糖尿病社區(qū)管理模式探析范文

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摘要：綜述糖尿病社區(qū)管理的概念、發(fā)展現(xiàn)狀、主要類型、管理過程中存在的問題并提出對(duì)策，為探索出適合我國(guó)社區(qū)開展的管理模式及管理策略提供參考。

關(guān)鍵詞：糖尿病；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；管理模式；綜述文獻(xiàn)

據(jù)2015年世界糖尿病大會(huì)報(bào)告，目前全球共有4．15億成年人患有糖尿病，而中國(guó)作為發(fā)展中的人口大國(guó)，其患病人數(shù)已達(dá)到1．096億，位居全球首位。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，對(duì)患者開展積極有效的治療和管理是降低糖尿病發(fā)病率、致殘率和病死率的重要手段。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施，已逐漸成為全球控制糖尿病的重要防治平臺(tái)。目前，糖尿病社區(qū)管理模式復(fù)雜多樣，各有優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，本文將其概念、發(fā)展現(xiàn)狀、主要類型、實(shí)施障礙及提升社區(qū)管理能力的策略綜述如下，為促進(jìn)我國(guó)糖尿病管理事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1糖尿病社區(qū)管理的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)管理是指一定的社區(qū)內(nèi)部機(jī)構(gòu)、團(tuán)體或組織，通過對(duì)社區(qū)人群實(shí)施健康教育和指導(dǎo)干預(yù)，降低慢性病發(fā)病率、致殘率及病死率的健康管理方法。從20世紀(jì)60年代開始，美國(guó)就開展了有關(guān)糖尿病管理的社區(qū)干預(yù)研究。80年代期間，血糖的定期測(cè)定、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等干預(yù)手段成為歐美社區(qū)管理糖尿病的主導(dǎo)方法，90年代以后，并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、眼底檢查和足部護(hù)理等干預(yù)措施也逐漸被納入到管理項(xiàng)目中。隨著患病人數(shù)逐年增多，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)等組織在進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)相繼糖尿病管理指南、糖尿病自我管理教育流程，為社區(qū)管理提供相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方法。到目前為止，歐美糖尿病社區(qū)管理模式已各成體系，呈多樣化發(fā)展。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，自1997年起才逐步開展糖尿病社區(qū)防治工作。上海、北京在2004年對(duì)社區(qū)糖尿病管理進(jìn)行規(guī)范，構(gòu)建以全科團(tuán)隊(duì)為核心的服務(wù)模式，浙江、廣東等地相繼結(jié)合各自特點(diǎn)建立多種初級(jí)管理模式。隨著全國(guó)新醫(yī)改的推進(jìn)，國(guó)家明確提出將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。由此，我國(guó)糖尿病社區(qū)管理能力不斷提升，其服務(wù)的對(duì)象、人群、功能逐步清晰，目前全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已初步實(shí)現(xiàn)融預(yù)防、監(jiān)測(cè)、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育于一體的糖尿病管理功能。

2糖尿病社區(qū)管理模式的主要類型

2．1社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理模式

早在1988年，加拿大Macaulay率先報(bào)道了由家庭醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施健康教育的研究。隨著患病人數(shù)及醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式逐漸凸顯出綜合、協(xié)調(diào)、連續(xù)、高質(zhì)量的服務(wù)優(yōu)勢(shì)。2011年我國(guó)公布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)由社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)生等人員組成全科團(tuán)隊(duì)為社區(qū)居民提供服務(wù)。團(tuán)隊(duì)成員首先為篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者建立健康檔案，隨后從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、生活方式等多方面進(jìn)行干預(yù)，定期隨訪檢查血糖、糖化血紅蛋白、血脂、體質(zhì)量等指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者的病情發(fā)展變化，并制定個(gè)性化的控制目標(biāo)和治療方案等。不少研究表明全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式能有效控制和縮短并發(fā)癥的自然病程，提高患者的生活質(zhì)量，增加患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

2．2社區(qū)－醫(yī)院一體化管理模式

社區(qū)－醫(yī)院一體化是將糖尿病患者納入綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同合作的管理體系，形成社區(qū)、醫(yī)院、患者三者間的緊密互動(dòng)，為不同病程的患者提供全面、專業(yè)的一體化管理服務(wù)。有研究者將護(hù)士作為社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院專家和患者間的溝通橋梁，三者聯(lián)合起來(lái)共同解決患者的健康問題。唐國(guó)寶等建立雙向轉(zhuǎn)診中心、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道對(duì)糖尿病患者實(shí)施從社區(qū)延伸到醫(yī)院的無(wú)縫化醫(yī)療服務(wù)，研究結(jié)果顯示一體化管理模式顯著縮短就診時(shí)間，改善患者的生活方式。社區(qū)－醫(yī)院一體化管理模式將醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、臨床思維與診治技術(shù)優(yōu)勢(shì)依托在“低水平廣覆蓋”的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化了資源配置，提高了糖尿病的整體診治水平，同時(shí)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)延伸到院外，避免從醫(yī)院過渡到社區(qū)的護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象。該模式十分符合我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，是預(yù)防控制慢性病的有效選擇。

2．3家庭管理模式

由于糖尿病患者大多數(shù)時(shí)間需要在家庭治療和調(diào)理，家屬的理解、支持和配合對(duì)患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。家庭管理模式是將患者家屬納入到干預(yù)對(duì)象中，和患者一起接受生活和行為方式等干預(yù)，旨在通過提高整個(gè)家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和管理能力，促使患者提高其治療依從性。Keogh等對(duì)病情控制不佳的糖尿病患者及其家屬實(shí)施心理和生活方式指導(dǎo)，消除他們對(duì)疾病的不良看法，提高整個(gè)家庭的預(yù)后期望一致程度，研究發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力得到明顯的提升。Williams等鼓勵(lì)家庭成員和糖尿病高危患者一起持續(xù)漸進(jìn)增加活動(dòng)量，顯著降低了糖尿病發(fā)病率。由此可見，家庭管理模式不僅可以提高高危人群的健康管理能力，還能充分發(fā)揮家屬參與的協(xié)同作用，增加患者戰(zhàn)勝疾病的積極性、主動(dòng)性。

2．4學(xué)院－社區(qū)管理模式

該模式采取學(xué)院和社區(qū)合作的方式，將學(xué)院有豐富科研經(jīng)驗(yàn)的研究人員和社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合起來(lái)，低成本、簡(jiǎn)單有效地改善糖尿病患者的生活方式，促進(jìn)健康行為的形成。LW－BW計(jì)劃描述了一個(gè)學(xué)院－社區(qū)伙伴關(guān)系的干預(yù)研究，學(xué)院研究人員和社區(qū)衛(wèi)生工作者組成的咨詢團(tuán)隊(duì)根據(jù)糖尿病患者的知識(shí)、經(jīng)歷、價(jià)值觀水平提供相應(yīng)的健康教育及技能培訓(xùn)課程，干預(yù)維持6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的體質(zhì)量和三酰甘油水平降低，每日飲水及進(jìn)食蔬果量增加。多學(xué)科健康促進(jìn)項(xiàng)目則由不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生主導(dǎo)完成，學(xué)生在學(xué)院教授及社區(qū)衛(wèi)生工作者的指導(dǎo)下對(duì)糖尿病患者進(jìn)行多方面健康指導(dǎo)，患者對(duì)這種管理方式非常滿意。學(xué)院－社區(qū)管理模式能彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的科研弱勢(shì)，解決人力資源緊缺問題，同時(shí)學(xué)院師生參與干預(yù)，使教師的科研能力得以發(fā)揮，學(xué)生的學(xué)習(xí)理論得以實(shí)踐，有利于多方面培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人才。

2．5互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理模式

Miller等在1972年就利用電話對(duì)糖尿病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理。隨著通信技術(shù)的發(fā)展，即時(shí)通訊設(shè)備成為當(dāng)前社會(huì)主要的遠(yuǎn)程管理媒介。我國(guó)香港有研究在社區(qū)活動(dòng)中心和醫(yī)院之間搭建寬帶視頻會(huì)議系統(tǒng)、高清便攜攝像頭等設(shè)備，以便醫(yī)生隨時(shí)觀察患者的皮膚情況和病情變化。Kesavadev等報(bào)道了一個(gè)利用DTMS軟件進(jìn)行遠(yuǎn)程管理的研究，醫(yī)護(hù)人員通過每天記錄在系統(tǒng)上的血糖信息監(jiān)測(cè)患者的病情變化，使用電子郵件、網(wǎng)絡(luò)在線交流等方式對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，通過為期6個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)，該模式不僅有效預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，還避免患者因病情變化而頻繁到訪醫(yī)院的現(xiàn)象。互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理模式充分發(fā)揮了科技創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，方便醫(yī)患雙方及時(shí)交流，由此產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益不僅有助于靈活地管理和治療患者，更有助于改進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)療體系的工作流程。

2．6文化調(diào)適型管理模式

隨著糖尿病患病人數(shù)在全球范圍內(nèi)的增長(zhǎng)，越來(lái)越多的證據(jù)表明移民群體和少數(shù)民族有著更高的患病率和病死率。個(gè)人、群體、社會(huì)等因素都與這種現(xiàn)象的產(chǎn)生有著復(fù)雜的聯(lián)系，如文化差異，飲食習(xí)慣不同，聚集地偏遠(yuǎn)落后等。文化調(diào)適型管理模式根據(jù)干預(yù)對(duì)象的民族文化特點(diǎn)制定相應(yīng)的健康教育和行為干預(yù)方案，使患者的理解能力及依從性提高，從而達(dá)到有效管理的目的。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生工作者經(jīng)過特定文化培訓(xùn)后，其對(duì)韓裔患者的干預(yù)效果明顯加強(qiáng)，患者的自我保健水平和自我效能感均得到提高。還有研究表明文化調(diào)適型管理模式能顯著控制社區(qū)墨西哥裔患者的病情，降低其急診率。我國(guó)少數(shù)民族人口眾多，而針對(duì)少數(shù)民族糖尿病患者的研究大多集中在基因水平，涉及健康教育及行為干預(yù)的研究較少。該模式提示，對(duì)患者進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)結(jié)合其民族文化及風(fēng)俗特點(diǎn)，探索針對(duì)性的干預(yù)方法，以滿足不同患病人群的需求。

3社區(qū)糖尿病管理的實(shí)施障礙

3．1糖尿病患者的自我管理能力不足

Nam等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過85％的糖尿病患者難以有效控制病情，這種管理失敗現(xiàn)象與患者自我管理能力不足顯著相關(guān)。文化程度低、健康意識(shí)較差的患者無(wú)法從根本上認(rèn)識(shí)糖尿病的嚴(yán)重性，其自我管理能力難以提高。還有研究表明老年糖尿病患者一般同時(shí)患有多種疾病，如高血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，常同步發(fā)病，患者難以實(shí)現(xiàn)自我管理。如何提高患者的自我管理能力已成為亟待解決的社會(huì)難題。

3．2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平普遍偏低

紐約的一項(xiàng)調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量復(fù)雜繁瑣的工作，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法投入足夠的時(shí)間關(guān)注患者的行為及心理問題，接受管理的患者中只有1／3能正確遵循治療建議。謝珺［35］對(duì)我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查得知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在經(jīng)費(fèi)緊缺、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷水平低、人員配備不足、考核監(jiān)管不力、服務(wù)功能落實(shí)不佳等現(xiàn)象，這些不利因素與患者日益增長(zhǎng)的需求存在較大差距，嚴(yán)重制約著社區(qū)管理水平的提高。

3．3社會(huì)支持無(wú)法滿足患者的心理需求

長(zhǎng)期嚴(yán)格的治療過程給患者帶來(lái)較大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，目前糖尿病抑郁癥的患病率已高達(dá)19％～24％。社會(huì)支持作為應(yīng)激反應(yīng)的保護(hù)因素，可緩解患者的抑郁癥狀，改善其生活質(zhì)量及血糖控制情況。然而Fukunaga等的調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏社會(huì)支持已成為目前困擾患者的首要問題，不少患者因?yàn)轱嬍诚拗啤⑷朐褐委熞约笆褂冕樉叩仍蛟馐芷缫暋Ｅ碛钶x等通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)糖尿病患者的社會(huì)支持度普遍偏低，老年及婚姻不幸者（離異、喪偶、未婚）的社會(huì)支持度更低，患者迫切希望得到來(lái)自公眾的理解和支持。

4提升糖尿病社區(qū)管理能力的對(duì)策

4．1借助智能信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)溝通

糖尿病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后效果取決于自身管理能力的強(qiáng)弱，而加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)溝通則是提高患者自我管理能力的關(guān)鍵舉措。面對(duì)人力資源緊缺，醫(yī)患交流普遍不足的現(xiàn)實(shí)處境，智能信息系統(tǒng)可在提高工作效率、促進(jìn)互動(dòng)溝通方面起到強(qiáng)有力的支持作用。遠(yuǎn)程管理、雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)專家資源共享，方便醫(yī)患雙方傳遞信息，強(qiáng)化患者在診療過程中的自我管理行為，手機(jī)APP、微博互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)直播室等在線信息系統(tǒng)可優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，節(jié)約時(shí)間成本，使醫(yī)患溝通更便捷、直觀。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可順應(yīng)時(shí)展，綜合利用多種新型信息媒介，以便達(dá)到最佳溝通效果，提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4．2建立人才培訓(xùn)機(jī)制，全面加大政府投入

提高社區(qū)衛(wèi)生工作者的專業(yè)素質(zhì)，不僅是患者的需求，更是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身發(fā)展的需求。當(dāng)下，相關(guān)職能部門應(yīng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)以及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)發(fā)展需求建立系統(tǒng)的、穩(wěn)定的人才培訓(xùn)機(jī)制，并可聯(lián)合大型醫(yī)院、高校科研部門共同培養(yǎng)，以提高社區(qū)衛(wèi)生工作者的理論和技能水平。此外，政府應(yīng)加強(qiáng)宏觀調(diào)控，承擔(dān)監(jiān)管職能，全面加大經(jīng)費(fèi)、人員、政策等多方面的投入，以期解決社區(qū)人力資源緊缺問題，吸引更多高素質(zhì)人才投身基層工作，真正從根本上提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可在政府的監(jiān)督引導(dǎo)下多渠道吸引合作、籌措資金，如聯(lián)合醫(yī)院、高校、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司實(shí)施一體化服務(wù)，鼓勵(lì)慈善捐助等，以利社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更好地為轄區(qū)居民的健康服務(wù)。

4．3建立社會(huì)支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取公眾理解配合

社會(huì)支持對(duì)患者的身心健康起著積極作用，不僅能夠調(diào)控情感行為，還能幫助患者樹立信心。醫(yī)護(hù)人員作為支持系統(tǒng)的重要成員，要及時(shí)向社會(huì)公眾傳遞糖尿病知識(shí)，讓健康教育工作惠及全民，爭(zhēng)取他們的理解和配合。家屬也應(yīng)多方面給予患者幫助關(guān)懷，使其堅(jiān)持治療，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。對(duì)于老年及婚姻不幸的糖尿病患者，應(yīng)重點(diǎn)予以訪視及心理疏導(dǎo)，同時(shí)還可利用同伴互助渠道，將有共同經(jīng)歷的患者組織起來(lái)，通過行為互動(dòng)影響力，使樂觀的信念和情緒相互感染，相互鼓勵(lì)，相互支持。糖尿病社區(qū)管理防治工作順應(yīng)時(shí)展，呈現(xiàn)多樣化模式，其優(yōu)點(diǎn)與問題并存，如何結(jié)合我國(guó)國(guó)情探索出科學(xué)、有效、可行的社區(qū)管理模式仍是需要深入討論和研究的問題。希望今后研究人員能結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，順應(yīng)患者需求，充分利用多種資源，使我國(guó)糖尿病社區(qū)管理事業(yè)得到更快更好的發(fā)展。

作者：姬書瑤；曾慧；王紅紅；何國(guó)平；郭佳