兒童肺炎的中醫藥學監護思考范文

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1中藥學監護過程

1.1用藥治療方案分析治療該患兒的基礎中藥方劑為麻杏石甘湯，方中麻黃既能宣肺平喘，又能辛散透邪；石膏清泄肺熱，兩藥相合，一辛寒，一辛溫，既能宣肺邪，又能清肺熱，共為君藥；苦杏仁降肺氣、止咳喘，為臣藥，與麻黃同用，一宣一降，平喘之力得以增強；法半夏、陳皮、枳實、厚樸化痰理氣，竹茹降逆止嘔，黃芩、梔子清熱解毒，水牛角、生地黃清熱涼血，諸藥共為佐藥；炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。全方共奏清熱滌痰、開肺定喘之效。外敷用藥采用大黃、玄明粉、大蒜泥。大黃為君藥，味苦性寒，直降下行，具有清熱瀉火、化痰逐瘀之功；配以咸寒的玄明粉軟堅散結，佐以辛溫的大蒜共消胸隔壅盛之痰延，內外合治以宣降透泄郁閉之肺氣。

1.2患兒中藥學監護方案第1天：家長告訴臨床藥師患兒不愛服用藥物，家長必須采用強行灌藥方法，所以患兒每次服用藥物的反抗情緒及其行為十分強烈。臨床藥師首先與患兒進行溝通，發現患兒性格較為外向，具備良好表達能力。患兒告知臨床藥師，他害怕原因是每次家長都采用強灌方法，如果不就范，就會遭到家長批評。因曾有父母強迫其喝水被嗆史，造成心理陰影，所以強烈反抗服用藥物。結合患兒個性特點與中藥治療方案，臨床藥師與家長探討制定個性化中醫藥學監護方案：（1）進行中藥飲片煎煮的用藥教育：首先把中藥飲片用4碗水浸泡0.5h，然后采用武火煎煮，待沸騰后立即采用文火煎煮，剩余約1碗水時把藥液濾出。然后再注入3碗水，以同樣方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余藥液混合后，平分為2碗，分次服用。待家長表示明白后，臨床藥師要求家長重新復述中藥煎煮的要點。（2）進行外用藥物的用藥教育：首先將外敷藥物加入適量水，調成糊狀，調好的藥物均勻地平攤在紗布上（大約8cm長寬，厚度為0.3cm），患兒取俯臥位或側臥位，暴露敷藥部位，將攤好的膏藥敷在胸部或者背部上，外敷時間為10min。臨床藥師繼續與患兒進行溝通，取得患兒信任，并與家長隨時保持溝通。第2天：電話回訪。患兒告知：因為藥物味道苦，不愿服用，而且父母都要求一次性喝完一碗藥，但是患兒只能服用半碗。外敷中藥時，有不適感，但是能堅持10min。臨床藥師對患兒的良好行為給予贊揚，患兒表示能堅持。針對患兒提出問題，臨床藥師立即與患兒母親進行溝通，提出部分改進建議：（1）藥液中加入葡萄糖，改善藥液味道，便于患兒接受；（2）把調好味道的藥液放入患兒常用飲水瓶中，要求每次服用25ml，隔0.5h服用1次，要求1h內服用完畢；（3）給予患兒外敷藥物時，可采用一些分散患兒注意力措施，以減輕患兒不適感覺；（4）如果患兒能夠完成上述要求，建議家長立即予口頭表揚。第3天：回院復診。患兒體溫平，精神狀態較好，胃納一般，仍有咳嗽，雙肺聽診可聞及濕音，但較前好轉。目前已有6d未解大便。患兒服用藥液達40ml，較前有所增加，仍未服用完所有中藥煎劑。外敷藥物時，家長播放兒歌，轉移患兒注意力，患兒不適感減輕。家長要求能否改進煎劑處方，改善藥液口味。臨床藥師與醫師探討后改善了治療方案：因麻杏石甘湯味苦澀，為改善煎劑口味，改陳皮為稻香陳皮（或九制陳皮）20g，加入羅漢果20g。稻香陳皮與羅漢果味甘，略甜，加入可改善煎劑口味；同時，羅漢果味甘，性涼，善清肺熱、化痰飲，能進一步增強化痰作用。患兒之所以出現便秘，系因小兒為“純陽之體”感邪之后易化熱，肺與大腸相表里肺熱移于大腸，熱結津傷則大便干結，邪熱傷陰，則腸道干澀；肺主氣，肺氣肅降，則大腸通暢，出入有常，肺氣上逆則陽明腑氣不通，大腸傳導失常，則見便秘腹脹。患兒為燥熱便秘，故需加用潤腸通便藥物，且患兒可吞用膠囊。臨床藥師建議可加用麻仁軟膠囊，膠囊劑型可掩蓋苦味，易于患兒接受。第4天：電話隨訪。患兒咳嗽減少，能咳痰，胃納一般，尚未解大便。中藥煎劑味道大有改善，患兒基本能夠服用所有煎劑，但仍有少量苦澀味道。患兒能夠順利吞服膠囊，沒有任何不適表現。外敷藥物后，敷藥部位出現過敏，無皮損，無潰爛。臨床藥師認為，家長用高溫度水加入中藥調成糊狀后立即給患兒外敷，導致敷藥處皮膚出現紅腫。建議藥物調成糊狀后，室溫放置10min，用手感覺溫度合適方可外敷。臨床藥師向家長解釋，麻仁軟膠囊藥性緩和，服用后2～3d，患兒便秘癥狀才明顯改善，家長表示理解。第7天：回院復診。患兒無發熱，痰減少，夜間偶咳，昨解大便1次，雙肺聽診未聞及濕啰音，咽部稍紅，胃納好轉。目前患兒病情好轉，可停用麻杏石甘湯和中藥外敷。患兒雖已治愈，但仍出現衛表不固、易感風邪之證。改用中成藥玉屏風顆粒，以益氣、固表、止汗，兼以祛風。用藥教育：（1）待疾病治愈1周后，應接種相關疫苗，如肺炎鏈球菌疫苗、蘭菌凈疫苗，這一類疫苗能夠大幅度減少肺炎和下呼吸道感染發病幾率；（2）注意避免過量使用辛辣食品，注意保暖防寒，防止外邪入侵。

2討論

中醫藥學監護是藥學監護的重要分支，其最終目的是為患者提供最佳中醫藥學服務。中藥是治療兒童肺炎非常重要的手段，但由于中藥的特殊性，在患兒中應用受到很大的限制，主要有以下原因：（1）大部分傳統方劑味道苦澀，患兒難于接受；（2）傳統中藥煎劑的藥液量大，患兒難以一次性服完，所以中藥煎劑的浪費較為嚴重；（3）目前市場上缺少適合兒童使用的中成藥，導致藥物選擇面較窄；（4）要求家長需要正確掌握中藥飲片煎煮方法、喂養技巧，而部分家長難以做到這一點。為兒童肺炎患兒提供中醫藥學監護的主要目的是提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。為達到這一目的，結合相關建議，筆者認為，兒童肺炎中醫藥學監護模式應為做到以下幾點：

2.1兒童肺炎患兒是中醫藥學監護的重點兒童肺炎的中醫藥學監護應關注幾個方面：1）為患兒開具中藥煎劑處方時，在不影響療效的情況下，應充分考慮每一味中藥的口味，盡量包含口味甘甜的中藥，減少苦澀口味；2）盡量采用對煎煮技術要求不高的方劑，便于家長能夠較易掌握中藥飲片煎煮方法；3）引導家長學會正確喂養。

2.2臨床藥師與家長、患兒保持良好溝通與住院患兒不同，門診患兒用藥依從性明顯差于住院患兒，為保證藥學監護計劃順利實施，保持與患兒父母或者監護人的聯系通暢非常關鍵。臨床藥師應能夠隨時了解患兒用藥依從性和病情變化，并及時提出改進建議。

2.3充分調動患兒的積極性。由于患兒仍處于心理發育時期，臨床藥師制訂中醫藥學監護計劃時，需充分評估患兒性格特點、表達能力。同時，應把患兒看成一個具有部分能力的個體，而不是完全被動個體，所以需要患兒積極參與。這樣不僅能提高患兒用藥依從性，還能發展患兒積極主動個性，利于其身心發育。如果不能充分考慮患兒心理特點，采用不合理方式強迫患兒服用藥物，將會給患兒留下心理陰影，甚至導致心理創傷。本案例中，患兒具有良好的口頭表達能力，能清晰表達自己的情緒和感覺。臨床藥師能充分與患兒溝通，對患兒完成治療要求給予適當鼓勵和獎勵，激發了患兒的參與積極性，順利解決了用藥依從性問題。

2.4充分發揮臨床藥師主導地位良好中醫藥學監護的模式應充分地調動醫師、臨床藥師、家長和患兒各方面積極性，發揮各自角色功能，任何一方都不是被動參與者與接受者，這樣才能使整個監護計劃得以順利實施。其中，臨床藥師是藥學監護計劃設計者、主導者和修正者，應充分發揮其主導地位，引領整個計劃順利完成。

作者：葉秋明梅全喜吳惠妃周永茂單位：中山市中醫院藥學部