兒童創傷生命支持培訓課程實踐范文

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《臨床兒科雜志》2015年第六期

1對象與方法

1.1方法

1.1.1培訓的師資由本院ITLS分部的導師開展PTLS的培訓。每位導師具有高年資主治醫師以上職稱，有多年兒童創傷急救的臨床經驗，均接受過系統的兒童創傷急救培訓，獲得ITLS認證的導師證書，具有豐富的臨床教學經驗。

1.1.2培訓時間及課程PTLS培訓班包含兒童基礎和高級創傷生命支持培訓的8h課程，包括病情評估和穩定、氣道管理和胸腔減壓術、液體復蘇、頸部制動保護以及與家屬之間的交流等。理論與現場操作時間比為1∶2。課程內容包括理論知識、技能培訓及仿真案例培訓和考核三方面，授課方法包括理論講座教學、教學視頻播放、技能操練和仿真案例教學。

1.1.3理論課內容根據2009版本PTLS官方教材[6]：①場景評估、與患兒和患兒父母親屬的交流；②氣道管理和心肺復蘇；③胸部外傷；④休克和液體復蘇；⑤頭頸部損傷及脊柱損傷；⑥腹部損傷；⑦脊柱保護固定和解脫技術；⑧四肢損傷；⑨燒傷和溺水。

1.1.4技能培訓①技能A，即轉運固定技能。在轉運前的環境評估，準備物品，患兒評估，和患兒父母親屬的交流，轉運決策，如何去除頭盔，對懷疑脊柱損傷患者使用頸托和保護脊柱的搬運手法等技術，對懷疑骨折部位的固定技術等。②技能B，即初級、高級氣道管理。發現和取出氣道異物，雙鼻道吸氧，面罩吸氧，氣管插管合并機械通氣或球囊通氣，張力性氣胸的判斷及緊急處理技術。③技能C，即休克類型判斷和處理。包括開通補液技術、患者體位、休克患者靜脈補液方案、骨髓穿刺補液術。

1.1.5仿真案例培訓包括十余個典型場景。行人車外傷，車內的兒童傷害，摩托車等機動車導致的兒童傷害，重物撞擊傷，兒童虐待，高空墜落傷等。學員以3~5人的小組為單位，每位學員輪流擔任指揮者(leader)和隊員(responder)，組內各位組員在各種仿真模擬環境下，對各種事故現場作出現場評估、體檢和傷情判斷、相應的處理決策、詢問病史、快速轉運和醫院聯系及交班。

1.1.6培訓教具包括全自動電腦心肺復蘇模擬人、氣管插管箱、脊柱固定板、頸托、頭盔、擔架、固定肢具、止血帶及補液設備等。

1.1.7考核方法學員分別在培訓前進行理論摸底考試，培訓后進行理論、技能和仿真案例考核。理論考核選用PTLS的課前及培訓后試卷，全部由單項和多項客觀題組成，滿分100分，>74分為合格，>86分為優秀。操作考核包括技能考核以及仿真案例考核，技能考核和仿真案例考核結果為4個等級：不合格、合格、良好、優秀。根據PTLS的規定，學員培訓后理論成績>86分，且仿真案例考核判定為優秀者，獲得優秀學員榮譽，可參加ITLS導師培訓。考核結束后，對培訓學員進行課程評價的問卷調查。

1.2統計學方法采用SPSS18.0進行數據分析。計量變量以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1培訓學員一般情況共61名培訓學員，其中院前組35名(57.38%)、院內組26名(42.62%)；兩組學員間年齡、性別、已參加培訓比例以及職稱的差異均無統計學意義(P>0.05)，院內組本科以上學歷的比例高于院前組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2院前組和院內組培訓前后測試成績比較院前組培訓前理論測試成績為54.27±6.30，培訓后提高至83.70±6.07，差異有統計學意義(t=19.90，P=0.000)；院內組培訓前理論測試成績為62.34±8.84，培訓后提高至92.30±4.89，差異也有統計學意義(t=15.13，P=0.000)。院前組培訓前理論測試合格率和優秀率均為0%，培訓后合格率提高至100%，優秀率提高至37.14%，差異均有統計學意義(χ2=70.00、15.96，P均=0.000)；院內組培訓前理論測試合格率和優秀率分別為11.54%和0%，培訓后合格率提高至100%，優秀率提高至88.46%，差異均有統計學意義(χ2=41.24、41.24，P均=0.000)。見表1。培訓后，兩組學員的技能考核和仿真模擬考核均達到合格；其中優秀率依次為，轉運固定技能(技能A)42.62%(26/61)，初級、高級氣道管理(技能B)81.97%(50/61)，休克判斷和處理(技能A)70.49%(43/61)，仿真模擬考核72.13%(44/61)。

2.3院前組和院內組培訓成績比較。培訓前，院內組的理論測試成績高于院前組，培訓后院內組的理論測試成績仍高于院前組，差異均有統計學意義(P<0.01)。培訓后，院內組理論測試優秀率高于院前組，而院前組技能A優秀率高于院內組，差異均有統計學意義(P<0.01)；而兩組理論測試合格率的差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4學員對課程評價的問卷調查共發放調查問卷61份，回收合格問卷52份(合格率85.25%)；其中認為該培訓課程效果良好的46份(88.46%)，認為課程中仿真案例的急救流程培訓效果很好者51份(98.1%)，認為課程設置較簡單的12份(23.08%)，認為教科書是英文，課前自行閱讀障礙而影響教學效果的40份(76.92%)。

3討論

兒童意外傷害死亡是我國0~14歲兒童死亡的首要原因。近年來，交通事故、墜落傷、自殺／他殺均明顯增加。良好的創傷急救技能和兒童轉運系統對挽救生命、降低病死率及傷殘程度起著重要的作用，因而，需要不斷提高醫務人員的創傷急救業務水平。近十年來，我國兒科急重癥生命支持培訓領域有了較大發展，但目前仍長期滯后于國外一般水平，迫切需要引進和實施國際先進的PTLS培訓教材和培訓項目。我國兒童急救培訓明顯落后，培訓模式單一，臨床培訓仍習慣于教大課的傳統模式，忽視實踐與操作以及對現場實際快速處理能力的培訓。本次PTLS培訓資料顯示，學員經過PTLS培訓后不僅提高了兒童創傷急救的理論水平，理論知識成績較培訓前明顯提高；而且，學到了很多兒童創傷急救的實戰技能，技能考核的合格率達100%，每組學員在仿真案例考核中大都能正確完成現場評估、傷情判斷、急救處理和快速轉運。經PTLS培訓后，學員的臨床實踐和綜合救治能力得到提高，團隊合作精神得到加強。在操作技能培訓方面，PTLS強調在搶救的黃金時間快速識別并實施能挽救患者生命的技能；在本次培訓中發現，院前急救人員在現場操作技能方面完成較好，特別是轉運技能較院內醫護人員有顯著性優勢，可能與兩組人員平時的工作重點不同有關。院前急救人員往往是最早抵達現場接觸患兒的醫務人員，需要早期快速評估危及生命的傷情，現場采取挽救患兒生命的救治措施。而院內急救醫護人員現場急救技能培訓較少，平時主要側重高級生命支持，全面評估患兒的傷情，平時對患兒的轉運培訓演練不足。因而，在培訓分組上，要合理分布院前和院內的學員，促進相互交流提高，有利于院前、院內兒童創傷急救的一體化建設。

PTLS培訓內容涵蓋范圍較廣，包括了場景評估、醫患交流、休克、兒童虐待、燒傷等方面的詳盡內容。盡管有54.1%的學員在此次培訓前經過各種類型的兒科培訓，但培訓前理論測試的合格率僅為4.92%，可能因急救醫護人員對PTLS的考題不太適應，同時我國在兒童創傷的急救培訓率和復訓率上有所欠缺。同時我們注意到分組比較中，院前急救學員理論成績明顯低于院內組，可能是兒童危重癥急救的培訓主要局限于兒童急危重癥專科醫療專業人員和醫學院校，尚未覆蓋到院前的急救醫護人員。PTLS仍未成為兒童創傷急救從業人員的基本要求，兒童創傷急救人員尚無統一的準入標準，特別是兒科急救的理論和實踐能力參差不齊，有待重視、提高。維持兒童創傷急救從業人員的兒科急救臨床能力，需建立繼續教育培訓機制，包括有計劃地參加當地專業組織的兒童創傷生命支持培訓課程并參加仿真案例演練。PTLS特別強調模擬案例的現場急救培訓，它占總培訓時間的30%，占操作培訓時間的50%。在7個兒童創傷模擬案例中，包括了車禍傷，墜落傷，撞擊傷(棒球棒)等常見情景，由模擬人模擬傷者，配以圖片、指導講師描述，學員的學習熱情較高，接受程度好，師生互動性強，培訓效果突出(優秀率72.13%)，98.1%的學員表示認可。我們幾屆PTLS的培訓實踐表明，PTLS理論與操作培訓時間比例合理，培訓方法多元化等優點確保培訓效果。由于為英文教材，有76.9%的學員反映難以在培訓前完整預讀教科書從而影響了培訓效果。

綜上所述，為進一步使兒童創傷的院前急救規范化、標準化，提高危重創傷兒童救治的成功率，我們需建立廣泛規范的PTLS培訓中心和分中心網絡，以點覆面，提高培訓和再培訓效果，使廣大臨床醫務工作者真正掌握兒童創傷急救的生命支持技術，并盡可能向社區、非醫療機構推廣現場急救技術；同時，還需要盡快翻譯、編譯適合我國國情的培訓教材，降低培訓成本，提高培訓接受程度。

作者：林強 杜奇容 潘曙明 趙潔 黃四平 牛磊 單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診科