糖尿病心臟病變的診斷與治療范文

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糖尿病性心臟病是指在糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂基礎上發生的心臟大血管、微血管、心肌及植物神經紊亂病變，包括糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神經紊亂等，臨床表現可從無癥狀至嚴重心律不齊、急性心肌梗死、心衰甚至猝死等。糖尿病心臟病變是糖尿病最常見的并發癥之一，有著較高的致殘致死率，動脈粥樣硬化占糖尿病病死率的80%，而糖尿病的住院患者中75%有心血管疾病。

1糖尿病心臟病變的危險因素

糖尿病心臟病變的危險因素包括高齡、女性、遺傳、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高低密度脂蛋白水平、高血壓、吸煙、肥胖、高血糖、高胰島素血癥等。

2糖尿病心臟病變的臨床表現

2．1糖尿病性冠心病

可表現為胸悶，活動后氣促，心絞痛，嚴重者可有心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死，其癥狀往往不典型，常表現為無癥狀的心肌缺血，其無痛性心肌梗死發生率高達35．5%，而非糖尿病患者的發生率為17．6%。糖尿病患者冠心病的發病時間提前，發病率高，病情進展迅速，容易發生無痛性心肌梗死甚至猝死，并且在心肌梗死后發生心衰、休克、心臟破裂及復發性心肌梗死的頻率高。

2．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病多數比較隱匿，初期常無明顯的癥狀，全身癥狀以疲乏、無力、心悸、氣促為主;心臟癥狀常有以下表現:①心慌、氣短、胸部憋悶，在勞累、精神緊張或情緒激動后發生，晚期可有漿膜腔積液、水腫、心功能不全等表現;②偶爾出現胸痛，其疼痛發作的程度較非糖尿病患者要輕，可能為痛覺神經遲鈍或麻木所致;③復雜的心律失常。

2．3糖尿病性心臟自主神經病變(CAN)

糖尿病性心臟自主神經功能紊亂過去被認為只有在糖尿病晚期才會發生，現大多認為在糖尿病確診時可能已經存在，其發病率高但臨床表現隱匿，可引起糖尿病無痛性心肌梗死和猝死，是糖尿病死亡率增加的一個主要原因。典型的臨床特征包括:體位性低血壓、靜息時心動過速、對活動的耐力及某些藥物耐受性減低、缺乏典型癥狀的心肌缺血或心肌梗死、心電圖QT間期延長及心率變異小等。以上的典型表現中，無痛性心肌梗死可誘發惡性心律失常、心力衰竭甚至猝死，后果最為嚴重。

3糖尿病心臟病變的診斷

糖尿病心臟病診斷依據主要表現為糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟自主神經功能紊亂。有糖尿病史，無高血壓或冠心病，患者心臟增大，尤其女性患者左心室后壁和室間隔增厚，左心房擴大，左心功能減低者，心率變異性減低或MIBG斷層心肌顯像異常表現，反映心臟自主神經病變者均應診斷為糖尿病心臟病。

3．1糖尿病性冠心病

有糖尿病病史者，結合心血管病變的病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷糖尿病性心臟病并不難，如病史中曾出現心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者，心電圖、超聲心動圖、SPECT等有相應的心肌缺血或梗死的表現，或冠狀動脈造影、血管內超聲檢查有管腔狹窄≥50%者，可診斷為糖尿病性冠心病。

3．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病的診斷主要根據糖尿病病史及有心臟擴大、心律失常、心力衰竭等表現，實驗室檢查提示有心肌病存在者考慮本病的存在。超聲心動圖檢查中，糖尿病性心肌病早期常表現為左心房增大和左心室舒張功能;而左心室和室壁增厚等則是糖尿病性心肌病中晚期的表現。該病的診斷還要除外其他器質性心臟病，如高血壓性心臟病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、擴張性心肌病等后方能診斷。

3．3糖尿病性心臟自主神經功能紊亂

該病臨床表現隱匿，缺乏特異性，易被其他并發癥的表現所掩蓋，因此需一系列的心臟自主神經功能試驗來輔助診斷。①R-R間距變異:方法為每分鐘6次深呼吸時觀察心電圖上的R-R間距分別換算出心率，并計算心率差;60歲以下的正常人每分鐘心率差≥15次，11～14次為可疑，≤10次為異常。②乏式動作:指的是在特定時間內用最大力量吹氣，乏式動作指數即乏式動作后的最大R-R間距與最小R-R間距之比值，＞1．21為正常，1．11～1．20為臨界值，＜1．10為異常;通常認為該指數下降提示副交感神經受損。③體位試驗:主要的兩項指標為臥立位心率差和30/15比值，臥立位心率差＞15次/min為正常，11～14為臨界值，＜10次/min為明顯異常;臥位起立后第30次與第15次R-R間距值比值即30/15比值，＞1．04為正常，1．01～1．03為臨界值，＜1．00為異常。④緊握試驗:主要反映心血管交感神經功能。持續握拳，舒張壓上升＞15mmHg(1mmHg=0．133kPa)為正常，10～15mmHg為臨界值，＜10mmHg為異常。由于一種功能試驗敏感性和特異性各不相同，現在多采用一組多種試驗的方法來測試心血管自主神經功能。因其特異性較差，故需先排除非糖尿病性心臟自主神經病變的其他原因。

4糖尿病心臟病變的治療

糖尿病性心臟病的治療無特效藥物，因此早期重在預防，通過生活方式干預，嚴格控制高血糖等危險因素，另一方面，積極尋找能夠改善早期微循環病變的藥物。

4．1改變生活方式

做好糖尿病患者教育，合理控制飲食，特別是超重和肥胖患者，應嚴格控制總攝入熱量，減少脂肪攝入，以低脂肪飲食為主，戒煙限酒，增加體力活動等。

4．2糖尿病的治療

作為心血管疾病獨立危險因子，糖代謝紊亂對心血管疾病發生的促進作用已得到國內外多項研究的支持。糖尿病并發癥及控制試驗(DC-CT)的研究表明，在1型糖尿病中，降低心血管疾病發生的重要環節為嚴格控制血糖。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明糖化血紅蛋白(HbA1c)值是一個預測缺血性心肌病的指標，冠心病的危險性隨著HbA1c增加1%而增加10%，每下降1%，糖尿病血管并發癥事件的風險比及病死率都下降21%。在降糖藥物方面，包括雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、磺脲類藥物及胰島素等，對糖尿病性冠心病的藥物選擇，更傾向于雙胍類和α-糖苷酶抑制劑這兩類，因為它們會改善胰島素抵抗，從而起到改善血管內皮功能，保護心臟的作用。磺脲類藥物在降糖過程中未見增加心血管病死亡率。胰島素的使用在防治動脈粥樣硬化中能起積極抗炎癥和抗血栓形成作用。新型的糖尿病治療藥物即二肽基肽酶抑制劑(DPP-4)不僅有較好的降糖效果，且可改善心室重構、改善心肌代謝、減少心肌梗死面積等作用。在降糖藥物的選擇上，應避免一些有可能增加糖尿病性心臟病發病風險的藥物，如噻唑烷二酮類可引起水鈉潴留而增加細胞外容量，包括血容量，可能會增加引起心力衰竭的風險，因此應避免使用。對合并心血管病變的患者控制血糖過程中要特別強調防止低血糖發生，因低血糖發生易加重心腦供能不足現象，有誘發心、腦血管意外的危險。

4．3控制高血壓

UKPDS研究表明，糖尿病伴高血壓者，收縮壓每下降10mmHg，心血管并發癥可明顯減少24%～56%，心肌梗死的發生降低21%。隨機臨床研究證實降壓治療使收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg可使糖尿病患者的冠心病事件明顯減少。2型糖尿病患者降壓目標為:收縮壓＜130mmHg和舒張壓＜80mmHg。若有蛋白尿、腎功能減退者，收縮壓＜125mmHg和舒張壓＜75mmHg。藥物的干預包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑。由于使用短效降壓藥時24h內血壓波動較大，而血壓波動是導致靶器官損害的重要因素，所以，一般主張選用長效降壓藥。在降壓藥物的選擇上，糖尿病患者起始或早期使用腎素-血管緊張素(RAS)抑制劑降壓治療會帶來益處，ACEI類藥物及ARB類藥物對糖尿病心血管疾病有一定的保護作用，對無癥狀的糖尿病患者，能改善舒張功能障礙的超聲心動圖參數。作為糖尿病患者首選的降壓藥物，這兩類藥可降低心血管事件的發生率。

4．4降脂治療

2型糖尿病有明顯的血脂異常，表現為血清甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低，小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)增高等。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)研究發現降低血膽固醇可使心血管病死亡率降低42%，使冠心病突發事件減少55%。多項指南均建議，糖尿病是冠心病的危癥，降低LDL-C是治療的首要目標。降脂目標為:TG＜1．7mmol/L，HDL(男)＞1．2mmol/L，HDL(女)＞1．4mmol/L，LDL-C＜2．6mmol/L。糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預，主要包括:減輕體重(如有指征);減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入;增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入;增加體力活動。生活方式的改變是治療的重要步驟，調脂治療也可減少糖尿病合并心血管病。降脂藥有他汀類和貝特類，他汀類抑制膽固醇合成，因此可降低血清TC、LDL、TG，升高HDL-C，貝特類可降低血清TG、VLDL、LDL、sdLDL，升高LDL-C。煙酸雖有全面調脂作用，但它可增加胰島素抵抗，有升血糖的作用，一般不用于糖尿病患者。所有年齡≥40歲的糖尿病患者除了生活方式治療外，應考慮給予中等強度他汀治療。高危患者如合并心臟病變或有心血管事件史的臨床研究，已證實更積極的大劑量他汀治療可顯著減少事件的進一步發生。因此，推薦心血管風險增加［如LDL-C≥100mg/dl(2．6mmol/L)、高血壓、吸煙、蛋白尿和早發冠心病家族史］或有冠心病的患者給予大劑量他汀治療。對于同時伴有LDL-C和TG升高的糖尿病患者，應選用大劑量他汀類藥物，可取得中等療效，又可避免聯合應用貝特類藥物的副作用，但對于TG≥11．3mmol/L的嚴重高TG血脂的患者，必須嚴格限制飲食中脂肪的含量，并配合貝特類降脂藥物治療，以避免發生胰腺炎。

4．5抗血小板聚集和活化藥物

阿司匹林在一級預防和二級預防中均對糖尿病患者具心臟保護的作用。一般推薦用量為:75～150mg/d。

4．6糖尿病伴急性心肌梗死

可進行溶栓治療(發病后6h內的效果最佳)，但其預后較非糖尿病患者的急性心肌梗死為差，其原因可能與糖尿病急性心肌梗死患者冠脈病變范圍較廣泛有關。

4．7糖尿病合并心力衰竭

治療與一般心力衰竭原則相同，包括擴血管、利尿、強心等。4．8中醫藥治療中醫辨證治療糖尿病心臟病顯現出一定的優勢，針對其氣陰兩虛、痰濁瘀血的基本病機，根據糖尿病心臟病的不同階段選擇使用益氣養陰、活血化瘀、降濁化痰等治則的方藥有一定的療效。

作者：吳淑馨；楊曉暉 單位：北京中醫藥大學東方醫院