糖尿病病因流行病學(xué)進(jìn)度探究范文

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地區(qū)性差異顯著1型糖尿病在不同地區(qū)的分布差異很大，發(fā)病率在地區(qū)間分布從高到低為:歐洲、北美、澳洲、南美及美洲中部、非洲、亞洲。即便在歐洲本土，地區(qū)間的差異也很大，歐洲北部及西北部的發(fā)病率總體上高于其他地區(qū)，然而，撒丁王國地處低緯度地區(qū)卻是疾病高發(fā)區(qū)，冰島地處高緯度地區(qū)發(fā)病率卻相對較低。美國BDC的研究表明，1996－2010年間，科羅拉多地區(qū)發(fā)病率近年來有下降趨勢，這與歐洲的研究結(jié)果有所不同，同時(shí)，青春期人群發(fā)病率的增長最快，這與歐洲地區(qū)的疾病趨勢也存在區(qū)別。近期廣東省調(diào)查了近10年來住院的3002例1型糖尿病患者，結(jié)果表明其年齡中位數(shù)為33.1歲，而病程中位數(shù)僅5.7年，20年以上病程的患者僅占2.2%;這與國外報(bào)道中的長病程患者比比皆是形成了鮮明對比。當(dāng)前國際學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)認(rèn)為1型糖尿病多在青少年兒童時(shí)期發(fā)病，但也有來自瑞典的研究表明成年發(fā)病的1型糖尿病并不少見;而來自非洲的流行病學(xué)研究表明其1型糖尿病發(fā)病年齡高峰在22～29歲。

性別差異有獨(dú)特性盡管大多數(shù)自身免疫性疾病的女性患者多于男性患者，且動物實(shí)驗(yàn)表明，NOD大鼠發(fā)病具有雌性傾向，但是女孩和男孩1型糖尿病的受累程度相近;青春期后，女性發(fā)病減少然而男性發(fā)病不減少。研究表明，歐洲及奧地利后裔中低發(fā)區(qū)的女性患者較多，而高發(fā)區(qū)的男性患者較多;成人患者中，男性明顯多于女性，尤其在＞25歲的發(fā)病人群中表現(xiàn)更為明顯。

危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

HLAII類基因與1型糖尿病的關(guān)系已經(jīng)很明確，近年來隨著生物分子技術(shù)的發(fā)展，一些非HLA基因也被發(fā)現(xiàn)與1型糖尿病關(guān)聯(lián)，提示這些基因可能與獲得性及適應(yīng)性免疫誘導(dǎo)的β細(xì)胞凋亡相關(guān)。盡管1型糖尿病有較明確的遺傳危險(xiǎn)因素，然而超過85%的患者的一級親屬并沒有發(fā)病。今后，基因-基因、基因-環(huán)境交互作用以及表觀遺傳研究的深入將為1型糖尿病的早期診斷及預(yù)防提供依據(jù)。

1環(huán)境因素研究進(jìn)展移民流行病學(xué)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遺傳性狀穩(wěn)定的群體發(fā)病率上升;雙生子研究的結(jié)果表明生命早期的某些環(huán)境因素暴露可以導(dǎo)致具有遺傳易感性的個(gè)體發(fā)病。但是，具體的環(huán)境危險(xiǎn)因素還沒有明確的學(xué)說。考慮到1型糖尿病好發(fā)于兒童及青少年且近年來1型糖尿病的發(fā)病率逐年上升，疾病的增長不能被遺傳因素完全解釋，胎兒期、新生兒期以及兒童期的環(huán)境暴露是環(huán)境因素研究的熱點(diǎn)。

這些因素包括高出生體重、早期快速生長發(fā)育以及早期的喂養(yǎng)模式:如牛乳喂養(yǎng)。柯薩奇病毒及其他腸道病毒可能誘導(dǎo)免疫反應(yīng)或加速β細(xì)胞凋亡，此外，有證據(jù)表明，疾病發(fā)病的季節(jié)性趨勢與腸道病毒的季節(jié)性感染相一致，也有報(bào)道稱在1型糖尿病患者的胰島細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)人類腸道病毒，認(rèn)為是病毒與疾病之間的直接證據(jù)。但對病毒暴露的不充分也可能是增加患病風(fēng)險(xiǎn)的原因，因?yàn)檫@可能不利于免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟。也有學(xué)者認(rèn)為環(huán)境毒素(如N-亞硝酸衍生物)可能會進(jìn)一步促進(jìn)疾病進(jìn)程。

SEARCH研究中的9737名1型糖尿病患者中，4～7月出生者所占比例大于11～2月出生者，但這種趨勢僅在高緯度地區(qū)出現(xiàn)，在低緯度地區(qū)則沒有發(fā)現(xiàn)這種趨勢。類似的季節(jié)性趨勢報(bào)告在烏克蘭x及歐洲其他地區(qū)的研究中都有體現(xiàn)，但在部分歐洲研究，東亞地區(qū)及古巴的研究中沒有觀察到這種趨勢。其余的因素，如心理壓力、氣候影響也可能會加速疾病進(jìn)展。維生素D、溫度及人口密度可能影響1型糖尿病的地區(qū)分布，然而，是否這些因素也會引起發(fā)病率的增加是值得探討的問題。

2遺傳因素研究進(jìn)展不同國家之間，1型糖尿病的家族聚集性差異很大，生態(tài)學(xué)研究的結(jié)果表明一級親屬患病率與1型糖尿病的發(fā)病有正向關(guān)聯(lián)，同時(shí)，移民流行病學(xué)的研究表明，移民一代仍舊保持原有的發(fā)病率。研究者普遍認(rèn)為，DRB1*0301、DQA1*0501-DQB1*0201、DRB1*0401，0402，0404，0405以及DQA1*0301-DQB1*0302是疾病的易感基因，DRB1*15，DQB1*06以及DRB1*14，DQB1*05為疾病的保護(hù)基因;但不同國家、地區(qū)間存在差異:歐洲北部人群中DR4是主效基因，然而在歐洲南部人群中，DR3是主效基因;在非洲人群中，則兩者均是;日本人群中，DR4(DRB1*0405DQB1*0401)以及DR9是主要致病單體型;亞洲其他人群中，DR3/DR9及DR9/DR9是高風(fēng)險(xiǎn)致病基因型。在非裔美國中，HLA-DR3與1型糖尿病無關(guān)聯(lián)。

30%的非裔美國人DR3、DR4均缺失。1型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與家族史及基因型關(guān)系，見表2。在1型糖尿病候選基因研究(type1diabetesge-neticsconsortium’scandidategenestudy，T1DGC)中，共有分布在21個(gè)候選基因上的382個(gè)單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphism，SNP)被檢測。

GWAS結(jié)果證實(shí)了1型糖尿病與INS、PTPN22、IL2RA、IFIH1以及CLTA4相關(guān)聯(lián)。部分DRB1-DQA1-DQB1單體型陽性結(jié)果，見表3。同時(shí)究者通過運(yùn)用蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(protein-pro-teininteraction，PPI)信息找到了新的候選基因，這種方法學(xué)上的改進(jìn)可能會帶來更準(zhǔn)確的基因定位。表觀遺傳機(jī)制可以通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的成熟以及細(xì)胞因子基因的表達(dá)來發(fā)揮作用，如Th細(xì)胞亞型的分化過程則受表觀遺傳的調(diào)控，而血糖水平及胰島素也是影響細(xì)胞內(nèi)甲基化過程的重要物質(zhì)。CpG二核苷酸在DNA及蛋白組織中的甲基化依賴細(xì)胞甲基組織的代謝，而這種代謝過程受多種營養(yǎng)因素，如葉酸的影響。動物實(shí)驗(yàn)以及人群研究證實(shí)這種食物與表觀遺傳機(jī)制之間的聯(lián)系在生育過程中發(fā)揮重要作用。同時(shí)該機(jī)制也可能影響新生兒的胰腺發(fā)育。

3社會及其它因素研究進(jìn)展馬里蘭大學(xué)的研究成果表明，社會經(jīng)濟(jì)地位與疾病的發(fā)病有正向關(guān)聯(lián)關(guān)系;而匹茲堡大學(xué)的研究結(jié)果則說明，低社會地位患者群體的標(biāo)化死亡比在升高。近幾年，有人提出1型糖尿病患者的增加與兒童、青少年肥胖比例的增加相關(guān)，因?yàn)榉逝挚梢约又匾认儇?fù)擔(dān)。有研究篩檢出10%的具有典型2型糖尿病表現(xiàn)的兒童及青少年也表現(xiàn)出β細(xì)胞自身免疫，Pozzilli和Buzzetti表示這是糖尿病分型上的難題，這種“雙重糖尿病”現(xiàn)象發(fā)生于肥胖兒童或青少年。

預(yù)防措施

1型糖尿病的三級預(yù)防內(nèi)容如下:①一級預(yù)防:鑒別高危人群同時(shí)預(yù)防高危人群發(fā)生胰島β細(xì)胞的自身免疫;②二級預(yù)防:在胰島β細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重大量凋亡之前診斷并治療疾病，在高血糖癥狀出現(xiàn)之前阻止自身免疫的進(jìn)一步發(fā)展;③三級預(yù)防:針對已出現(xiàn)臨床高血糖癥狀的個(gè)體積極進(jìn)行治療，阻止β細(xì)胞的持續(xù)凋亡并盡量維護(hù)殘存胰島分泌功能。

1國際預(yù)防策略國際上1型糖尿病的預(yù)防策略主要有:①避免環(huán)境誘因，如牛乳、谷物等，同時(shí)，注意補(bǔ)充n-3脂肪酸或維生素D;②采用針對特異性抗體的疫苗，如胰島素，胰島素原或者胰島素類似物等，以及GAD65或者HSP60，目的在于誘導(dǎo)免疫耐受;③不針對特異性抗原的系統(tǒng)性免疫療法，如BCG疫苗，免疫抑制劑以及細(xì)胞療法等;④代謝性調(diào)整，如減肥，堅(jiān)持體育鍛煉等。2012年，Sosen-ko等人提出運(yùn)用1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分識別臨床前期的1型糖尿病患者，研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用該評分系統(tǒng)得分9.00為截?cái)嘀祵膊∮泻芎玫念A(yù)測作用。

21型糖尿病對我國人群的危害我國＜14歲的兒童1型糖尿病發(fā)病率僅約0．6/10萬人年，是全球發(fā)病率最低的國家之一。但考慮到我國約9240萬的龐大糖尿病患者人群，以及我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例大約占5%，我國1型糖尿病患者絕對數(shù)可能并不少，且由于該病的死亡率高于青少年時(shí)其他慢性病的7～11倍，1型糖尿病對我國兒童及青少年的危害不容忽視。與西方國家相比，我國在1型糖尿病領(lǐng)域的流行病學(xué)研究相當(dāng)滯后，現(xiàn)有的大規(guī)模1型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查僅有針對兒童1型糖尿病患者的DIAMOND項(xiàng)目的中國部分，造成對該病的中國人群的基本信息，如好發(fā)人群、危險(xiǎn)因素、血糖控制、并發(fā)癥現(xiàn)況和治療管理情況等均不清楚。中國健康與營養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果表明，中國青少年的糖尿病患病率高于美國、臺灣地區(qū)及韓國，但成人的患病率則低于這些地區(qū);同時(shí)，7～17歲年齡組糖尿病的患病率為0.9%，糖尿病前期為14.9%。研究者估計(jì)中國有170萬的＜18歲的糖尿病患者，2770萬的＜18歲兒童及青少年處于糖尿病前期。

1型糖尿病的病因學(xué)研究還沒有完全揭示完整的病因，然而相關(guān)研究得出的危險(xiǎn)因素為疾病的防控提供了相應(yīng)的措施。盡管用于該病健康管理的手段在不斷更新(胰島素類似物，持續(xù)血糖監(jiān)測，胰島素泵，防治并發(fā)癥等)，該病生存依舊是很大的挑戰(zhàn)。隨著流行病學(xué)研究以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，希望可以找到有效的防治方法。

作者：梁夢璐胡永華單位：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系