本站小編為你精心準備了合作醫(yī)療就醫(yī)補償暫行規(guī)定參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。
一、基本原則
堅持以收定支，保障適度，略有節(jié)余的原則；保持相對穩(wěn)定，不斷完善，充分體現(xiàn)互助共濟，堅持大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結合的基本原則。
二、補償基金使用范圍
住院補償基金只能用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用和符合政策生育的孕產(chǎn)婦住院分娩的補償，不得用于農(nóng)民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療救助和按有關規(guī)定不屬于新農(nóng)合補償范籌的補償?shù)取?/p>
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農(nóng)民每年資助金額為96元、區(qū)級財政對每位參合農(nóng)民每年資助金額為24元、農(nóng)民個人繳費標準每人每年30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫(yī)療個人繳費部分由區(qū)財政配套。
四、基金分配
新農(nóng)合的基金分三個部分，即風險基金、住院補償基金和門診統(tǒng)籌基金。基金分配是籌資總額扣除風險基金后，分別按住院統(tǒng)籌基金80%，門診統(tǒng)籌基金20%的比例設立，在補償過程中住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金可調(diào)濟使用。基金累計結余達到當年籌資總額10%的，按當年籌資總額分別設立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金累計結余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當年統(tǒng)籌基金結余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。年度基金結余率過高時，將有針對性的調(diào)整補償方案，實施二次補償。
（一）風險基金。風險基金是從新農(nóng)合基金中提取和新農(nóng)合基金結余中劃轉的用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中按3%的比例提取，基金結余部份可以按結余資金的50%劃入風險基金。風險基金的規(guī)模應保持在年籌資總額的10%，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風險基金的管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執(zhí)行，動用風險基金要嚴格按照規(guī)定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農(nóng)合結余基金（含風險基金），不得以結余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補償基金。住院補償基金是從年度籌集基金總額中扣除風險基金部份，按80%提取用于對參合農(nóng)民住院費用達到起付線標準的補償和大病補充補償及政策內(nèi)住院分娩的補償。參保農(nóng)民若整戶連續(xù)五年均未享受過新農(nóng)合醫(yī)療基金補償，而且繼續(xù)參加新農(nóng)合的，該戶成員在當年住院治療的，在享受正常補償?shù)耐瑫r，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續(xù)五年個人所繳參保基金總額一次性用于支付由個人承擔的費用。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風險基金后，按20%提取用于經(jīng)區(qū)級及區(qū)級以上醫(yī)療機構明確診斷需要長期門診治療、年醫(yī)療費用較高，不需住院治療并列入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)牟》N的補償。
五、補償設置
（一）住院補償
1、住院補償起付線
設立四級起付線，其中區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構起付線為100元；區(qū)級及區(qū)內(nèi)市級二甲定點醫(yī)療機構起付線為400元；區(qū)內(nèi)市級三乙定點醫(yī)療機構起付線為800元；區(qū)內(nèi)外非定點的公立醫(yī)療機構起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫(yī)療機構住院費用不予補償。
注：醫(yī)療機構區(qū)級指區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫(yī)院、康復醫(yī)院、明仁醫(yī)院、福州總院四四二醫(yī)院；市級三乙指市醫(yī)院。
2、住院補償比例
區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（含南、北社區(qū)衛(wèi)生服務中心）定點醫(yī)療機構補償比例為80%，區(qū)級定點醫(yī)療機構的補償比例為50%，區(qū)內(nèi)市級二甲或三乙定點醫(yī)療機構補償比例為35%，轄區(qū)外公立醫(yī)療機構補償比例為30%，在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應將住院總費用減去不可補償費用和起付線金額后，再按規(guī)定的補償比例補償。
3、住院補償封頂線
當年住院醫(yī)藥費用補償總額封頂線為6萬元，以年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補償；住院跨院檢查費用可補償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補償額
參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用可補部分達到起付線后，農(nóng)民的每次最低補償額為30元。
5、實行區(qū)級無法診治的特大病種按區(qū)級補償標準補償
臂叢神經(jīng)探查修補術、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網(wǎng)膜血管母細胞瘤、結核性腦及腦膜炎和各種肺外結核、部分門靜脈高壓的相關手術、產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥等在區(qū)級定點醫(yī)療機構無法診治的特大病種，確需轉上級醫(yī)療機構住院的，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦嚴格審查審批的，其住院費用可以按照區(qū)級定點醫(yī)療機構的補償標準予以補償。
6、實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補充補償工作。
重大疾病補充補償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均3元的標準籌集，設立補充補償基金專戶，用于一個保障年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實際支付額達到最高支付限額的情況下，對于未納入補償范圍的住院可補償費用按50%比例補充補償，一個保障年度內(nèi)最高補充補償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂癥；⑷癲癇病；⑸器官移植抗排異反應；⑹系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血病）；⑼再生性障礙性貧血；⑽血友病；⑾兒童聽力障礙；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補償標準：特殊門診的補償設置補償比例和補償封頂線，特殊門診醫(yī)藥費全年補償總額封頂線為4000元，補償比例為40%。參合人員年度內(nèi)同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進行補償，既住院又進行門診治療的，費用的補償分別計算。
1、定點醫(yī)療機構和區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)時必須審驗醫(yī)療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據(jù)，姓名不符的不予補償。
2、參合農(nóng)民到轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可自主選擇定點醫(yī)療機構，在“一卡通”未開通前可憑合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證和當年繳費票據(jù)（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準生證、出生證原件復印件）在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)就診，出院時及時辦理出院手續(xù)，即可在定點醫(yī)療機構新農(nóng)合窗口按規(guī)定得到補償。
3、參合農(nóng)民到轄區(qū)外公立醫(yī)療機構住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結束時憑醫(yī)療機構提供的疾病證明書、有效住院發(fā)票、住院費用匯總清單、出院小結、醫(yī)囑單復印件（以上材料必須加蓋醫(yī)院公章）和醫(yī)療證、當年繳費票據(jù)、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準生證、出生證原件和復印件）到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)，領取補償款，超過期限視為主動放棄補償。
4、參合農(nóng)民到區(qū)外就醫(yī)或轉外就醫(yī)的必須在七天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記并辦理轉外就醫(yī)手續(xù)后方可補償；外傷住院治療的患者必須在三天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記，并填報外傷性質(zhì)鑒定審批表，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦鑒定審批后方可補償，超過報案期限未報案的不予補償。
5、對參加了商業(yè)保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合報帳使用商業(yè)保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復印件相符”并加蓋保險公司公章的發(fā)票復印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進行補償。
6、特殊門診補償由區(qū)級以上公立醫(yī)療機構符合條件的醫(yī)務人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償資格審批表》，醫(yī)務人員簽注意見，并經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審批，確認為當年度特殊病種補償?shù)膶ο螅蓞⒑限r(nóng)民自主選擇1-2家區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構治療，需在區(qū)外公立醫(yī)療機構或需要在多家定點醫(yī)療機構門診治療的特殊病種患者，需報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構審批才可補償，未經(jīng)審批的不予補償，參合患者在辦理門診特殊病種補償時，應提供合作醫(yī)療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫(yī)藥費用發(fā)票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）到就醫(yī)定點醫(yī)療機構新農(nóng)合窗口辦理補償手續(xù)。在區(qū)外公立醫(yī)療機構就診的特殊門診的憑以上材料到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。特殊門診補償每季度結算一次。
7、參合農(nóng)民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補償。
六、監(jiān)督管理
為了加強對新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導致補償費用增加或新農(nóng)合基金流失，區(qū)合醫(yī)辦和合管中心將不定期組織對各定點醫(yī)療機構檢查參合病人住院治療情況和補償情況。經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構和有關工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農(nóng)民弄虛作假導致補償費用增加和新農(nóng)合基金流失的，由承辦單位或相關責任人賠償基金損失，并視其情節(jié)給予取消定點醫(yī)療機構資格或參合農(nóng)民參合資格，情節(jié)特別嚴重構成犯罪的，將移交司法機關處理。
七、本規(guī)定從年1月1日起施行，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。