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近年來,我院小兒外科手術呈逐年上升趨勢。由于小兒好哭易動,語言溝通難,自控能力差,手術期間不易配合,多采用靜脈麻醉(非氣管插管全身麻醉)。又因小兒各器官功能不完善,解毒代謝及排泄功能不充分,麻醉期間瞬息萬變,所以監測比成人更重要。為此,麻醉醫生和手術室護士必須熟悉與麻醉有關的小兒解剖、生理和藥理特點,使小兒麻醉期間能處于生理內境的恒定狀態,安全度過麻醉和手術期。今年我科根據小兒麻醉的特點購置了麻醉靶控泵,與Y型留置針聯合應用采取靶控輸注麻醉藥物的方法,將護理要點總結如下。

1、資料與方法

1•1自2009年3月至2009年11月接受手術的患兒28例,男25例,女3例,年齡2•5~10歲。其中闌尾切除術2例,腹股溝疝氣修補術15例,尺橈骨鋼板取出術l例,尺橈骨內固定6例,肱骨內固定術4例。

1•2方法:患兒術前30分鐘肌注苯巴比妥2mg/kg,阿托品0.01mg/kg,入室后給這28例患兒用24#Y型靜脈留置針穿刺輸注液體,一端口接麻醉靶控泵,輸入快速,短效的全麻藥物,連續監測患幾的血壓、心率、血氧飽和度。

1•3護理配合

1•3.1術前護理措施

1•3.1•1術前做好評估做好術前訪視,要求巡回護士、麻醉師必須掌握患兒的病史,身心狀況,術前準備和營養狀況,有無麻醉禁忌癥等。有些家屬不愿暫停手術,會隱瞞患兒一周內呼吸道感染癥狀史,或沒有執行禁食、禁飲制度,要詳細向家屬講明這種危險性。確保患幾安全。準確測量體重并記錄作為用藥、補液量的依據。

1•3.1•2減輕患兒和家屬的焦慮程度患兒進手術室后面對陌生的環境和人往往會感到孤獨恐懼而哭鬧,針對不同的年齡心理特點,我們進行不同層次的語言開導,對精神緊張和恐懼的患兒要愛撫和呵護,對大齡的患兒要多給予鼓勵。對于患兒的家長做好解釋。避免接錯患兒,所有手術的患兒都帶上寫有姓名、年齡、性別、住院號的“腕帶”。

1•3.2術中的安全護理

1•3.2•1建立有效的靜脈通路保證輸液、用藥及時,對手術順利進行具有重要意義。由于小兒體表靜脈隱細,穿刺上有一定困難。為方便靜脈麻醉給藥,我們采用Y型靜脈留置針穿刺輸液,穿刺部位一般選用易固定又少活動的大隱靜脈,手背靜脈,置于患兒血管內的是軟管,比較容易固定,避免患兒躁動引起的液體外滲或穿刺針頭脫落。穿刺時嚴格無菌操作,防止針頭和穿刺部位污染。

1•3.2•2術中密切觀察患兒生命體征小兒鼻咽部狹小,下呼吸道也相對狹小,肌肉發育不完全,易引起阻塞[1]。術中將患兒下頜抬起或將頭偏向一側,及時清除分泌物和嘔吐物,密切觀察血氧飽和度、血壓、心率。注意保暖。根據出血量,調整液體量。

1•3.2•3術后保持呼吸道通暢麻醉恢復期,患兒易發生呼吸道并發癥,如嘔吐、誤吸、喉痙攣等。巡回護士在術后要配合麻醉師密切觀察患兒的病情。在患兒未清醒前將頭偏向一側,以防口腔分泌物流入氣管引起窒息。并觀察患兒的呼吸幅度,頻率,甲床的顏色,出現異樣及時配合醫生搶救處理。

2、結果

28例患兒術中血壓平穩維持在100~120/60~80mmHg,心率、呼吸平穩,血氧飽和度在98%~100%。手術時間為20~70分鐘。無一例并發癥發生,術后患兒均順利度過麻醉恢復期。

3、討論

3.1小兒手術以短小手術較多,且疼痛刺激強。小兒在全身麻醉中,血流動力學極易發生波動。術后呼吸抑制、呼吸道發生梗阻的發生率也極高,這與傳統的給藥方法(根據術中患兒的反應及躁動來確定推注藥物的時間和量)造成麻醉藥的殘余作用有關,以致術中、術后護理工作復雜又繁瑣,所以靜脈麻醉的深度的檢測,預測和控制一直是麻醉醫生所關注的問題。Y型留置針是一個三通裝置,在給患兒靜脈輸液的同時,也可以通過肝素端連接麻醉靶控泵,靶控輸入麻醉藥物,減少患兒反復穿刺的痛苦,減輕工作壓力,避免了反復推注藥物增加靜脈污染的機會。

3.2靶控輸注的概念靜脈麻醉靶控輸注是以群體藥代一藥效動力學為指導。在計算機的輔助下,指導個體用藥通過直接控制血漿,效應部位濃度于期望值,從而控制調節麻醉深度的用藥方法[2]。我院新購置的麻醉靶控泵,能自動顯示和控制血藥濃度的變化。所用的麻醉藥都顯示劑量、血漿藥物濃度和臨床效力間存在的某種程度有關。為小兒靜脈麻醉深度的控制提供了一種新的手段。我們采用的是5%葡萄糖200m,l氯胺酮200mg,丙泊酚200mg靶控輸入。氯胺酮的止痛、鎮靜效果好,但是蘇醒期易煩躁。丙泊酚鎮靜作用迅速,半衰期短,復合用藥,用量減少,使并發癥減少,蘇醒期縮短,生命體征平穩,減輕了護理、監測的壓力。在醫療法規不斷完善的前景下,醫療服務理念也在不斷發展。“零缺陷”[3]的服務理念的提出,無疑對我們醫護人員的工作是一個更好的促進,我們要打破傳統的理念,增強質量意識,以“病人為中心”自覺把“零缺陷”作為質量的工作標準。將“零缺陷”服務管理運用到小兒手術的麻醉配合中去評估。減輕患兒及家屬的焦慮程度及做好查對工作。術中建立靜脈通路保證麻醉藥品的恒速輸入。麻醉醫師根據各種指標,綜合判斷小兒麻醉深度后,可預測和調控所需要的麻醉深度,但最可靠的仍然是麻醉師的直覺、經驗和知識。參與手術的每位醫護人員為保證每臺手術的順利進行,必須提高醫務人員的質量意識,使醫療質量趨向或達到無缺陷狀態。