糖尿病足潰瘍傷口評估及護(hù)理干預(yù)研究范文
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1.1概念
根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。它是一組足部的綜合征,而非單一癥狀,可累及足部從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織,嚴(yán)重者可發(fā)生局部或全足壞疽,甚至需要截肢。
1.2分型
糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(混合型)。以往多認(rèn)為糖尿病足以神經(jīng)型為主;然而有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型,而單純神經(jīng)型比較少[2]。1.3發(fā)病機(jī)制糖尿病足的發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能與神經(jīng)保護(hù)性因素減弱(消失)或損害性因素增強(qiáng)及神經(jīng)滋養(yǎng)血管有關(guān)[3]。糖尿病微血管和大血管病變、神經(jīng)改變和感染共同構(gòu)成糖尿病足的病理生理改變[4]。
1.4糖尿病足潰瘍的發(fā)病率情況
糖尿病足作為糖尿病病人最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其中12%~25%的糖尿病病人會在其生命的某個時段發(fā)生足部潰瘍[5]。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計,糖尿病足的發(fā)生率為1.0%~4.0%,足潰瘍的患病率為5.3%~10.5%[6]。而國內(nèi)尚缺乏全國性的統(tǒng)計數(shù)據(jù),但可以預(yù)測隨著糖尿病發(fā)病率的不斷攀升,糖尿病足潰瘍發(fā)生情況也將日趨嚴(yán)重。
1.5糖尿病足潰瘍的影響
據(jù)統(tǒng)計,糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足潰瘍導(dǎo)致[7]。糖尿病足潰瘍的發(fā)生不僅會導(dǎo)致病人住院時間延長,降低糖尿病病人的生活質(zhì)量,并且醫(yī)療花費巨大。有研究稱糖尿病足潰瘍和截肢所消耗的費用幾乎等同于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用的總和[8]。我國一項多中心調(diào)查顯示,糖尿病足截肢占2010年全部截肢病人的比例近30%,住院費用平均為26138元,住院時間平均為33d[9],顯著高于2004年我國14家醫(yī)院調(diào)查的糖尿病足潰瘍病人的人均住院費用(14906元)及平均住院日(26d)[2]。在美國,治療糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用至少為1160億美元,其中至少約33%的費用與足部潰瘍治療相關(guān)[10]。
1.6糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險因素
根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道,糖尿病足潰瘍可能與糖尿病病人糖尿病相關(guān)代謝異常(高血脂、血糖等)、感染、吸煙、年齡、病程、性別、糖尿病微血管病變等多種因素有關(guān),目前沒有任何一種學(xué)說可以完全解釋糖尿病足潰瘍的發(fā)生及發(fā)展,而對糖尿病足危險因素進(jìn)行更深入的探究能更好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實施三級預(yù)防和護(hù)理。
2醫(yī)務(wù)人員及病人對糖尿病足潰瘍的認(rèn)知現(xiàn)狀
多數(shù)糖尿病病人對糖尿病足概念模糊,缺乏糖尿病足的自我防護(hù)知識和能力;只關(guān)注自身血糖變化或糖尿病腎病等其他慢性并發(fā)癥,忽略足部的日常護(hù)理;而足部防護(hù)知識的缺乏將導(dǎo)致截肢的危險性增加3.2倍[11]。在新發(fā)生的足潰瘍病人中,只有不到25%的病人意識到有發(fā)生足潰瘍的危險性,80%的病人未進(jìn)行過足的檢查[12]。分析可能原因:①糖尿病足屬慢性并發(fā)癥,短期內(nèi)難以引起嚴(yán)重后果,故病人重視程度不夠;②足部護(hù)理需要貫徹始終,病人難以堅持。由此可見,糖尿病足為多數(shù)病人的知識盲點,故相關(guān)研究應(yīng)著力加強(qiáng)對知識匱乏人群的研究,為后續(xù)一對一的健康教育提供針對性的指導(dǎo),盡量減少因?qū)μ悄虿〉臒o知而付出的代價。臨床醫(yī)護(hù)人員對糖尿病足護(hù)理知識了解不全面,教育能力不夠,施教方式單一,缺乏專業(yè)的糖尿病足護(hù)理團(tuán)隊。有調(diào)查顯示,85.8%的病人希望學(xué)習(xí)糖尿病足的預(yù)防知識,但只有不到25%的病人曾接受過此方面的詳細(xì)指導(dǎo)[13],大部分病人所接受教育的重點在于血糖監(jiān)測、藥物的使用、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo),足部護(hù)理知識的教育力度不夠,且忽略電話隨訪、家庭訪視等提高病人遵醫(yī)行為的延續(xù)護(hù)理方式。Singh等[5]認(rèn)為專職糖尿病護(hù)士給予良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%已有糖尿病足危險因素存在的病人避免發(fā)生足部潰瘍;然而國內(nèi)只有5.26%的醫(yī)院有專職糖尿病護(hù)士且多數(shù)在門診僅提供測血糖、為課堂教育整理資料等輔導(dǎo)教育行為[14],并沒有真正為病人進(jìn)行有針對性的足部教育及護(hù)理臨床實踐。
3糖尿病足潰瘍傷口評估研究
3.1評估方法由于慢性傷口差異性大、影響因素較多,評估者需理論基礎(chǔ)扎實,操作技術(shù)過硬,臨床經(jīng)驗豐富;且以病人為中心,充分體現(xiàn)整體護(hù)理的觀念[15];盡可能使方法簡化、流程優(yōu)化,如此科學(xué)、翔實的傷口評估記錄才能提高護(hù)理質(zhì)量,規(guī)避護(hù)理風(fēng)險,減少護(hù)理差錯。楊淑盈等[16]將“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案(創(chuàng)面按其顏色區(qū)分為黑、黃、紅、粉4期,每期分別對應(yīng)創(chuàng)面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期)應(yīng)用于30例糖尿病足病人,形成了一種創(chuàng)面評估與系統(tǒng)的處理措施相結(jié)合的動態(tài)傷口管理程序。蔣琪霞等[17]則將傷口評估方法學(xué)及流程設(shè)計結(jié)合起來,編成口訣:①全身評估(一問二量三查四看);②局部評估(一視二嗅三觸四量五攝六錄)。上述流程不但有助于護(hù)士記憶和掌握,而且便于規(guī)范操作并進(jìn)行有序而快速地收集相關(guān)資料。周艷斌等[18]將其應(yīng)用于臨床70例糖尿病足病人,取得了良好效果。
3.2評估工具
3.2.1Wagner分級系統(tǒng)
Wagner分級系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立,經(jīng)Wagner[19]改良后得到推廣,是目前最早的糖尿病足分級系統(tǒng),也是國內(nèi)常用的分級方法之一。Wagner分級系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)是解剖學(xué),包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個參數(shù),可反映潰瘍和壞疽的嚴(yán)重程度,且不需要借助額外的檢查工具,臨床應(yīng)用簡便;但不能反映糖尿病足的病因?qū)W,且缺乏特異性,對預(yù)后判斷沒有說明,故不適用于評估傷口治療效果。3.2.2Texas分級系統(tǒng)Texas分級系統(tǒng)產(chǎn)生于1996年[20],該系統(tǒng)使用橫軸上的傷口分期和豎軸上的傷口分級的矩陣形式,每級每期均包含了對潰瘍深度、傷口感染和下肢缺血的評估;與Wagner系統(tǒng)相比,不存在遺漏且更具描述性,顯示出截肢風(fēng)險增加和預(yù)測潰瘍愈合之間的關(guān)聯(lián);重復(fù)性高,易于記憶,經(jīng)驗相對不足的治療隊伍也可以使用,適合于社區(qū)的全科團(tuán)隊。1998年研究人員對得克薩斯大學(xué)(UT)分級系統(tǒng)進(jìn)行了效度研究,結(jié)果表明隨著傷口分級(深度)或分期(感染或缺血)級別的增加,總體截肢率均上升[21]。但該系統(tǒng)將傷口分為16類,很難準(zhǔn)確地進(jìn)行區(qū)分;未考慮潰瘍面積、周圍神經(jīng)病變等因素,對每項參數(shù)只有“有或無”的評價,缺少嚴(yán)重程度的評估。
3.2.3S(AD)SAD評分系統(tǒng)
S(AD)SAD評分系統(tǒng)由Macfarlane等[22]提出,包含對傷口面積及深度、感染、神經(jīng)損傷和血管損傷5項內(nèi)容評估;每項均分為4級,用累加評分的方法,總分為0分~15分,得分越高,表示疾病越嚴(yán)重。該系統(tǒng)考慮的影響因素最全面,具有比較不同國家、不同治療中心糖尿病足潰瘍管理結(jié)果的潛能,適合統(tǒng)計研究[23]。但系統(tǒng)相對復(fù)雜,需要大量影像病理證據(jù)來支持評分,可能不適用于條件有限的地區(qū)。
3.2.4PEDIS系統(tǒng)
PEDIS系統(tǒng)由糖尿病國際工作組提出[24],采用參數(shù)首字母進(jìn)行組合命名,便于記憶且考慮因素與S(AD)SAD評分系統(tǒng)類似。但因該系統(tǒng)是無規(guī)則的分級系統(tǒng)且每項參數(shù)描述客觀,故適合作為該類研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果比較,而不適用于統(tǒng)計研究或指導(dǎo)臨床實踐。
3.2.5Kobe分級系統(tǒng)
Terashi等[25]基于糖尿病足獨立預(yù)測因素在亞洲黃種人群和白種人群之間存在固有差異且亞洲國家普遍缺乏足部護(hù)理師等問題,于2002年11月—2008年8月在ShinSuma綜合醫(yī)院治療并隨訪了266例患有糖尿病足潰瘍的病人,提出了一種新的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng),即Kobe分級,該系統(tǒng)根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為4級:Ⅰ級(外周神經(jīng)病變,PN)、Ⅱ級(外周血管病變,PAD)、Ⅲ級(感染)、Ⅳ級(PN+PAD+感染)。該系統(tǒng)簡單易懂,有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員診斷糖尿病足并進(jìn)行系統(tǒng)治療。目前國內(nèi)并沒有關(guān)于其內(nèi)容效度的報道,進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中應(yīng)用,必要時進(jìn)行適當(dāng)修改,以期提供有價值的參考框架,擬解決亞洲糖尿病足傷口評估和治療困難的問題。
3.2.6DUSS系統(tǒng)
DUSS系統(tǒng)是由德國蒂賓根大學(xué)Beckert等[26]提出,是依據(jù)糖尿病足潰瘍性質(zhì)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級的方法,涉及足背動脈搏動、潰瘍深度、多少及位置是否在足趾等4項參數(shù);經(jīng)對1000例糖尿病病人進(jìn)行足潰瘍評估,顯示能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后情況,國內(nèi)有研究結(jié)論[27]與之相似。該系統(tǒng)無須額外檢查儀器,適用地區(qū)范圍較廣;但對病情輕重區(qū)分較粗略。
3.2.7其他
上述評估系統(tǒng)多是以科研為目的,除此之外仍有以指導(dǎo)臨床治療為目的DEPA評分系統(tǒng)、Strauss分級系統(tǒng)、SEWSS評分系統(tǒng)等,每種系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點,目前尚無公認(rèn)的評估工具,有待更完善、更好的分級分期方法出現(xiàn)的同時,研究趨勢應(yīng)著力在同種人群中分別應(yīng)用不同評估工具,以確保將來任何一項比較不同中心和國家之間管理結(jié)果的研究應(yīng)采取對所研究人群極為有效的分類系統(tǒng)。另外,有研究認(rèn)為S(AD)SAD系統(tǒng)可作為臨床實踐常規(guī)評估的補(bǔ)充,或者可以同時采用兩種以上系統(tǒng),作為相互補(bǔ)充,如UT系統(tǒng)作為Wagner分級的補(bǔ)充[23]。然而在實際運用中具體采用哪種系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的流行病學(xué)的統(tǒng)計資料來取舍,同時也不可忽略生化指標(biāo)、影像學(xué)、病理學(xué)等方面的資料。
4.1糖尿病足潰瘍醫(yī)療處理及存在的問題
目前已有多種方法用于糖尿病足潰瘍傷口的治療,從藥物干預(yù)及物理治療(高壓氧治療)等內(nèi)科治療,新型敷料和干細(xì)胞治療、血管搭橋、導(dǎo)管微創(chuàng)治療、截肢術(shù)等外科治療到中西醫(yī)結(jié)合的理療等綜合治療方法被規(guī)范應(yīng)用,顯著提高了糖尿病足治療的有效性。盡管糖尿病足潰瘍在治療上出現(xiàn)了一些新技術(shù)和新型敷料,然而尚需更多的研究來證明新方法的有效性和安全性。愛爾蘭一項國際研究針對糖尿病足潰瘍采取多學(xué)科團(tuán)隊診治后證實,病人截肢率下降,且每年節(jié)約超過11萬歐元的醫(yī)療費用[28]。而國內(nèi)相似的研究屈指可數(shù),建立包括糖尿病專科醫(yī)師、糖尿病教育護(hù)士、血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形外科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足踝外科醫(yī)師、血管影像醫(yī)師及感染科醫(yī)師等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足診治團(tuán)隊舉足輕重[29],指導(dǎo)糖尿病足潰瘍的治療必須是系統(tǒng)化的,以達(dá)到提高治愈率和糖尿病病人生活質(zhì)量的治療目的。
4.2糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)及存在的問題
已有從護(hù)理角度進(jìn)行糖尿病足潰瘍傷口干預(yù)的研究,如負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD),一項包含國內(nèi)外多個糖尿病足潰瘍的VSD治療樣本的Meta分析表明:該技術(shù)臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥,病人足潰瘍愈合時間縮短,二次截肢率較低,視為最具醫(yī)療成本效益的一種新方法[30]。另有新型濕性敷料在足潰瘍傷口使用中方便、安全,具有療效快、換藥頻次少、病人疼痛輕等特點,值得推廣。目前針對糖尿病足潰瘍的護(hù)理干預(yù)多為醫(yī)療手段配合常規(guī)的護(hù)理宣教,而已有的涉及護(hù)理類的實驗性研究因涉及倫理學(xué)問題,樣本選擇不能達(dá)到完全隨機(jī)化,護(hù)理干預(yù)過程質(zhì)量控制參差不齊,循證證據(jù)和評價證據(jù)的應(yīng)用欠缺。可見,糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)方法尚未統(tǒng)一,缺乏規(guī)范性,未來在病例護(hù)理體會基礎(chǔ)上要強(qiáng)調(diào)發(fā)展糖尿病足潰瘍慢性傷口護(hù)理的專業(yè)特色。
5思考與展望
我國傷口造口護(hù)理事業(yè)正方興未艾,為發(fā)展最佳的護(hù)理實踐信息提供依據(jù),慢性傷口管理的探索仍需更多高質(zhì)量的臨床研究。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性、全身性疾病,它既有糖尿病內(nèi)科臨床表現(xiàn),又有肢端感染、壞疽的外科癥狀和體征,這就要求傷口護(hù)理人員需兼顧多學(xué)科護(hù)理知識和相關(guān)傷口護(hù)理技能。隨著糖尿病足潰瘍等慢性傷口的發(fā)病人群逐漸以老年人為主,要求相關(guān)管理者著力對社區(qū)傷口專科護(hù)士的培養(yǎng)方法及效果進(jìn)行探討,從而緩解醫(yī)療資源緊張以及改善社區(qū)護(hù)理質(zhì)量。另外,由于目前尚未統(tǒng)一糖尿病足潰瘍評估和護(hù)理干預(yù)流程,未來要求在開展糖尿病足潰瘍傷口評估工具的信效度檢測的基礎(chǔ)上,制定出完備、科學(xué)的專科傷口評估流程體系及強(qiáng)化的護(hù)理干預(yù)方案,以供護(hù)士遵循。強(qiáng)化過程管理,正確應(yīng)對糖尿病足潰瘍的評估、清洗、清創(chuàng)等過程的每個細(xì)節(jié),必要時采取慢性傷口護(hù)理會診等方法,實現(xiàn)足部傷口護(hù)理干預(yù)專科化,突破以往足潰瘍的傷口管理依附于醫(yī)療手段處理的現(xiàn)狀。要求病人提高疾病的自我管理能力,達(dá)到有效防止糖尿病足發(fā)生發(fā)展的目的,綜合多方的共同努力,提升糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理的社會效益。
參考文獻(xiàn):
[1]谷涌泉,張建,汪忠鎬.糖尿病足診斷與治療的進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2011,6(4):503508.
[2]王愛紅,趙湜,李強(qiáng),等.中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(6):496499.
[4]張喜英,王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5C):16291631.
[9]王愛紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點及醫(yī)療費用分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(4):224227.
[12]范麗鳳,張小群,郝建玲,等.糖尿病患者足病預(yù)防護(hù)理知識與行為狀況的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(7):493497.
[13]甘俊麗.糖尿病患者糖尿病足自我防護(hù)意識的調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(11):842844.
[14]曹梅娟.華東地區(qū)糖尿病教育現(xiàn)狀及護(hù)士角色調(diào)查[J].中國實用護(hù)理雜志,2003,19(9):6667.
[16]楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):910911.
[17]蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計與應(yīng)用評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(2):14.
[18]周艷斌,陳友華.糖尿病足傷口評估的臨床價值[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(5):133134.
[27]盧昉,郎江明,陳蘋.以DUSS系統(tǒng)評估糖尿病足潰瘍分級的臨床觀察[J].實用糖尿病雜志,2007,3(6):6162.45.
[29]冉興無,趙紀(jì)春.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊建設(shè),提高糖尿病周圍血管病變與足病的診治水平[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,43(5):728733.
[30]梁慶晨,田彥捷.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足皮膚潰瘍療效的Meta分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2015,9(3):196200
作者：李夢圓；喻姣花