例應用萬古霉素治療。66例(79.5%)經內科抗生素及對癥處理后病情得到控制，應用有效抗生素后體溫于1~16d內降至正常。6例(6/83)雖經反復調整抗生素病情仍未得到良好控制，后急診手術治療，術后繼續抗生素治療，術后1~18d體溫恢復正常，均治愈。83例患兒中，49例(59.0%)經內科治療病情得到控制后行外科手術治療，包括原有心臟結構畸形糾治術、瓣膜修補或置換術、原補片或管道置換術及贅生物清除術。7例患兒死亡，病死率8.4%。5例死于心力衰竭，1例死于肺栓塞，1例為再生障礙性貧血患兒。

隨著心臟內外科的發展，各類手術項目開展、人工瓣膜應用及心腔內操作的增多，先天性心臟病存活率的逐漸提高，以及抗生素的廣泛應用，目前先天性心臟病已替代了感染性疾病及風濕性心臟病成為IE的首要病因。發熱、栓塞事件、乏力、面色蒼白、CRP及ESR升高、白細胞升高等是感染性心內膜炎常見的臨床特征。本組IE患兒也符合以上臨床特征。IE最常見的并發癥為栓塞，本組患兒中24.1%發生栓塞事件，其中左側栓塞多于右側，腦栓塞是左側心內膜炎中比例最高、最嚴重的并發癥。與栓塞有關的因素包括贅生物大小與活動性、二尖瓣贅生物、抗生素治療后贅生物的大小變化、金黃色葡萄球菌感染、曾有栓塞事件、多瓣膜IE等。其中贅生物的大小和活動性是新發栓塞事件最重要的獨立預測因素，贅生物長度>10mm栓塞風險明顯增高。及早選用適當抗生素是預防栓塞事件的最佳方法，贅生物>10mm并伴有1種以上的危險因素時，應及早手術。

超聲心動圖是IE最重要的檢查方法。本組患兒經胸超聲檢測贅生物陽性率為81.9%，與文獻報道相符。超聲診斷的敏感性與患者透聲情況、贅生物大小、原有的心臟疾病、檢查者的經驗等均有一定關系，通常贅生物直徑<2mm、存在嚴重瓣膜鈣化或已有瓣膜病變的情況會影響到超聲診斷的敏感性。文獻報道，經食管超聲有更高的敏感性及特異性，因此有指南建議經食管超聲應用于臨床高度懷疑IE但經胸超聲檢查為陰性者、經胸超聲透聲差者、有人工瓣膜或心腔內設備者甚至經胸超聲檢查陽性者，因其能更好地評估贅生物的性質等。病原菌識別也一直是IE診治中非常重要的一方面，血培養是最常見的檢查方法。既往報道血培養陽性率69.0%~97.5%。本研究中患兒血培養陽性率為67.5%。陽性率偏低的可能原因是部分患兒在入院前已使用抗生素治療，另外也可能系真菌感染、胞內菌感染，或需要特殊培養液的細菌感染。除血培養外還有其他一些病原微生物的檢測方法，如血液或術中摘取贅生物的病原菌DNA檢測以提高病原菌檢測的陽性率。IE病原菌近年來發生了明顯變化，金黃色葡萄球菌比例逐漸升高成為首要病原菌，而草綠色鏈球菌比例逐漸下降。本研究中，緩癥鏈球菌及金黃色葡萄球菌居感染病原菌的首位及第二位，而草綠色鏈球菌退居第三位，表皮葡萄球菌有增加趨勢，處于第四位。從藥敏結果看，革蘭陽性菌對萬古霉素及利奈唑胺全部敏感，而對利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、青霉素、頭孢曲松等也保持著一定的敏感性。鏈球菌屬與葡萄球菌屬分別有各自的藥敏特點。

IE病原菌的變遷及藥敏特點提示需調整治療策略。2009年歐洲心臟病學會的關于感染性心內膜炎預防、診斷及治療指南中對病原菌確定之前或無法確定病原菌患者的經驗性抗生素治療的推薦方案包括兩套分別針對自體瓣膜IE和晚期人工瓣膜IE、早期人工瓣膜IE，前者抗生素推薦覆蓋葡萄球菌、鏈球菌及HACEK菌[嗜血桿菌屬(H)、放線桿菌屬(A)、人心桿菌屬(C)、艾肯菌屬(E)、金氏桿菌屬(K)]、巴爾通體屬，方案為氨芐西林舒巴坦鈉或阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素或者萬古霉素+慶大霉素+環丙沙星；后者推薦抗生素覆蓋抗藥性葡萄球菌及HACEK組菌，方案為萬古霉素+慶大霉素+利福平，若無臨床反應時考慮擴展抗菌譜至革蘭陰性病原菌。本研究中細菌培養及藥敏特點也進一步印證了指南中推薦的經驗性用藥的原則。無論是從藥敏特點及指南推薦還是臨床實際中萬古霉素的應用越來越廣泛。本研究部分患兒應用萬古霉素治療，取得較好效果。但鑒于萬古霉素的腎毒性及療效與濃度的相關性，有必要監測其血藥濃度。萬古霉素劑量與其血藥濃度的線性關系已明確，多項研究表明，在兒童應用40mg/kg萬古霉素多達不到推薦藥物濃度，而60mg/kg則相對較好，且并不增加腎毒性。萬古霉素實際應用中的個體差異較大，因此在臨床應用中應監測血藥濃度，使其血清谷濃度達到15~20mg/L，以達抗菌效果并減少耐藥發生。本組患兒除全部接受抗感染治療外，尚有66.2%接受了心臟手術治療。曾有報道約有40%~60%患者于急性期行心臟瓣膜手術。2009年歐洲指南推薦以下3種情況建議手術治療：心力衰竭或者有潛在心力衰竭的風險；感染難以控制；有栓塞的風險。目前主張早期手術預防瓣膜毀損，減輕反流，防止贅生物脫落栓塞和保護心臟功能及降低手術死亡率。根據臨床特點、各類相關檢查對患者做出IE的早期診斷，選擇敏感抗生素，合理應用藥物，結合早期外科手術可以取得良好的治療效果。

作者：羅麗娟 曹清 周云芳 潘淑華 王希華 單位：貴州省德江縣人民醫院兒科