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《中國醫學前沿雜志》2015年第一期

1蛋白質的供給與推薦

蛋白質攝入量對血糖的影響一直是學者們研究的熱點。既往有報道指出，高蛋白質攝入量（＞20%～30%）帶來的糖異生作用會導致血糖水平升高。然而，人體代謝研究證實，高蛋白質攝入在刺激胰高血糖素分泌的同時，也刺激胰島素分泌，最終并不影響體內的血糖水平。針對健康人群的研究指出，高蛋白質攝入量膳食（占總能量的20%～30%）與常規蛋白質攝入量膳食（＜20%）相比，二者對空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇及低密度脂蛋白水平的影響均無顯著差異[3]。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質適宜攝入量（占總能量的15%～20%），這與2013年中國營養學會推薦的成年人蛋白質攝入量相似。除了總蛋白質的攝入量，不同來源的蛋白質對糖代謝的影響同樣備受關注。研究指出，大豆及其制品雖然對空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無影響，但其能夠降低血膽固醇、低密度脂蛋白與甘油三酯水平，并增加高密度脂蛋白水平。其作用機制考慮與大豆蛋白下調膽固醇調節元件結合蛋白的表達有關。對于血脂異常的糖尿病患者，建議膳食中增加大豆蛋白的攝入[4]。一項薈萃分析顯示相似的結論，高蛋白質膳食能夠在短期內（平均3個月）使體重及腰圍減少[5]。然而，高蛋白質膳食對減體重的長期作用并不理想，一項隨訪時間長達2年的RCT研究未發現高蛋白攝入能夠顯著減輕體重[6]。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質膳食作為長期的減重模式。

2糖尿病患者應用何種膳食結構最適合

膳食結構是指膳食中各類食物的數量及其在膳食中所占的比重。影響膳食結構的因素很多，包括人們的飲食習慣、傳統文化、經濟發展水平、自然環境和資源等。從膳食結構分析膳食與糖尿病的關系能夠彌補單一營養素分析的片面性和孤立性，更加全面地闡明膳食的整體作用。近年來，有多種膳食結構被證明對糖尿病的防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、DASH飲食和素食[7-10]。新指南總結了幾大膳食結構的特點及可能的作用機制。多項證據表明，各類膳食結構均可用于糖尿病的管理，但沒有一種能夠符合每一位糖尿病患者個體“理想”的膳食結構。目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應符合體重管理目標，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質。由于諸多因素影響膳食結構，當推薦一種膳食結構時，需考慮患者的代謝目標（如血脂、腎功能等）和個人喜好（如風俗、文化、宗教、健康理念、經濟狀況等），個體化制訂膳食方案。

3餐前負荷理論的產生與循證

餐前負荷法是近10年來提出并經過臨床驗證的MNT新方法，旨在使肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等代謝性疾病患者獲得更佳的代謝控制以及臨床結局。根據已有的臨床證據，基于高蛋白質、緩釋碳水化合物、膳食纖維以及低血糖指數的餐前負荷模式有助于降低以及穩定血糖水平，并帶來較高的飽腹感。對于這一新方法需要了解其可能的作用機制。餐前負荷法是基于餐前30分鐘消化蛋白質及碳水化合物食物能夠產生最大的胰島素反應，其中小樣本臨床研究結果顯示，餐前5～10g乳清蛋白即可產生類似反應。機制研究顯示，餐前負荷法可導致腸道釋放（包含延緩胃排空帶來飽腹感）以及增加胰島素釋放，并改善血糖控制的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）等腸道多肽。Jing等[11]研究顯示，8例給予含乳清蛋白湯類的糖尿病患者較對照組患者胃排空時間顯著延緩。也有交叉對照研究顯示，餐前負荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應。Thomas等[12]在一項大樣本隨機區組研究中，將8個歐洲國家的肥胖者分為低蛋白＋低升糖指數（GI）、低蛋白＋高GI、高蛋白＋高GI、高蛋白＋低GI四組，26個月的觀察結果顯示，高蛋白＋低GI組患者體重降低更加明顯。多項研究結果顯示，餐前負荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，但尚缺乏長期應用的大規模臨床研究的證實，也需要進一步研究擴展其適用范圍。

4糖尿病代謝手術與營養

胃轉流手術（GBP）源于減肥手術，其歷史可追溯至20世紀50年代。1954年，美國醫生A.J.Kremen報道了首例空-回腸旁路術式的減肥手術，該術式保留了胃容積，曠置大部分小腸。1966年，EdwardMason和Ito建立了限制胃容積的消化道重建術式，用于替代空-回腸轉流術式，Mason將此術式命名為GBP，又稱為Roux-en-Y式轉流手術（RYGB）。1977年，Griffen以攀式替代傳統的胃腸吻合，Torres設計小彎側垂直胃囊，GBP日趨完善。20世紀80年代后，減重外科迎來了發展機遇，GBP逐漸被廣泛認可。1991年，美國國立衛生研究院發表專家共識，認為胃旁路手術和垂直束帶胃成形術對病態肥胖癥有確切的治療作用，建議體質指數（BMI）＞35kg/m2伴肥胖相關并發癥或BMI＞40kg/m2的肥胖癥患者選擇手術治療。

2011年3月國際糖尿病聯盟發表聲明，認為符合手術指征的肥胖癥伴2型糖尿病患者應及早考慮手術治療，建議多學科綜合治療小組進行術前評估和圍術期管理，規范術后臨床隨訪研究。國內外大量臨床研究表明：GBP對肥胖癥伴2型糖尿病患者有確切的治療效果。2010年，美國糖尿病學會首次將GBP列為2型糖尿病的有效治療方法之一，2011年《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》也將手術治療納入其中。本質上，GBP是一種限制性和吸收不良性兼顧的減肥術式，主要包括限制胃容積和減少腸道吸收。因此，接受GBP治療的2型糖尿病患者容易存在營養障礙的風險，圍術期營養治療是臨床營養領域亟待解決的問題，也是2型糖尿病多學科診療模式中的短板。

須重視和規范2型糖尿病GBP治療過程中實施的MNT。2009年BreznikarB等的臨床隊列研究表明：與單純限制胃容積的減重手術相比，GBP患者需要更嚴格的圍術期營養評估，規范的術前評估和術前準備有助于患者術后康復。FriedM等研究表明：GBP對非病態肥胖癥伴2型糖尿病患者也具有良好的治療作用，并且降糖作用與體重減輕程度不一致。術后營養支持治療是降低手術相關并發癥的重要手段，腸外營養適用于胃腸道途徑不能滿足營養需求超過5～7天且無嚴重器質性疾病或超過3～7天伴嚴重疾病者，合并蛋白質營養不良和（或）低蛋白血癥可以口服或腸內營養治療效果不佳者，建議采用腸外營養。2012年TopartP等比較了三種減重手術（袖狀胃切除術、GBP和膽胰轉流術）后的減重效果，認為GBP的安全性較高，但是建議選擇GBP的減重患者，術前或術后每年檢查維生素B12水平，如出現維生素B12缺乏則需補充。KehagiasI等的隨機對照研究表明，腹腔鏡GBP后，減重手術患者需要必要的營養治療，目的是減少營養障礙的發生。2011年WoelnerhanssenB等報道GBP所致的營養不良性貧血常合并維生素B12、葉酸、蛋白質、銅、硒和鋅的缺乏，因此未發現患者鐵缺乏時，應常規檢測上述營養物質是否缺乏，接受GBP患者若術后出現原因不明的貧血、易疲勞、頑固腹瀉、心肌病或代謝性骨病，則需檢測硒水平。

GBP術后復重是術后隨訪常見問題，容易導致相關代謝性疾病反彈（如糖尿病）。因此，術后復重問題是影響遠期糖代謝改善的重要因素，FariaSL等報道，營養管理對GBP術后復重有較好的促進作用，減重的同時也可降低體脂含量，有助于血糖水平的穩定。簡單描述新指南中的幾項內容，意在拋磚引玉，希望更多學者關心糖尿病與營養治療的發展，提供更多的證據和建議，使指南更有生命力，同時也使中國糖尿病研究者們享受循證的快樂。

作者：陳偉江華單位：中國醫學科學院北京協和醫院腸外腸內營養科四川省人民醫院創傷代謝中心