打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作總結(jié)范文

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為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作的要求，按照《市打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》，我區(qū)多措并舉，力求專項(xiàng)治理工作取得實(shí)效，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下:

一、迅速召開打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作布置會，區(qū)內(nèi)醫(yī)共體所有成員單位負(fù)責(zé)人、醫(yī)保分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人參加會議，會上向兩定機(jī)構(gòu)宣布了我區(qū)今年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理各項(xiàng)工作安排，現(xiàn)場與15家定點(diǎn)醫(yī)院與58家定點(diǎn)藥店簽訂了承諾書，會上還開展了一次醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，要求醫(yī)共體牽頭醫(yī)院安排相關(guān)科室人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過此次會議，將醫(yī)保政策及基金監(jiān)管要求傳達(dá)給兩定機(jī)構(gòu)尤其是定點(diǎn)醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員，讓他們對日常醫(yī)務(wù)工作與醫(yī)保政策結(jié)合有了進(jìn)一步了解與認(rèn)識。會后各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與915名醫(yī)務(wù)人員簽訂了維護(hù)基金安全承諾書。

二、下基層開展老百姓喜聞樂見的宣傳活動。我局從5月9日起逐個到轄區(qū)內(nèi)九個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展醫(yī)保政策及打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理宣傳活動。改變以往宣傳活動走過場的情況，邀請醫(yī)療專家進(jìn)行現(xiàn)場義診，吸引老百姓坐下來聽一聽政策宣講，將醫(yī)保政策以及打擊欺詐騙保活動要求編制成漫話宣傳冊及宣傳單，印發(fā)給過往群眾，宣傳工作取得了不錯的效果。

三、進(jìn)一步加大違規(guī)費(fèi)用的追繳工作，對違規(guī)行為處理不姑息不護(hù)短。堅(jiān)持開展病歷評審工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，按出院結(jié)算人次5%的比例隨機(jī)抽取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷，邀請第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)從合理收治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行檢查，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)同期數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“四個合理”情況進(jìn)行逐項(xiàng)評審。去年在日常檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動中，共查處存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家，暫停9家零售藥店醫(yī)保結(jié)算2個月，集中和個別約談29家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對違規(guī)收費(fèi)的資金予以5倍核減，實(shí)行頂格處理，并將結(jié)果在全區(qū)實(shí)名通報。2019年共核減各家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金427.12萬元，全部返還醫(yī)保基金。

四、試行定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷一案一審監(jiān)管辦法。針對我區(qū)2019年醫(yī)保資金增長過快的情況，我局試運(yùn)行“一案一審”評審制度，對所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度所有住院病例開展“逐案”評審。成立由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)療專家、醫(yī)保監(jiān)管部門人員和第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)人員參與的專業(yè)評審組，先通過智能審核系統(tǒng)篩查出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，再結(jié)合住院病案和收費(fèi)清單，依據(jù)臨床診療規(guī)范、臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工評審，核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床收治、過度治療、超數(shù)量收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院等情況。5月7日開始進(jìn)行評審活動。經(jīng)評審發(fā)現(xiàn)存在疑似低標(biāo)準(zhǔn)入院、檢查式住院情況，超范圍、超數(shù)量收費(fèi)、過度治療和濫用抗生素情況仍然存在。我局已完成五院的初評工作，并將檢查結(jié)果反饋至五院，要求其限期申訴，其他定點(diǎn)醫(yī)院的評審正在進(jìn)行中。

五、下步工作：

1.集中開展一次定點(diǎn)零售藥店的檢查工作；

2.完善“逐案評審”制度；

3.編制欺詐騙保行為檢查問題指南，對照指南找準(zhǔn)問題，查缺補(bǔ)漏。

4.繼續(xù)加大打擊欺詐騙保的宣傳工作。