糖尿病足潰瘍傷口評(píng)估及護(hù)理干預(yù)研究范文
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1.1概念
根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。它是一組足部的綜合征,而非單一癥狀,可累及足部從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織,嚴(yán)重者可發(fā)生局部或全足壞疽,甚至需要截肢。
1.2分型
糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(混合型)。以往多認(rèn)為糖尿病足以神經(jīng)型為主;然而有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型,而單純神經(jīng)型比較少[2]。1.3發(fā)病機(jī)制糖尿病足的發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能與神經(jīng)保護(hù)性因素減弱(消失)或損害性因素增強(qiáng)及神經(jīng)滋養(yǎng)血管有關(guān)[3]。糖尿病微血管和大血管病變、神經(jīng)改變和感染共同構(gòu)成糖尿病足的病理生理改變[4]。
1.4糖尿病足潰瘍的發(fā)病率情況
糖尿病足作為糖尿病病人最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其中12%~25%的糖尿病病人會(huì)在其生命的某個(gè)時(shí)段發(fā)生足部潰瘍[5]。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病足的發(fā)生率為1.0%~4.0%,足潰瘍的患病率為5.3%~10.5%[6]。而國(guó)內(nèi)尚缺乏全國(guó)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但可以預(yù)測(cè)隨著糖尿病發(fā)病率的不斷攀升,糖尿病足潰瘍發(fā)生情況也將日趨嚴(yán)重。
1.5糖尿病足潰瘍的影響
據(jù)統(tǒng)計(jì),糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足潰瘍導(dǎo)致[7]。糖尿病足潰瘍的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),降低糖尿病病人的生活質(zhì)量,并且醫(yī)療花費(fèi)巨大。有研究稱糖尿病足潰瘍和截肢所消耗的費(fèi)用幾乎等同于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的總和[8]。我國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示,糖尿病足截肢占2010年全部截肢病人的比例近30%,住院費(fèi)用平均為26138元,住院時(shí)間平均為33d[9],顯著高于2004年我國(guó)14家醫(yī)院調(diào)查的糖尿病足潰瘍病人的人均住院費(fèi)用(14906元)及平均住院日(26d)[2]。在美國(guó),治療糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用至少為1160億美元,其中至少約33%的費(fèi)用與足部潰瘍治療相關(guān)[10]。
1.6糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素
根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,糖尿病足潰瘍可能與糖尿病病人糖尿病相關(guān)代謝異常(高血脂、血糖等)、感染、吸煙、年齡、病程、性別、糖尿病微血管病變等多種因素有關(guān),目前沒有任何一種學(xué)說可以完全解釋糖尿病足潰瘍的發(fā)生及發(fā)展,而對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素進(jìn)行更深入的探究能更好地指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施三級(jí)預(yù)防和護(hù)理。
2醫(yī)務(wù)人員及病人對(duì)糖尿病足潰瘍的認(rèn)知現(xiàn)狀
多數(shù)糖尿病病人對(duì)糖尿病足概念模糊,缺乏糖尿病足的自我防護(hù)知識(shí)和能力;只關(guān)注自身血糖變化或糖尿病腎病等其他慢性并發(fā)癥,忽略足部的日常護(hù)理;而足部防護(hù)知識(shí)的缺乏將導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)性增加3.2倍[11]。在新發(fā)生的足潰瘍病人中,只有不到25%的病人意識(shí)到有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性,80%的病人未進(jìn)行過足的檢查[12]。分析可能原因:①糖尿病足屬慢性并發(fā)癥,短期內(nèi)難以引起嚴(yán)重后果,故病人重視程度不夠;②足部護(hù)理需要貫徹始終,病人難以堅(jiān)持。由此可見,糖尿病足為多數(shù)病人的知識(shí)盲點(diǎn),故相關(guān)研究應(yīng)著力加強(qiáng)對(duì)知識(shí)匱乏人群的研究,為后續(xù)一對(duì)一的健康教育提供針對(duì)性的指導(dǎo),盡量減少因?qū)μ悄虿〉臒o知而付出的代價(jià)。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足護(hù)理知識(shí)了解不全面,教育能力不夠,施教方式單一,缺乏專業(yè)的糖尿病足護(hù)理團(tuán)隊(duì)。有調(diào)查顯示,85.8%的病人希望學(xué)習(xí)糖尿病足的預(yù)防知識(shí),但只有不到25%的病人曾接受過此方面的詳細(xì)指導(dǎo)[13],大部分病人所接受教育的重點(diǎn)在于血糖監(jiān)測(cè)、藥物的使用、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo),足部護(hù)理知識(shí)的教育力度不夠,且忽略電話隨訪、家庭訪視等提高病人遵醫(yī)行為的延續(xù)護(hù)理方式。Singh等[5]認(rèn)為專職糖尿病護(hù)士給予良好的足部護(hù)理能使多達(dá)80%已有糖尿病足危險(xiǎn)因素存在的病人避免發(fā)生足部潰瘍;然而國(guó)內(nèi)只有5.26%的醫(yī)院有專職糖尿病護(hù)士且多數(shù)在門診僅提供測(cè)血糖、為課堂教育整理資料等輔導(dǎo)教育行為[14],并沒有真正為病人進(jìn)行有針對(duì)性的足部教育及護(hù)理臨床實(shí)踐。
3糖尿病足潰瘍傷口評(píng)估研究
3.1評(píng)估方法由于慢性傷口差異性大、影響因素較多,評(píng)估者需理論基礎(chǔ)扎實(shí),操作技術(shù)過硬,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富;且以病人為中心,充分體現(xiàn)整體護(hù)理的觀念[15];盡可能使方法簡(jiǎn)化、流程優(yōu)化,如此科學(xué)、翔實(shí)的傷口評(píng)估記錄才能提高護(hù)理質(zhì)量,規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),減少護(hù)理差錯(cuò)。楊淑盈等[16]將“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案(創(chuàng)面按其顏色區(qū)分為黑、黃、紅、粉4期,每期分別對(duì)應(yīng)創(chuàng)面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期)應(yīng)用于30例糖尿病足病人,形成了一種創(chuàng)面評(píng)估與系統(tǒng)的處理措施相結(jié)合的動(dòng)態(tài)傷口管理程序。蔣琪霞等[17]則將傷口評(píng)估方法學(xué)及流程設(shè)計(jì)結(jié)合起來,編成口訣:①全身評(píng)估(一問二量三查四看);②局部評(píng)估(一視二嗅三觸四量五攝六錄)。上述流程不但有助于護(hù)士記憶和掌握,而且便于規(guī)范操作并進(jìn)行有序而快速地收集相關(guān)資料。周艷斌等[18]將其應(yīng)用于臨床70例糖尿病足病人,取得了良好效果。
3.2評(píng)估工具
3.2.1Wagner分級(jí)系統(tǒng)
Wagner分級(jí)系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立,經(jīng)Wagner[19]改良后得到推廣,是目前最早的糖尿病足分級(jí)系統(tǒng),也是國(guó)內(nèi)常用的分級(jí)方法之一。Wagner分級(jí)系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)是解剖學(xué),包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個(gè)參數(shù),可反映潰瘍和壞疽的嚴(yán)重程度,且不需要借助額外的檢查工具,臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便;但不能反映糖尿病足的病因?qū)W,且缺乏特異性,對(duì)預(yù)后判斷沒有說明,故不適用于評(píng)估傷口治療效果。3.2.2Texas分級(jí)系統(tǒng)Texas分級(jí)系統(tǒng)產(chǎn)生于1996年[20],該系統(tǒng)使用橫軸上的傷口分期和豎軸上的傷口分級(jí)的矩陣形式,每級(jí)每期均包含了對(duì)潰瘍深度、傷口感染和下肢缺血的評(píng)估;與Wagner系統(tǒng)相比,不存在遺漏且更具描述性,顯示出截肢風(fēng)險(xiǎn)增加和預(yù)測(cè)潰瘍愈合之間的關(guān)聯(lián);重復(fù)性高,易于記憶,經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的治療隊(duì)伍也可以使用,適合于社區(qū)的全科團(tuán)隊(duì)。1998年研究人員對(duì)得克薩斯大學(xué)(UT)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了效度研究,結(jié)果表明隨著傷口分級(jí)(深度)或分期(感染或缺血)級(jí)別的增加,總體截肢率均上升[21]。但該系統(tǒng)將傷口分為16類,很難準(zhǔn)確地進(jìn)行區(qū)分;未考慮潰瘍面積、周圍神經(jīng)病變等因素,對(duì)每項(xiàng)參數(shù)只有“有或無”的評(píng)價(jià),缺少嚴(yán)重程度的評(píng)估。
3.2.3S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)
S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)由Macfarlane等[22]提出,包含對(duì)傷口面積及深度、感染、神經(jīng)損傷和血管損傷5項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估;每項(xiàng)均分為4級(jí),用累加評(píng)分的方法,總分為0分~15分,得分越高,表示疾病越嚴(yán)重。該系統(tǒng)考慮的影響因素最全面,具有比較不同國(guó)家、不同治療中心糖尿病足潰瘍管理結(jié)果的潛能,適合統(tǒng)計(jì)研究[23]。但系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜,需要大量影像病理證據(jù)來支持評(píng)分,可能不適用于條件有限的地區(qū)。
3.2.4PEDIS系統(tǒng)
PEDIS系統(tǒng)由糖尿病國(guó)際工作組提出[24],采用參數(shù)首字母進(jìn)行組合命名,便于記憶且考慮因素與S(AD)SAD評(píng)分系統(tǒng)類似。但因該系統(tǒng)是無規(guī)則的分級(jí)系統(tǒng)且每項(xiàng)參數(shù)描述客觀,故適合作為該類研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果比較,而不適用于統(tǒng)計(jì)研究或指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
3.2.5Kobe分級(jí)系統(tǒng)
Terashi等[25]基于糖尿病足獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在亞洲黃種人群和白種人群之間存在固有差異且亞洲國(guó)家普遍缺乏足部護(hù)理師等問題,于2002年11月—2008年8月在ShinSuma綜合醫(yī)院治療并隨訪了266例患有糖尿病足潰瘍的病人,提出了一種新的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng),即Kobe分級(jí),該系統(tǒng)根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為4級(jí):Ⅰ級(jí)(外周神經(jīng)病變,PN)、Ⅱ級(jí)(外周血管病變,PAD)、Ⅲ級(jí)(感染)、Ⅳ級(jí)(PN+PAD+感染)。該系統(tǒng)簡(jiǎn)單易懂,有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員診斷糖尿病足并進(jìn)行系統(tǒng)治療。目前國(guó)內(nèi)并沒有關(guān)于其內(nèi)容效度的報(bào)道,進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用,必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)修改,以期提供有價(jià)值的參考框架,擬解決亞洲糖尿病足傷口評(píng)估和治療困難的問題。
3.2.6DUSS系統(tǒng)
DUSS系統(tǒng)是由德國(guó)蒂賓根大學(xué)Beckert等[26]提出,是依據(jù)糖尿病足潰瘍性質(zhì)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的方法,涉及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、潰瘍深度、多少及位置是否在足趾等4項(xiàng)參數(shù);經(jīng)對(duì)1000例糖尿病病人進(jìn)行足潰瘍?cè)u(píng)估,顯示能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后情況,國(guó)內(nèi)有研究結(jié)論[27]與之相似。該系統(tǒng)無須額外檢查儀器,適用地區(qū)范圍較廣;但對(duì)病情輕重區(qū)分較粗略。
3.2.7其他
上述評(píng)估系統(tǒng)多是以科研為目的,除此之外仍有以指導(dǎo)臨床治療為目的DEPA評(píng)分系統(tǒng)、Strauss分級(jí)系統(tǒng)、SEWSS評(píng)分系統(tǒng)等,每種系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn),目前尚無公認(rèn)的評(píng)估工具,有待更完善、更好的分級(jí)分期方法出現(xiàn)的同時(shí),研究趨勢(shì)應(yīng)著力在同種人群中分別應(yīng)用不同評(píng)估工具,以確保將來任何一項(xiàng)比較不同中心和國(guó)家之間管理結(jié)果的研究應(yīng)采取對(duì)所研究人群極為有效的分類系統(tǒng)。另外,有研究認(rèn)為S(AD)SAD系統(tǒng)可作為臨床實(shí)踐常規(guī)評(píng)估的補(bǔ)充,或者可以同時(shí)采用兩種以上系統(tǒng),作為相互補(bǔ)充,如UT系統(tǒng)作為Wagner分級(jí)的補(bǔ)充[23]。然而在實(shí)際運(yùn)用中具體采用哪種系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料來取舍,同時(shí)也不可忽略生化指標(biāo)、影像學(xué)、病理學(xué)等方面的資料。
4.1糖尿病足潰瘍醫(yī)療處理及存在的問題
目前已有多種方法用于糖尿病足潰瘍傷口的治療,從藥物干預(yù)及物理治療(高壓氧治療)等內(nèi)科治療,新型敷料和干細(xì)胞治療、血管搭橋、導(dǎo)管微創(chuàng)治療、截肢術(shù)等外科治療到中西醫(yī)結(jié)合的理療等綜合治療方法被規(guī)范應(yīng)用,顯著提高了糖尿病足治療的有效性。盡管糖尿病足潰瘍?cè)谥委熒铣霈F(xiàn)了一些新技術(shù)和新型敷料,然而尚需更多的研究來證明新方法的有效性和安全性。愛爾蘭一項(xiàng)國(guó)際研究針對(duì)糖尿病足潰瘍采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治后證實(shí),病人截肢率下降,且每年節(jié)約超過11萬歐元的醫(yī)療費(fèi)用[28]。而國(guó)內(nèi)相似的研究屈指可數(shù),建立包括糖尿病專科醫(yī)師、糖尿病教育護(hù)士、血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形外科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足踝外科醫(yī)師、血管影像醫(yī)師及感染科醫(yī)師等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足診治團(tuán)隊(duì)舉足輕重[29],指導(dǎo)糖尿病足潰瘍的治療必須是系統(tǒng)化的,以達(dá)到提高治愈率和糖尿病病人生活質(zhì)量的治療目的。
4.2糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)及存在的問題
已有從護(hù)理角度進(jìn)行糖尿病足潰瘍傷口干預(yù)的研究,如負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD),一項(xiàng)包含國(guó)內(nèi)外多個(gè)糖尿病足潰瘍的VSD治療樣本的Meta分析表明:該技術(shù)臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥,病人足潰瘍愈合時(shí)間縮短,二次截肢率較低,視為最具醫(yī)療成本效益的一種新方法[30]。另有新型濕性敷料在足潰瘍傷口使用中方便、安全,具有療效快、換藥頻次少、病人疼痛輕等特點(diǎn),值得推廣。目前針對(duì)糖尿病足潰瘍的護(hù)理干預(yù)多為醫(yī)療手段配合常規(guī)的護(hù)理宣教,而已有的涉及護(hù)理類的實(shí)驗(yàn)性研究因涉及倫理學(xué)問題,樣本選擇不能達(dá)到完全隨機(jī)化,護(hù)理干預(yù)過程質(zhì)量控制參差不齊,循證證據(jù)和評(píng)價(jià)證據(jù)的應(yīng)用欠缺。可見,糖尿病足潰瘍護(hù)理干預(yù)方法尚未統(tǒng)一,缺乏規(guī)范性,未來在病例護(hù)理體會(huì)基礎(chǔ)上要強(qiáng)調(diào)發(fā)展糖尿病足潰瘍慢性傷口護(hù)理的專業(yè)特色。
5思考與展望
我國(guó)傷口造口護(hù)理事業(yè)正方興未艾,為發(fā)展最佳的護(hù)理實(shí)踐信息提供依據(jù),慢性傷口管理的探索仍需更多高質(zhì)量的臨床研究。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性、全身性疾病,它既有糖尿病內(nèi)科臨床表現(xiàn),又有肢端感染、壞疽的外科癥狀和體征,這就要求傷口護(hù)理人員需兼顧多學(xué)科護(hù)理知識(shí)和相關(guān)傷口護(hù)理技能。隨著糖尿病足潰瘍等慢性傷口的發(fā)病人群逐漸以老年人為主,要求相關(guān)管理者著力對(duì)社區(qū)傷口專科護(hù)士的培養(yǎng)方法及效果進(jìn)行探討,從而緩解醫(yī)療資源緊張以及改善社區(qū)護(hù)理質(zhì)量。另外,由于目前尚未統(tǒng)一糖尿病足潰瘍?cè)u(píng)估和護(hù)理干預(yù)流程,未來要求在開展糖尿病足潰瘍傷口評(píng)估工具的信效度檢測(cè)的基礎(chǔ)上,制定出完備、科學(xué)的專科傷口評(píng)估流程體系及強(qiáng)化的護(hù)理干預(yù)方案,以供護(hù)士遵循。強(qiáng)化過程管理,正確應(yīng)對(duì)糖尿病足潰瘍的評(píng)估、清洗、清創(chuàng)等過程的每個(gè)細(xì)節(jié),必要時(shí)采取慢性傷口護(hù)理會(huì)診等方法,實(shí)現(xiàn)足部傷口護(hù)理干預(yù)專科化,突破以往足潰瘍的傷口管理依附于醫(yī)療手段處理的現(xiàn)狀。要求病人提高疾病的自我管理能力,達(dá)到有效防止糖尿病足發(fā)生發(fā)展的目的,綜合多方的共同努力,提升糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理的社會(huì)效益。
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作者：李夢(mèng)圓；喻姣花