醫(yī)療保險管理論文范文

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1醫(yī)保定點單位對醫(yī)保基金使用現(xiàn)狀分析

據統(tǒng)計，現(xiàn)在定點醫(yī)療機構不嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點，部分的定點醫(yī)療機構為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時不按規(guī)章制度辦事，經常會出現(xiàn)參保人員掛床現(xiàn)象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點單位為了增加自己的經濟利益，提倡參保人員使用醫(yī)保卡購買除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現(xiàn)象屢見不鮮，這一類的違規(guī)情況在短時間內無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現(xiàn)象，當前基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經過定點醫(yī)療機構來掛床住院，導致門診費用向住院統(tǒng)籌基金轉移支付的情況開始成為新的難題。

2醫(yī)療保險管理工作有效措施

第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。

第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)保患者提供好的就診條件和質優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。

第三，醫(yī)保管理部門可以和定點醫(yī)療機構商議進行協(xié)議管理，因為服務協(xié)議可以對醫(yī)保定點單位基金有效的監(jiān)管，服務協(xié)議可以頒發(fā)在國家勞動保障部的協(xié)議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執(zhí)行。要把定點醫(yī)療服務管理措施和管理要求寫在協(xié)議里，關于服務協(xié)議的內容要嚴格細化，這樣頒發(fā)的服務協(xié)議才有可操作性，為開展對定點機構的基金監(jiān)督方面提供法律保障。特別是一些常見現(xiàn)象，例如小病大治、掛床現(xiàn)象、套現(xiàn)情況等都要嚴格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴肅處理。對于服務協(xié)議必須要認真仔細的進行細化，這樣醫(yī)保定點機構服務工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時，也能有據可循，違反規(guī)定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫(yī)療保險的合理運用。

第四，頒發(fā)服務協(xié)議后，還可以更加完善的對醫(yī)保機構進行管理，醫(yī)療保險行政部門與醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構做到分類管理，以此還可以加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督力度，根據不同專業(yè)的醫(yī)院規(guī)劃處不一樣的監(jiān)督內容，設立“警戒線”，一般單位一旦超標，則對其進行重點檢查，進行流動管理。對于嚴格遵守管理的，可以根據等級資格和服務能力等情況酌情增加一些類目，反之，對于違反醫(yī)療保險規(guī)定的，一定要嚴格的根據有關法規(guī)進行懲治，多次觸犯的，可將其類目依次減少，必要時可以取消定點。

作者：劉佳佳于慧萍劉瑩單位：黑龍江省牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院