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［摘要］糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因之一。孫嵐云教授通過20余年的臨床實踐提出糖尿病腎病Ⅲ期的基本病機為腎虛血瘀、痰濁阻絡(luò)，并提出補腎活血、滌痰降濁的基本治法，臨床效果顯著。

［關(guān)鍵詞］糖尿病腎病Ⅲ期;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗;孫嵐云

古代醫(yī)書并無“糖尿病腎病”病名的記載，但根據(jù)其不同時期的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“水腫”“腎勞”等范疇，可稱之為“消渴病腎病”。有研究顯示，發(fā)達國家的糖尿病腎病在終末期腎臟病中所占比例為50%，是終末期腎臟病的首要病因。但在我國糖尿病腎病僅占終末期腎臟病的16.3%。隨著糖尿病發(fā)病的全球化、人們壽命的延長，糖尿病腎病導(dǎo)致患終末期腎病的比例會大大增加。糖尿病腎病Ⅲ期又稱糖尿病腎病早期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值為2.5～30mg/mmoL(男)，3.5～30mg/mmoL(女)，病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。有效的治療可以逆轉(zhuǎn)尿蛋白和減少終末期腎病的發(fā)生，否則繼續(xù)發(fā)展將進入臨床蛋白尿期，造成難以逆轉(zhuǎn)的腎臟損害。孫嵐云教授從事中醫(yī)腎病治療二十余載，臨床經(jīng)驗非常豐富。他在臨床實踐中根據(jù)“方從法出，法隨證立”的指導(dǎo)思想，總結(jié)了自己的治療方法，取得了很好的療效。筆者(第一作者)有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將孫教授治療糖尿病腎病Ⅲ期的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機

1.1腎虛為主

歷代醫(yī)家多認為消渴病與脾腎相關(guān)。孫教授通過臨床實踐提出，雖然脾虛是消渴病的一大病因，但更為主要的因素是腎虛。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律•消渴門》中云:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎?！薄澳I者胃之關(guān)也，關(guān)門不開，則水無輸泄而為腫滿;關(guān)門不閉，則水無底止而為消渴?！笨梢娞悄虿〉陌l(fā)病與腎有密切關(guān)系，而糖尿病腎病的發(fā)病機制與其有共同之處。李中梓在《醫(yī)宗必讀•醫(yī)論圖說》中云:“嬰兒初生，先兩腎。未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎。”腎為先天之本，臟腑的正常生理功能皆有賴于腎陽的溫煦和腎陰的滋化。

1.2瘀血阻絡(luò)

葉天士指出“百日久恙，血絡(luò)必傷”，糖尿病病程日久，耗傷氣陰，氣血運行不暢，瘀滯而形成瘀血?！堆C論》載:“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣?！薄梆鲅l(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴?！蓖ㄟ^臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者大多伴有舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲等瘀血阻絡(luò)征象。

1.3痰濁內(nèi)停

在某些病理因素的作用下，人體水液代謝失衡，停留積聚于體內(nèi)而生成痰飲?！毒霸廊珪?#8226;雜證謨•痰飲》載:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則生痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！薄夺t(yī)貫•痰論》載:“痰之本水也，源于腎”，“腎虛不能制水，則水不歸源。水逆行，洪水泛濫而為痰。”痰飲阻于肺，影響肺的宣發(fā)肅降，津液不能上承于口，引起口干口渴。痰濁阻滯于中焦，郁久化熱，故消谷善饑。

2遣方用藥

孫教授根據(jù)糖尿病腎?、笃诘牟∫虿C，分析其主次不同，確立了補腎活血、滌痰降濁的基本治法，治療中根據(jù)輕重緩急，辨證施治。

2.1補腎為主

《醫(yī)貫•消渴論》載:“故治消之法，無分上中下，先治腎為急。”蛋白是人體的精微物質(zhì)，正常情況下能充養(yǎng)臟腑，化氣、化血、化神，在人體功能受損的情況下則可隨尿液排出。腎為先天之本，推動著臟腑之氣的升降出入，調(diào)控著臟腑形體官竅的生理功能。腎臟虧損，腎氣不能固攝，人體之精漏出體外，即可見蛋白尿。腎陽失于溫煦，腎氣不能蒸化，可見水腫、尿頻等癥狀。孫教授治療糖尿病腎病時，喜用酒女貞子、墨旱蓮補腎。《本草經(jīng)疏》載:“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補精之要品，腎得補，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣?！薄侗静菡份d:“養(yǎng)陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗，消渴，及淋濁，崩漏，便血，尿血?！标P(guān)于墨旱蓮的功效，《分類草藥性》載:“止血，補腎，退火，消腫。治淋、崩。”《玉楸藥解》言補骨脂“溫暖水土，消化飲食，升達脾胃，收斂滑泄、遺精、帶下、溺多、便滑諸證。”《品匯精要》認為其可“固精氣”。因此常用于補腎固腎。五味子味酸，入肺、腎經(jīng)，具有收斂固澀的作用。《本草通玄》載:“固精，斂汗?！庇醒芯孔C明，五味子能夠在一定程度上改善肝功能，降低堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶。孫教授臨床常用五味子，取其固澀、保肝的功效。

2.2健脾益氣

中醫(yī)學(xué)認為，脾主統(tǒng)血，是指脾氣能夠統(tǒng)攝血液在脈中正常運行而不溢出脈外，這實際上是氣的固攝作用的體現(xiàn)。脾氣虧虛，不能固攝血液，則可能見便血、尿血、崩漏等癥?！豆沤襻t(yī)案按•卷六•便濁》載:“即日久而元氣下陷，有用補中益氣湯者。亦以元氣得補，才能升舉其精，不使?jié)B漏耳。”中氣下陷，失于固攝見血尿、蛋白尿，用補中益氣之黃芪，補氣之余能夠升提，配伍茯苓、白術(shù)等增強脾的統(tǒng)攝功能，取得了一定的臨床療效。

2.3祛瘀滌痰

病久容易耗氣傷陰，以致化生瘀血、痰濁。痰瘀互結(jié)阻于腎絡(luò)，氣血運行不暢，腎司開闔功能失常，人體之精漏出體外，出現(xiàn)蛋白尿。唐容川指出:“既已成瘀，不論初起、已久，總宜散血?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案•卷四•積聚》云:“陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之?！睂O教授常用丹參、川芎等活血祛瘀;白芥子、地龍等滌痰通絡(luò);氣為血之帥，氣行則血行，加入枳殼行氣活血。脾主運化水濕，脾氣健運，津液得布，痰飲自消，因此黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾益氣藥除能加強脾氣的固攝作用外，還能助脾運化水濕，消散痰濁?！侗窘?jīng)》認為石韋“主勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道”。補腎固澀的同時配伍石韋通利水道，使痰濕之邪隨小便而去，通補兼施，效果顯著。

3典型病案

雷某，女，63歲，2014年11月27日初診。主訴:時有乏力2年。患者乏力2年，未予系統(tǒng)診治，為求系統(tǒng)治療特來劉教授門診?，F(xiàn)癥:乏力，時頭暈，口干、口渴，納可，寐安，無胸悶憋氣，無尿頻、尿急、尿痛，尿中未見明顯泡沫，大便可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細，BP140/100mmHg。既往史:糖尿病病史13年，高血壓病史1年，過敏史(－)。輔助檢查:尿常規(guī)(－)，尿微量白蛋白定量483mg，肝腎功能、血常規(guī)、肝膽胰脾腎臟彩超未見異常。中醫(yī)診斷:虛勞，腎虛血瘀證;西醫(yī)診斷:糖尿病腎病、高血壓病。處方:生黃芪40g，石韋20g，酒女貞子10g，生白術(shù)15g，麩炒枳殼20g，丹參10g，川芎15g，地龍10g，蟬蛻10g，鹽補骨脂20g，炒芡實10g，天花粉10g，當(dāng)歸10g。7劑。囑患者規(guī)律飲食，忌食辛辣刺激，流水沖洗外陰，復(fù)查尿常規(guī)。12月4日二診:患者乏力較前緩解，納可，寐安，大便可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。尿常規(guī):(－)，尿微量白蛋白定量152mg。繼服原方，14劑。12月18日三診:患者仍有輕微乏力，納可，寐安，大便可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。尿常規(guī)(－)，尿微量白蛋白定量28mg。上方黃芪調(diào)至30g，余不變。14劑。其后諸癥好轉(zhuǎn)，乏力緩解，納可，寐安。后根據(jù)癥狀略為加減，連服1年，復(fù)查尿常規(guī)(－)，尿微量白蛋白定量23mg。

按:腎為先天之本，腎精供養(yǎng)著人體全身臟器。脾為后天之本，水谷精微經(jīng)脾的運化輸布全身，脾腎虧虛，正常的生理功能受到影響，人體得不到充足的精微物質(zhì)滋養(yǎng)，故乏力。方中生黃芪、白術(shù)、鹽補骨脂、炒芡實健脾固腎，升提脾氣，助脾化濕;石韋通利小便，予痰濕以出路;酒女貞子滋補腎精;枳殼、當(dāng)歸、丹參、川芎、地龍、蟬蛻等行氣活血祛瘀;天花粉生津止渴，緩解口干、口渴癥狀。全方共奏健脾固腎、活血化瘀、滌痰降濁之效。其后隨癥加減治療1年余，患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。

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作者：范紅霞1；孫嵐云2 單位：1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院