全科醫學專業研究生培養模式探究范文

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《汕頭大學醫學院學報》2018年第1期

【摘要】隨著醫學模式的轉變和居民醫療需求的增加，全科醫學專業研究生培養成為醫學教育改革和發展社區衛生事業的關鍵。本文在查閱國內外相關文獻的基礎上，對全科醫學專業研究生培養的必要性、國內外全科醫學專業研究生培養現狀進行了綜述，并對我國全科醫學專業研究生培養模式發展進行了展望，提出加強以全科醫生為主的導師團隊建設、優化課程設置、創新教學方法、增強人文素養、加強全科醫學科建設等舉措，目的是培養出一批具有扎實理論基礎和科研創新能力，且能夠提供優質全科醫療服務的應用型全科醫學專業研究生。

【關鍵詞】全科醫學；教育，研究生；培養模式

2017年7月，《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號）中提到：醫教協同推進醫學教育改革與發展，加強醫學人才培養，是提高醫療衛生服務水平的基礎工程；加快構建標準化、規范化醫學人才培養體系，全面提升人才培養質量；提升醫學專業學歷教育層次，加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才培養［1］。在此之前，我國醫學研究生教育指導委員會明確提出了全科醫學專業研究生的培養目標：掌握堅實的全科醫學理論與基本研究方法，擁有較強臨床分析和實踐能力，能夠處理多種臨床和公共衛生問題，將維護和促進健康作為目標，為個人、家庭與社區提供綜合性、連續性、協調性的基本醫療保健服務［2］。國外對全科醫學專業研究生培養模式的探索比較早，發展也較為成熟。我國全科醫學專業研究生培養于2012年拉開帷幕，但目前仍有諸多問題有待進一步解決。本研究在查閱國內外相關文獻的基礎上，對全科醫學專業研究生培養的必要性、國內外全科醫學專業研究生培養現狀進行了綜述，并對我國全科醫學專業研究生培養模式發展進行了展望。

1培養全科醫學專業研究生的必要性

隨著社會人口老齡化進程加快和慢性病發病率增加［3］，居民對醫療衛生保健的需求不斷增長，所需的醫療內容由對個人疾病的診治逐漸轉變為社區全科醫生對居民健康的預防和保健。基于此，培養全科醫學專業研究生是培養優秀全科醫生、推動全科醫學發展、提高社會醫療服務水平的必然要求。截至2015年底，我國全科醫生數量188649名，占執業醫師總數的6.2%，全國平均每萬人擁有全科醫生1.37名，與國際水平相差頗大。社區衛生服務中心全科醫生中，學歷為碩士者僅占2.6%、本科占44.3%、大專及以下學歷占53.1%［4］。培養全科醫學專業研究生可以引進高層次醫學人才從事全科醫學，同時帶動全科醫學科研教學工作的發展，進一步擴充與規范化全科醫學師資隊伍，帶動基層全科醫生參與培訓［5］，提高科研能力，推動全科醫學理論與實踐的全方位發展。目前全科醫生學歷偏低，醫學能力不足［6］，因而，培養全科醫學專業研究生，提升學歷，改善人才結構，提高社區服務中心就診率，有助于全科醫生的職稱評定，提高全科醫生總體水平，提高全科醫生的職業信心和社會地位。

2國內外全科醫學專業研究生培養現狀

2.1國外全科醫學專業研究生培養現狀

歐美國家全科醫學教育培訓體系發展較為成熟，目前已培養了數量較為充足、水平較高的全科醫生，并建立了結構合理、功能齊全、規模合適、經濟有效的基層衛生服務體系［7］。美國是全科醫學學科的誕生地，由美國家庭醫師學會制定規范并統一管理全科醫學學科體系的構建、醫生規范的培養、資質認證以及繼續教育等內容［8］。教育過程包括4年醫學預科學習和4年的全科醫學專業教育，完成后授予準博士學位，然后進行3年的住院醫生培訓（其中第3年在社區參與實踐培訓）［9-13］，培訓主要內容為臨床技能訓練，強化處理社區一般健康問題的技能［14］，在培訓結束后參加協會開展的測評，合格者取得全科醫生資格證書及博士學位［15］。美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）提出醫師需具備6項勝任力（患者服務、醫學理論知識、基于臨床的學習和進步、醫患溝通技巧、敬業精神和基于系統的實踐），并提出基于勝任力住院醫師教育評價框架——Milestones。Milestones的具體工作展開方法包括以下4個方面：（1）簡單規范化培訓期間住院醫師勝任能力的指導過程；（2）此框架可作為評價接受規范化培訓的醫師是否可進入下一階段培訓的標準，另外，次框架也為醫師是否可取得培訓證書、獨立行醫資格提供參考標準；（3）指導規范化培訓期間住院醫師的課程設置；（4）是規范化培訓學員自我評估的標準［16］，并為評估全國規范化培訓的醫師提供度量標準，每6年進行1次資格再認證，合格者才能再次注冊［17］。澳大利亞的全科醫學教育開展得比較早，積累了相對豐富的經驗，教育過程由澳大利亞皇家全科醫師學會（RACGP）管理，要求全科醫生必須參加學會組織的培訓［18］。全科醫學教育分為3個階段，即本科階段學習、畢業后教育及持續繼續教育，其中以畢業后培訓為核心。本科階段學習一般是5年制，主要以培養臨床醫學基礎知識和技能為主，并開設了6~8周的全科醫學課程，后安排到基層實習，培養過程中融入全科醫學的理念和技能，貫穿全科醫學理念。畢業后教育一般為3~4年，包括職業教育前培訓及職業培訓。職業教育前培訓是一個過渡階段，時間較短，主要是崗位實習，培養醫學生對工作的信心和興趣。職業培訓一般為3~4年，包括1~1.6年的綜合性醫院培訓，包括內外婦兒科、急診科、精神科等輪轉；然后是全科醫學崗位培訓，由全科醫師監督、指導，從事全科醫療、社區衛生、預防保健等工作；最后6個月的擴展技能培訓，這一階段的培訓多數也是在社區全科醫療崗位完成。準備到農村和偏遠地區工作的學員還需增加1年的時間在農村地區的醫療服務崗位接受培訓［19-20］。全科醫學培訓考試由RACGP舉辦，考試分為3個部分：（1）應用知識測試：主要目的是考察學員對獨立開業所需知識的掌握情況，主要考察其知識的廣度和運用能力；（2）關鍵決策問題：目的是評估學員在全科醫學案例中的臨床決策能力，重點是對解決臨床問題的關鍵步驟的掌握情況；（3）臨床部分：目的是測試學員在健康咨詢、患者診查以及同行討論等情境中的知識應用、臨床推理、臨床技能、溝通技巧以及專業態度，是一種對醫學生臨床表現的評估方法。通過考試才能真正成為一名全科醫生，從而獨立行醫［21-22］。

2.2國內全科醫學專業研究生培養現狀

美國、澳大利亞等發達國家的全科醫學專業研究生由全科醫師學會對全科醫生進行培養，且有嚴格的準入標準，以畢業后教育為核心，培養年限長。我國的全科醫學專業研究生培養起步較晚［23］，其培養方式延續全科醫生培養的“5+3”模式，即先接受5年臨床醫學本科教育，后完成3年的全科醫生規范化培養，培養過程包括基礎理論知識、臨床技能操作學習、臨床輪轉及社區實踐，完成學位論文，培養時限為3年［24］。目前國內缺乏統一的全科醫學專業研究生培養模式，各醫學院校具體教學計劃、課程的設置、培養的方法不盡相同，在全科醫學的教育理念、培養模式方面并未達成共識，培養與考核體系均缺少細化的標準和尺度，培養出來的全科醫學專業研究生水平參差不齊。首都醫科大學于2013成立了全科醫學與繼續教育學院，實行學院、學系、教研室三級建制，開始招收全科醫學專業專業學位碩士研究生，培養采用“5+3”模式（5年本科+3年全科醫學專業碩士研究生）。在3年的碩士研究生培養過程中，醫學生一方面進行研究生階段學習教育，取得畢業證書和專業學位證書；同時，通過臨床學習，考核合格后獲得醫師執業證書、全科醫師規范化培養合格證書，達到“四證合一”。其培養主要依托綜合醫院專科專家來培養，包括內外婦兒科、急診科、全科醫學科、綜合科、老年病科等專業的導師，專業分散［25］。我國衛生計生委印發的《住院醫師規范化培訓基地認定標準（試行）和住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》全科培養細則中規定基層教學實踐基地培訓時間為6個月［26］。目前國內社區培訓存在基地導師培訓制度不夠健全、基層導師數量偏少、師資能力參差不齊、評定標準不統一等問題，使得有些地區全科醫學專業研究生培養不能實現標準化，需要采取有效措施并加以解決［25］。黃婉霞等［24］和張立威等［27］提出在“5+3”模式基礎上以社區為導向的全科醫學專業研究生培養模式，以社區為導向的醫學教育（community-orientedmedicaleducation，COME）是致力于實現“人人享有衛生保健”全球總目標的新型醫學教育模式。此培養模式偏重社區，教學過程中應用案例教學、情景模擬教學、以問題為導向的教學、網絡教學、標準化患者（standardizedpatients，SP）教學等創新的教學方法，強調多學科互動學習，將臨床醫學、預防醫學以及人文社會科學等多個學科內容融于教學過程，強化運用整體醫學思維來解決健康問題的能力。增加學生在社區的學習時間，將所學的臨床、預防知識與社區的工作緊密結合，實踐內容包括預防保健、衛生診斷、流行病學調查、慢性病管理等項目，提高學生開展群體健康管理的能力。此模式可以使學生深入了解全科醫學和社區衛生服務工作，掌握社區衛生服務實踐技能，為將來成為全科醫師或與全科醫師協作打下良好的基礎［28］。

3我國全科醫學專業研究生培養模式展望及建議

全科醫學專業研究生導師應對全科醫學理論與研究方法有全面掌握，能夠開展醫、教、研等多方面的工作，具備較高臨床水平、較豐富的公共衛生知識以及社區衛生服務經驗，將全科醫學理念貫穿人才培養的各個環節。目前國內全科醫學專業研究生培養在國內缺乏成熟經驗，缺乏權威機構對全科醫學師資是否合格進行客觀統一的評價［29］。全科醫學醫、教、研工作開展情況不容樂觀，師資較為匱乏。近年來，全科醫學師資隊伍主要由公共衛生學院專家、綜合醫院專科專家、綜合醫院全科專家、社區全科醫學師資組成［30］，單一導師制模式下培養的全科醫學專業研究生能力不均衡，很難滿足全科醫學專業研究生培養的實際需要［23］。雙導師制的創新培養模式不失為一個很好的過渡階段［6，31］。隨著國內許多綜合醫院設置全科醫學科，綜合醫院全科專家應具備作為全科醫學專業研究生培養導師的各項條件，能夠為全科醫學專業研究生培養提供優良的培養環境，增強全科醫學專業研究生專業歸屬感和職業信心，也有利于穩定全科醫學專業研究生隊伍［30］。學生應在輪轉專業科室前，先進入全科醫學科進行全科思維和全科理念的學習，在輪轉完各專科后，必須再接受全科醫學科的培訓，學習全科醫療服務的示范和樣板，全科門診學習接診問診、歸納總結病史、分析預見疾病整體狀況、制定合理檢查、疾病診斷及轉診原則［32］，在全科病房系統學習全科診療思維［33-34］；然后再到社區衛生服務中心學習，盡可能多的與基層不同醫療服務工作相接觸，將社區實際需求與臨床實踐相結合，全科醫學學位論文也應突出基層實踐的實用性，體現應用全科所學知識解決基層實際問題的能力。同時，綜合醫院定期對全科醫學專業研究生培養導師進行全科醫學教學培訓，并進行考核和學生訪談以評估帶教質量，加強教學管理和監督。在臨床實踐中建議教學方法多采用以問題為基礎的學習（problem-basedlearning，PBL）、以案例為基礎的學習（case-basedlearning，CBL）、反思性教學（reflectiveteaching）、SP等教學方法，加強實踐能力和對疾病的認識，形成良好的全科診療思維［35-39］。同時，“以學生為主體，以教師為主導”的教學模式更能激發學習的熱情，發揮學生的主觀能動性，培養其自學能力。評價系統推薦采用客觀結構化臨床考試考核方法（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE），通過模擬臨床場景客觀的評價教學成果，突出臨床實踐能力［40］。

全科醫學專業研究生培養是提高全科醫生素質和能力的重要途徑，確保培養質量是關鍵所在。鑒于我國目前全科醫學發展仍處于初級階段，借鑒發達國家成熟的培養模式和經驗，開展以醫科大學公共衛生學院專家與社區全科醫學師資聯合、綜合醫院專科專家與社區全科醫學師資聯合雙導師制以及綜合醫院全科專家單導師制組成全科醫學研究生培養模式，力爭通過數年發展，逐漸過渡到由綜合醫院全科專家和社區全科醫學專家形成的單一導師培養模式。通過加強以全科醫生為主的導師團隊建設、優化課程設置、創新教學方法增強人文素養、加強全科醫學科建設等舉措，培養出一批具有扎實理論基礎和科研創新能力，能夠提供優質全科醫療服務的應用型全科醫學專業研究生。

作者：王圓圓，趙穩穩，齊冉，賀振銀，王雅依，王金艷，王榮英