兒童創(chuàng)傷生命支持培訓課程實踐范文

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《臨床兒科雜志》2015年第六期

1對象與方法

1.1方法

1.1.1培訓的師資由本院ITLS分部的導師開展PTLS的培訓。每位導師具有高年資主治醫(yī)師以上職稱，有多年兒童創(chuàng)傷急救的臨床經(jīng)驗，均接受過系統(tǒng)的兒童創(chuàng)傷急救培訓，獲得ITLS認證的導師證書，具有豐富的臨床教學經(jīng)驗。

1.1.2培訓時間及課程PTLS培訓班包含兒童基礎和高級創(chuàng)傷生命支持培訓的8h課程，包括病情評估和穩(wěn)定、氣道管理和胸腔減壓術、液體復蘇、頸部制動保護以及與家屬之間的交流等。理論與現(xiàn)場操作時間比為1∶2。課程內(nèi)容包括理論知識、技能培訓及仿真案例培訓和考核三方面，授課方法包括理論講座教學、教學視頻播放、技能操練和仿真案例教學。

1.1.3理論課內(nèi)容根據(jù)2009版本PTLS官方教材[6]：①場景評估、與患兒和患兒父母親屬的交流；②氣道管理和心肺復蘇；③胸部外傷；④休克和液體復蘇；⑤頭頸部損傷及脊柱損傷；⑥腹部損傷；⑦脊柱保護固定和解脫技術；⑧四肢損傷；⑨燒傷和溺水。

1.1.4技能培訓①技能A，即轉運固定技能。在轉運前的環(huán)境評估，準備物品，患兒評估，和患兒父母親屬的交流，轉運決策，如何去除頭盔，對懷疑脊柱損傷患者使用頸托和保護脊柱的搬運手法等技術，對懷疑骨折部位的固定技術等。②技能B，即初級、高級氣道管理。發(fā)現(xiàn)和取出氣道異物，雙鼻道吸氧，面罩吸氧，氣管插管合并機械通氣或球囊通氣，張力性氣胸的判斷及緊急處理技術。③技能C，即休克類型判斷和處理。包括開通補液技術、患者體位、休克患者靜脈補液方案、骨髓穿刺補液術。

1.1.5仿真案例培訓包括十余個典型場景。行人車外傷，車內(nèi)的兒童傷害，摩托車等機動車導致的兒童傷害，重物撞擊傷，兒童虐待，高空墜落傷等。學員以3~5人的小組為單位，每位學員輪流擔任指揮者(leader)和隊員(responder)，組內(nèi)各位組員在各種仿真模擬環(huán)境下，對各種事故現(xiàn)場作出現(xiàn)場評估、體檢和傷情判斷、相應的處理決策、詢問病史、快速轉運和醫(yī)院聯(lián)系及交班。

1.1.6培訓教具包括全自動電腦心肺復蘇模擬人、氣管插管箱、脊柱固定板、頸托、頭盔、擔架、固定肢具、止血帶及補液設備等。

1.1.7考核方法學員分別在培訓前進行理論摸底考試，培訓后進行理論、技能和仿真案例考核。理論考核選用PTLS的課前及培訓后試卷，全部由單項和多項客觀題組成，滿分100分，>74分為合格，>86分為優(yōu)秀。操作考核包括技能考核以及仿真案例考核，技能考核和仿真案例考核結果為4個等級：不合格、合格、良好、優(yōu)秀。根據(jù)PTLS的規(guī)定，學員培訓后理論成績>86分，且仿真案例考核判定為優(yōu)秀者，獲得優(yōu)秀學員榮譽，可參加ITLS導師培訓?？己私Y束后，對培訓學員進行課程評價的問卷調(diào)查。

1.2統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0進行數(shù)據(jù)分析。計量變量以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1培訓學員一般情況共61名培訓學員，其中院前組35名(57.38%)、院內(nèi)組26名(42.62%)；兩組學員間年齡、性別、已參加培訓比例以及職稱的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，院內(nèi)組本科以上學歷的比例高于院前組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2院前組和院內(nèi)組培訓前后測試成績比較院前組培訓前理論測試成績?yōu)?4.27±6.30，培訓后提高至83.70±6.07，差異有統(tǒng)計學意義(t=19.90，P=0.000)；院內(nèi)組培訓前理論測試成績?yōu)?2.34±8.84，培訓后提高至92.30±4.89，差異也有統(tǒng)計學意義(t=15.13，P=0.000)。院前組培訓前理論測試合格率和優(yōu)秀率均為0%，培訓后合格率提高至100%，優(yōu)秀率提高至37.14%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=70.00、15.96，P均=0.000)；院內(nèi)組培訓前理論測試合格率和優(yōu)秀率分別為11.54%和0%，培訓后合格率提高至100%，優(yōu)秀率提高至88.46%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=41.24、41.24，P均=0.000)。見表1。培訓后，兩組學員的技能考核和仿真模擬考核均達到合格；其中優(yōu)秀率依次為，轉運固定技能(技能A)42.62%(26/61)，初級、高級氣道管理(技能B)81.97%(50/61)，休克判斷和處理(技能A)70.49%(43/61)，仿真模擬考核72.13%(44/61)。

2.3院前組和院內(nèi)組培訓成績比較。培訓前，院內(nèi)組的理論測試成績高于院前組，培訓后院內(nèi)組的理論測試成績?nèi)愿哂谠呵敖M，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。培訓后，院內(nèi)組理論測試優(yōu)秀率高于院前組，而院前組技能A優(yōu)秀率高于院內(nèi)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而兩組理論測試合格率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4學員對課程評價的問卷調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷61份，回收合格問卷52份(合格率85.25%)；其中認為該培訓課程效果良好的46份(88.46%)，認為課程中仿真案例的急救流程培訓效果很好者51份(98.1%)，認為課程設置較簡單的12份(23.08%)，認為教科書是英文，課前自行閱讀障礙而影響教學效果的40份(76.92%)。

3討論

兒童意外傷害死亡是我國0~14歲兒童死亡的首要原因。近年來，交通事故、墜落傷、自殺／他殺均明顯增加。良好的創(chuàng)傷急救技能和兒童轉運系統(tǒng)對挽救生命、降低病死率及傷殘程度起著重要的作用，因而，需要不斷提高醫(yī)務人員的創(chuàng)傷急救業(yè)務水平。近十年來，我國兒科急重癥生命支持培訓領域有了較大發(fā)展，但目前仍長期滯后于國外一般水平，迫切需要引進和實施國際先進的PTLS培訓教材和培訓項目。我國兒童急救培訓明顯落后，培訓模式單一，臨床培訓仍習慣于教大課的傳統(tǒng)模式，忽視實踐與操作以及對現(xiàn)場實際快速處理能力的培訓。本次PTLS培訓資料顯示，學員經(jīng)過PTLS培訓后不僅提高了兒童創(chuàng)傷急救的理論水平，理論知識成績較培訓前明顯提高；而且，學到了很多兒童創(chuàng)傷急救的實戰(zhàn)技能，技能考核的合格率達100%，每組學員在仿真案例考核中大都能正確完成現(xiàn)場評估、傷情判斷、急救處理和快速轉運。經(jīng)PTLS培訓后，學員的臨床實踐和綜合救治能力得到提高，團隊合作精神得到加強。在操作技能培訓方面，PTLS強調(diào)在搶救的黃金時間快速識別并實施能挽救患者生命的技能；在本次培訓中發(fā)現(xiàn)，院前急救人員在現(xiàn)場操作技能方面完成較好，特別是轉運技能較院內(nèi)醫(yī)護人員有顯著性優(yōu)勢，可能與兩組人員平時的工作重點不同有關。院前急救人員往往是最早抵達現(xiàn)場接觸患兒的醫(yī)務人員，需要早期快速評估危及生命的傷情，現(xiàn)場采取挽救患兒生命的救治措施。而院內(nèi)急救醫(yī)護人員現(xiàn)場急救技能培訓較少，平時主要側重高級生命支持，全面評估患兒的傷情，平時對患兒的轉運培訓演練不足。因而，在培訓分組上，要合理分布院前和院內(nèi)的學員，促進相互交流提高，有利于院前、院內(nèi)兒童創(chuàng)傷急救的一體化建設。

PTLS培訓內(nèi)容涵蓋范圍較廣，包括了場景評估、醫(yī)患交流、休克、兒童虐待、燒傷等方面的詳盡內(nèi)容。盡管有54.1%的學員在此次培訓前經(jīng)過各種類型的兒科培訓，但培訓前理論測試的合格率僅為4.92%，可能因急救醫(yī)護人員對PTLS的考題不太適應，同時我國在兒童創(chuàng)傷的急救培訓率和復訓率上有所欠缺。同時我們注意到分組比較中，院前急救學員理論成績明顯低于院內(nèi)組，可能是兒童危重癥急救的培訓主要局限于兒童急危重癥?？漆t(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)學院校，尚未覆蓋到院前的急救醫(yī)護人員。PTLS仍未成為兒童創(chuàng)傷急救從業(yè)人員的基本要求，兒童創(chuàng)傷急救人員尚無統(tǒng)一的準入標準，特別是兒科急救的理論和實踐能力參差不齊，有待重視、提高。維持兒童創(chuàng)傷急救從業(yè)人員的兒科急救臨床能力，需建立繼續(xù)教育培訓機制，包括有計劃地參加當?shù)貙I(yè)組織的兒童創(chuàng)傷生命支持培訓課程并參加仿真案例演練。PTLS特別強調(diào)模擬案例的現(xiàn)場急救培訓，它占總培訓時間的30%，占操作培訓時間的50%。在7個兒童創(chuàng)傷模擬案例中，包括了車禍傷，墜落傷，撞擊傷(棒球棒)等常見情景，由模擬人模擬傷者，配以圖片、指導講師描述，學員的學習熱情較高，接受程度好，師生互動性強，培訓效果突出(優(yōu)秀率72.13%)，98.1%的學員表示認可。我們幾屆PTLS的培訓實踐表明，PTLS理論與操作培訓時間比例合理，培訓方法多元化等優(yōu)點確保培訓效果。由于為英文教材，有76.9%的學員反映難以在培訓前完整預讀教科書從而影響了培訓效果。

綜上所述，為進一步使兒童創(chuàng)傷的院前急救規(guī)范化、標準化，提高危重創(chuàng)傷兒童救治的成功率，我們需建立廣泛規(guī)范的PTLS培訓中心和分中心網(wǎng)絡，以點覆面，提高培訓和再培訓效果，使廣大臨床醫(yī)務工作者真正掌握兒童創(chuàng)傷急救的生命支持技術，并盡可能向社區(qū)、非醫(yī)療機構推廣現(xiàn)場急救技術；同時，還需要盡快翻譯、編譯適合我國國情的培訓教材，降低培訓成本，提高培訓接受程度。

作者：林強 杜奇容 潘曙明 趙潔 黃四平 牛磊 單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急診科