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糖尿病腎病治療探究范文

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糖尿病腎病治療探究

[摘要]糖尿病腎病是糖尿病的并發(fā)癥,是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因之一。孫嵐云教授通過20余年的臨床實踐提出糖尿病腎病Ⅲ期的基本病機為腎虛血瘀、痰濁阻絡(luò),并提出補腎活血、滌痰降濁的基本治法,臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎病Ⅲ期;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗;孫嵐云

古代醫(yī)書并無“糖尿病腎病”病名的記載,但根據(jù)其不同時期的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“水腫”“腎勞”等范疇,可稱之為“消渴病腎病”。有研究顯示,發(fā)達國家的糖尿病腎病在終末期腎臟病中所占比例為50%,是終末期腎臟病的首要病因。但在我國糖尿病腎病僅占終末期腎臟病的16.3%。隨著糖尿病發(fā)病的全球化、人們壽命的延長,糖尿病腎病導(dǎo)致患終末期腎病的比例會大大增加。糖尿病腎病Ⅲ期又稱糖尿病腎病早期,以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志,患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值為2.5~30mg/mmoL(男),3.5~30mg/mmoL(女),病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯,小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。有效的治療可以逆轉(zhuǎn)尿蛋白和減少終末期腎病的發(fā)生,否則繼續(xù)發(fā)展將進入臨床蛋白尿期,造成難以逆轉(zhuǎn)的腎臟損害。孫嵐云教授從事中醫(yī)腎病治療二十余載,臨床經(jīng)驗非常豐富。他在臨床實踐中根據(jù)“方從法出,法隨證立”的指導(dǎo)思想,總結(jié)了自己的治療方法,取得了很好的療效。筆者(第一作者)有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗多?,F(xiàn)將孫教授治療糖尿病腎病Ⅲ期的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1病因病機

1.1腎虛為主

歷代醫(yī)家多認為消渴病與脾腎相關(guān)。孫教授通過臨床實踐提出,雖然脾虛是消渴病的一大病因,但更為主要的因素是腎虛。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律•消渴門》中云:“消渴之患,常始于微而成于著,始于胃而極于肺腎?!薄澳I者胃之關(guān)也,關(guān)門不開,則水無輸泄而為腫滿;關(guān)門不閉,則水無底止而為消渴?!笨梢娞悄虿〉陌l(fā)病與腎有密切關(guān)系,而糖尿病腎病的發(fā)病機制與其有共同之處。李中梓在《醫(yī)宗必讀•醫(yī)論圖說》中云:“嬰兒初生,先兩腎。未有此身,先有兩腎,故腎為臟腑之本,十二脈之根,呼吸之本,三焦之源,而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎。”腎為先天之本,臟腑的正常生理功能皆有賴于腎陽的溫煦和腎陰的滋化。

1.2瘀血阻絡(luò)

葉天士指出“百日久恙,血絡(luò)必傷”,糖尿病病程日久,耗傷氣陰,氣血運行不暢,瘀滯而形成瘀血?!堆C論》載:“瘀血在里則口渴。所以然者,血與氣本不離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣?!薄梆鲅l(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布,是以發(fā)渴?!蓖ㄟ^臨床觀察發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病患者大多伴有舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑,舌下絡(luò)脈迂曲等瘀血阻絡(luò)征象。

1.3痰濁內(nèi)停

在某些病理因素的作用下,人體水液代謝失衡,停留積聚于體內(nèi)而生成痰飲?!毒霸廊珪?#8226;雜證謨•痰飲》載:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動則生痰,腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?!薄夺t(yī)貫•痰論》載:“痰之本水也,源于腎”,“腎虛不能制水,則水不歸源。水逆行,洪水泛濫而為痰。”痰飲阻于肺,影響肺的宣發(fā)肅降,津液不能上承于口,引起口干口渴。痰濁阻滯于中焦,郁久化熱,故消谷善饑。

2遣方用藥

孫教授根據(jù)糖尿病腎?、笃诘牟∫虿C,分析其主次不同,確立了補腎活血、滌痰降濁的基本治法,治療中根據(jù)輕重緩急,辨證施治。

2.1補腎為主

《醫(yī)貫•消渴論》載:“故治消之法,無分上中下,先治腎為急。”蛋白是人體的精微物質(zhì),正常情況下能充養(yǎng)臟腑,化氣、化血、化神,在人體功能受損的情況下則可隨尿液排出。腎為先天之本,推動著臟腑之氣的升降出入,調(diào)控著臟腑形體官竅的生理功能。腎臟虧損,腎氣不能固攝,人體之精漏出體外,即可見蛋白尿。腎陽失于溫煦,腎氣不能蒸化,可見水腫、尿頻等癥狀。孫教授治療糖尿病腎病時,喜用酒女貞子、墨旱蓮補腎。《本草經(jīng)疏》載:“女貞子,氣味俱陰,正入腎除熱補精之要品,腎得補,則五臟自安,精神自足,百病去而身肥健矣?!薄侗静菡份d:“養(yǎng)陰氣,平陰火,解煩熱骨蒸,止虛汗,消渴,及淋濁,崩漏,便血,尿血?!标P(guān)于墨旱蓮的功效,《分類草藥性》載:“止血,補腎,退火,消腫。治淋、崩。”《玉楸藥解》言補骨脂“溫暖水土,消化飲食,升達脾胃,收斂滑泄、遺精、帶下、溺多、便滑諸證。”《品匯精要》認為其可“固精氣”。因此常用于補腎固腎。五味子味酸,入肺、腎經(jīng),具有收斂固澀的作用。《本草通玄》載:“固精,斂汗?!庇醒芯孔C明,五味子能夠在一定程度上改善肝功能,降低堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶。孫教授臨床常用五味子,取其固澀、保肝的功效。

2.2健脾益氣

中醫(yī)學(xué)認為,脾主統(tǒng)血,是指脾氣能夠統(tǒng)攝血液在脈中正常運行而不溢出脈外,這實際上是氣的固攝作用的體現(xiàn)。脾氣虧虛,不能固攝血液,則可能見便血、尿血、崩漏等癥?!豆沤襻t(yī)案按•卷六•便濁》載:“即日久而元氣下陷,有用補中益氣湯者。亦以元氣得補,才能升舉其精,不使?jié)B漏耳。”中氣下陷,失于固攝見血尿、蛋白尿,用補中益氣之黃芪,補氣之余能夠升提,配伍茯苓、白術(shù)等增強脾的統(tǒng)攝功能,取得了一定的臨床療效。

2.3祛瘀滌痰

病久容易耗氣傷陰,以致化生瘀血、痰濁。痰瘀互結(jié)阻于腎絡(luò),氣血運行不暢,腎司開闔功能失常,人體之精漏出體外,出現(xiàn)蛋白尿。唐容川指出:“既已成瘀,不論初起、已久,總宜散血?!比~天士在《臨證指南醫(yī)案•卷四•積聚》云:“陰邪聚絡(luò),大旨以辛溫入血絡(luò)治之?!睂O教授常用丹參、川芎等活血祛瘀;白芥子、地龍等滌痰通絡(luò);氣為血之帥,氣行則血行,加入枳殼行氣活血。脾主運化水濕,脾氣健運,津液得布,痰飲自消,因此黃芪、茯苓、白術(shù)等健脾益氣藥除能加強脾氣的固攝作用外,還能助脾運化水濕,消散痰濁?!侗窘?jīng)》認為石韋“主勞熱邪氣,五癃閉不通,利小便水道”。補腎固澀的同時配伍石韋通利水道,使痰濕之邪隨小便而去,通補兼施,效果顯著。

3典型病案

雷某,女,63歲,2014年11月27日初診。主訴:時有乏力2年。患者乏力2年,未予系統(tǒng)診治,為求系統(tǒng)治療特來劉教授門診?,F(xiàn)癥:乏力,時頭暈,口干、口渴,納可,寐安,無胸悶憋氣,無尿頻、尿急、尿痛,尿中未見明顯泡沫,大便可,舌暗紅,苔白膩,脈沉細,BP140/100mmHg。既往史:糖尿病病史13年,高血壓病史1年,過敏史(-)。輔助檢查:尿常規(guī)(-),尿微量白蛋白定量483mg,肝腎功能、血常規(guī)、肝膽胰脾腎臟彩超未見異常。中醫(yī)診斷:虛勞,腎虛血瘀證;西醫(yī)診斷:糖尿病腎病、高血壓病。處方:生黃芪40g,石韋20g,酒女貞子10g,生白術(shù)15g,麩炒枳殼20g,丹參10g,川芎15g,地龍10g,蟬蛻10g,鹽補骨脂20g,炒芡實10g,天花粉10g,當(dāng)歸10g。7劑。囑患者規(guī)律飲食,忌食辛辣刺激,流水沖洗外陰,復(fù)查尿常規(guī)。12月4日二診:患者乏力較前緩解,納可,寐安,大便可,舌暗紅,苔白膩,脈沉細。尿常規(guī):(-),尿微量白蛋白定量152mg。繼服原方,14劑。12月18日三診:患者仍有輕微乏力,納可,寐安,大便可,舌暗紅,苔白膩,脈沉細。尿常規(guī)(-),尿微量白蛋白定量28mg。上方黃芪調(diào)至30g,余不變。14劑。其后諸癥好轉(zhuǎn),乏力緩解,納可,寐安。后根據(jù)癥狀略為加減,連服1年,復(fù)查尿常規(guī)(-),尿微量白蛋白定量23mg。

按:腎為先天之本,腎精供養(yǎng)著人體全身臟器。脾為后天之本,水谷精微經(jīng)脾的運化輸布全身,脾腎虧虛,正常的生理功能受到影響,人體得不到充足的精微物質(zhì)滋養(yǎng),故乏力。方中生黃芪、白術(shù)、鹽補骨脂、炒芡實健脾固腎,升提脾氣,助脾化濕;石韋通利小便,予痰濕以出路;酒女貞子滋補腎精;枳殼、當(dāng)歸、丹參、川芎、地龍、蟬蛻等行氣活血祛瘀;天花粉生津止渴,緩解口干、口渴癥狀。全方共奏健脾固腎、活血化瘀、滌痰降濁之效。其后隨癥加減治療1年余,患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。

參考文獻

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作者:范紅霞1;孫嵐云2 單位:1.天津中醫(yī)藥大學(xué),2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

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