社會醫(yī)療保險責任范文

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提要現(xiàn)代市場經(jīng)濟中，政府應重點關(guān)注的是公平問題，而市場則能夠有效解決效率問題。如果醫(yī)療保障體系的構(gòu)建完全由政府承擔，根據(jù)我國的歷史經(jīng)驗、財力狀況和長期處于初級階段的實際國情，可能會造成財政負擔沉重，也會帶來運行效率低、管理成本高等一系列問題。當然，如果完全通過市場機制手段解決，自由發(fā)展，又會帶來公共醫(yī)療資源投入不足、弱勢群體保障缺失等問題，進而影響社會公平。本文通過多方面分析，確定政府和市場在社會醫(yī)療保險中的責任。

一、醫(yī)療保險市場經(jīng)濟學分析

從西方經(jīng)濟學中我們知道，無論“市場”還是“政府”在現(xiàn)實世界中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險市場也不例外。

（一）市場失靈。西方經(jīng)濟學認為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實世界的真實寫照，因此，亞當•斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫(yī)療保險市場的“市場失靈”主要表現(xiàn)在：

1、外部效應。外部效應指的是一個行為者的一項經(jīng)濟活動給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應的成本或不能取得相應的收益。當這一個行為者的經(jīng)濟活動給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔相應成本時，這一活動的私人成本就小于社會成本，即這種性質(zhì)的外部效應稱為負的外部效應，或叫做外部不經(jīng)濟；反之，稱為正的外部效應，或叫做外部經(jīng)濟。

基于疾病本身的特殊性，如果一個社會中有相當一部分社會成員的基本醫(yī)療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負擔加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經(jīng)濟的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對居民消費預期以及宏觀經(jīng)濟的制約也非常突出。

2、信息不對稱。醫(yī)療消費的特征在于：患者是治療方案中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購買決策者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費者往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位；另一方面強化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導的壟斷地位，消費者則處于絕對弱勢地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫(yī)師就可能為了創(chuàng)收而面臨“道德風險”。因此，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象也就不足為怪。

總之，醫(yī)療及醫(yī)療保險中的“市場失靈”，導致整個市場交易無法實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈。醫(yī)療保險體系中的“市場失靈”為政府干預提供了基本依據(jù)，但是，政府干預也非萬能，在社會醫(yī)療保險中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現(xiàn)：

1、道德風險。當醫(yī)療保險完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費醫(yī)療時，由于患者本人不必付費，患者在選擇時就會出現(xiàn)“道德風險”，往往表現(xiàn)在“無病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費了醫(yī)療資源，導致社會福利損失，因而不能達到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。

2、尋租問題。“尋租”活動就是非生產(chǎn)性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產(chǎn)要素不同的產(chǎn)業(yè)之間自由流動和自由競爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預就為“尋租行為”的產(chǎn)生提供了可能，表現(xiàn)為政府的“兩難選擇”：

首先，當醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府成立的公立醫(yī)院提供時，醫(yī)生和醫(yī)院由于提供的醫(yī)療服務(wù)和獲取的經(jīng)濟利益無關(guān)，因此會出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量差、相互推諉等低效率情況?；颊呷绻氲玫捷^快、較好的服務(wù)，就不得不找“關(guān)系”，送“紅包”，尋租行為產(chǎn)生，社會效率低下。

其次，當政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是對快速增長的醫(yī)療費用實行價格管制時，醫(yī)生作為經(jīng)濟人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會轉(zhuǎn)而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。

可見，從經(jīng)濟學角度來看，單純的政府干預或單純的市場作用，對于醫(yī)療保險的完善都是不夠的，兩者的完美結(jié)合才是我們要努力實現(xiàn)的。作為現(xiàn)實存在的制度，我國醫(yī)療保險制度也運行了相當一段時間了。我國醫(yī)療保險制度中政府和市場責任的界定是否準確，是否實行了良性運行，這需要從我國的制度出發(fā)來研究。

二、我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度責任主體

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

（一）國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期開始于1951年。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度在國家機關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學生中實行，公費醫(yī)療經(jīng)費由財政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實行，經(jīng)費以企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。

公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫(yī)療，費用也絕大部分由單位承擔，對于降低職工的看病負擔起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

可以說，從醫(yī)療保險制度的建立、費用的籌集、費用的管理、醫(yī)療服務(wù)的享受及醫(yī)療費用的使用、制度運行的各個過程，都離不開政府這個主體。這個時期的醫(yī)療保險制度，政府起了非常關(guān)鍵的作用，它直接參與醫(yī)療保險，形成了政府辦保險，故稱為國家保險。

盡管公眾對于這種制度一直持有相當肯定的態(tài)度，但隨著改革開放和市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多；職工不負擔或負擔很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負；醫(yī)療費用增長過快，浪費現(xiàn)象非常嚴重。2、不合理的醫(yī)療費用支出越來越嚴重。如，一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動下，大量經(jīng)銷貴重藥、進口藥甚至滋補品、非醫(yī)療用品；隨意使用高檔醫(yī)療設(shè)備，亂收費、高收費現(xiàn)象嚴重。在一些職工中存在“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費用社會互濟程度較低、管理和服務(wù)的社會化程度偏低。4、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低，勞動力流動不暢。5、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設(shè)，等等。

（二）社會醫(yī)療保險時期。20世紀七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國醫(yī)療保險制度改革進入了一個新時期——社會醫(yī)療保險時期。

社會醫(yī)療保險形成了由企業(yè)和個人共同繳費，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的制度。既實現(xiàn)了對于個人的激勵和自我保障，又實現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟?？梢哉f，政府不再直接參與社會醫(yī)療保險，原則上主要通過宏觀調(diào)控體現(xiàn)其功能和作用。這一制度在隨后的時間里所取得的成績有目共睹。

但是，隨著體制改革的進一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象；全國醫(yī)保不平衡、啟動城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展。

2、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整、各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進，加之隨著人們生活水平的提高、職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時，醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。

3、對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

可見，我國的醫(yī)療保險制度，不管是在國家醫(yī)療保險階段的“政府失靈”，還是在社會醫(yī)療保險階段的“市場失靈”，都是因為“政府”和“市場”在某些方面存在著定位錯位或模糊造成的，故而使得我國的社會醫(yī)療保險制度不盡完善。

三、醫(yī)療制度改革構(gòu)架

通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強調(diào)效率，對于社會醫(yī)療保險的發(fā)展都是不利的。而對于公平或效率的追求，則又體現(xiàn)了在責任訴求方面，政府或市場的偏重。究竟應如何來界定政府或市場的責任呢？這需要考究社會醫(yī)療保險制度的出發(fā)點是什么？公平還是效率？

基于社會醫(yī)療保險的初衷，應該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。

通過大量的論證，諸多學者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率?！边@就要求我們在建設(shè)醫(yī)療保險制度時，應是“公平”和“效率”相結(jié)合。但是應怎么結(jié)合，這是我們要討論得重點及難點。難是因為很難量化和劃分明確的界限。但是，我們?nèi)钥梢詫⑵浒缪莸闹饕巧M行探討。

（一）政府責任。政府的職責應該是把握方向、保證投入、制定規(guī)劃和法規(guī)、實施政策引導及監(jiān)管。具體措施包括：

一是通過制定和實施基本衛(wèi)生服務(wù)保健制度的總體規(guī)劃等手段進行宏觀調(diào)控，并保證公共衛(wèi)生的投入以及增加基本醫(yī)療保健的投入；

二是通過建立良好的醫(yī)療市場秩序、監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和控制資源總量等手段創(chuàng)造市場機制有效發(fā)揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；

三是加強監(jiān)管，尤其應加大提供者的違規(guī)成本，以保證各項政策的有效實施。

（二）市場責任。加快醫(yī)療機構(gòu)改革，打破行政壟斷，充分發(fā)揮市場機制，鼓勵以多種資金形式興辦醫(yī)院。

醫(yī)療服務(wù)是作為消費者的病人不可或缺的產(chǎn)品，健康和生命對于病人的重要性在一定范圍內(nèi)使人們無法考慮價格。而當多種形式的醫(yī)院產(chǎn)生時，為了獲得市場可以使同樣的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不同的價格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實現(xiàn)。

鼓勵更多的商業(yè)保險公司加入醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司加入醫(yī)療保險，可以打破由政府獨家運作醫(yī)療保險的壟斷局面，讓社會各群體可以自由選擇不同層次的醫(yī)療保險。

另外，從制度設(shè)計本身來看，可以考慮在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式（即醫(yī)療服務(wù)的提供方）上則突出競爭和效率。

在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應使政府直接支付的醫(yī)療費用提高到30%左右，個人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫(yī)療保險占到50%左右。這種橄欖型籌資結(jié)構(gòu)既能有效地降低病人直接承擔的經(jīng)濟風險，提高籌資的公平性，又能調(diào)動社會各方面的財力。

在醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式上，應大力發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)，使其占到60%左右的份額，而公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院則各占20%左右。盡管我國非營利性機構(gòu)的制度建設(shè)需要迎頭趕上，但我們的事業(yè)單位制度，我們現(xiàn)有的許多醫(yī)院，離非營利機構(gòu)并不遙遠。這種橄欖型生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，既注重創(chuàng)新、效率和服務(wù)質(zhì)量，又不讓私人營利成為醫(yī)療衛(wèi)生的主宰。