血壓調(diào)控與全機械通氣對開顱術(shù)的影響范文

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摘要:分析血壓調(diào)控聯(lián)合完全機械通氣對重癥顱腦損傷開顱術(shù)患者預(yù)后影響，探討其臨床價值。方法:收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者臨床資料，隨機分成兩組，對照組給予常規(guī)開顱減壓手術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血壓調(diào)控和完全機械通氣治療，觀察兩組手術(shù)前和術(shù)后不同時間點顱內(nèi)壓變化，計算對比兩組術(shù)后腦氧攝取率(CERO2)，并采用格拉斯哥評分量表(GOS)評價總體療效。結(jié)果:觀察組術(shù)后1天、3天和7天顱內(nèi)壓水平均低于對照組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組術(shù)后死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:開顱減壓術(shù)輔助血壓調(diào)控和完全機械通氣，能顯著改善顱內(nèi)壓和CERO2，促進預(yù)后，其臨床價值值得總結(jié)和推廣。

關(guān)鍵詞:血壓調(diào)控;完全機械通氣;重癥顱腦損傷;預(yù)后

重型顱腦損傷是高能量暴力直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織損傷，屬于神經(jīng)外科比較多見的急危重癥疾病，死亡率和致殘率極高［1］。有報道，重癥顱腦損傷的死亡率高達30%～50%［2］。由于顱腦損傷會迅速引起顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，因此此類患者往往會留下后遺癥，預(yù)后較差。外科開顱減壓仍然是目前治療重癥顱腦損傷的主要手段，不過由于起病突然，原發(fā)性腦損傷往往已經(jīng)形成，如何防止繼發(fā)性損傷則是臨床干預(yù)的重點。研究表明，腦缺血、缺氧是引起繼發(fā)性損傷的重要因素［3］。鑒于此，本研究探討在行開顱手術(shù)的同時，配合血壓調(diào)控聯(lián)合完全機械通氣治療重癥顱腦損傷患者，取得較好的預(yù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型顱腦損傷患者作為研究對象，符合臨床關(guān)于顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT及MRI診斷確診。排除并發(fā)嚴(yán)重顱腦外復(fù)合傷、休克、合并心腦血管疾病或肺部疾病等患者。按照隨機雙盲的方法分成觀察組32例和對照組30例，其中觀察組男19例，女13例;年齡28～65歲，平均(40．3±3．2)歲;GCS評分(4．64±1．23)分;對照組男18例，女12例;年齡30～65歲，平均(41．2±3．0)歲;GCS評分(4．70±1．30)分。2組年齡、性別、術(shù)前GCS評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

兩組均按照ICU標(biāo)準(zhǔn)化的重癥顱腦損傷救治流程，均采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)。給予患者全麻，取仰臥位。選擇在顴弓上緣及耳前方約1cm處，耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，再沿正中線向前至前額部發(fā)際下，確定面積為10cm×15cm大小的顱骨骨窗。常規(guī)清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫以及壞死組織等直至徹底止血。術(shù)后0．1mg/kg誒庫溴銨誘導(dǎo)，插管行正壓通氣調(diào)控呼吸，維持SpO2(血氧飽和度)＞97%。術(shù)中監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率等指標(biāo)，同時做好脫水、抗炎、腦營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。維持收縮壓90－160mmHg，舒張壓50－90mmHg。觀察組于術(shù)后切管完全機械通氣，同對照組進行輸液、輸血、血管活性藥物和抗鎮(zhèn)靜進行血壓適應(yīng)性調(diào)控，維持收縮壓90－120mmHg，舒張壓50－80mmHg。

1．3觀察指標(biāo)

(1)于術(shù)前和術(shù)后1、3、7天時觀察兩組患者的顱內(nèi)壓變化;(2)根據(jù)術(shù)中監(jiān)測的橈動脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)動脈球處血氧含量(CjvO2)水平，計算術(shù)后不同時間腦氧攝取率(CERO2)。CERO2=心輸出量(Q)×(CaO2－CjvO2)/Q×CaO2。

1．4臨床療效

判定標(biāo)準(zhǔn)以格拉斯評分量表(GOS)評分作為術(shù)后3個月預(yù)后療效的評定依據(jù)。優(yōu):改善良好，伴有輕度缺陷，但不影響正常生活，GOS評分5分;良:中度殘疾，能完成大部分的日常工作，GOS評分4分;中:重度殘疾，意識清醒，但生活無法自理，GOS評分3分;差:植物狀態(tài)，GOS評分2分;死亡:GOS評分1分。

1．5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用(x±s)表示，配對t檢驗;計數(shù)資料采用百分比(%)表示，進行x2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組術(shù)前和術(shù)后不同時間點

患者的顱內(nèi)壓變化如表1結(jié)果所示，兩組術(shù)后1、3和7天，顱內(nèi)壓水平都持續(xù)下降(P＜0．05)，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。自術(shù)后1天起，觀察組顱內(nèi)壓水平均要低于對照組(P＜0．05)，對比有顯著差異。

2．2兩組術(shù)前和術(shù)后不同時間點

CERO2比較觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2．3兩組術(shù)后3個月GOS評分情況

觀察組優(yōu)良率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4．504，P=0．034＜0．05)。觀察組死亡率低于對照組(x2=4．771，P=0．029＜0．05)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3討論

從普遍定義看，傷后GCS評分≤8分且持續(xù)6h以上，可認(rèn)定為重癥顱腦損傷。高能量瞬間沖擊顱腦部位主要是腦部受力的一側(cè)或?qū)?cè)，其中80%的損傷部位集中于額頂、額極和顳葉底部，因此繼發(fā)性損傷(二次打擊)十分普遍，也是臨床高度關(guān)注和干預(yù)的重點［4］。研究發(fā)現(xiàn)，高達90%的重癥顱腦損傷患者存在繼發(fā)性損傷，且多體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，這也是大部分顱腦損傷患者表現(xiàn)為意識障礙、呼吸障礙甚至癱瘓的重要原因［5］。由于重型顱腦損傷主要是急性型，病情進展迅速，除短時間內(nèi)造成惡性顱內(nèi)壓上升外，還會破壞血腦屏障，細(xì)胞腫脹、腦血管痙攣會產(chǎn)生自由基，以及釋放持續(xù)增多的內(nèi)源性損傷因子，嚴(yán)重影響腦組織和腦部氧代謝功能，出現(xiàn)缺氧缺血，進一步加劇腦組織循環(huán)和呼吸障礙，直至擴散至全身的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，加重腦組織損傷，由此形成惡性循環(huán)［6］。經(jīng)臨床及尸解研究證實，重癥顱腦損傷患者早期腦缺氧缺血的發(fā)生概率高達90%以上。也即是說，腦氧供需失衡是繼發(fā)腦損傷的重要機制，也是評價手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后的重要出發(fā)點。鑒于此，越來多的學(xué)者建議，對于重癥顱腦損傷患者在呼吸衰竭前進行呼吸支持，通過人為干預(yù)促使患者再次獲得最大呼吸功能支持，有助于幫助患者渡過腦水腫高峰期［7］。開顱減壓手術(shù)主要聚焦于快速減低顱內(nèi)壓，對于腦氧供需狀態(tài)的干預(yù)不多。對于病情復(fù)雜的患者，單純的開顱減壓對預(yù)后的改善或許達不到良好預(yù)期。如果在開顱減壓的同時，輔助機械通氣，通過減少人體呼吸對能量、代謝的消耗，將機體用于維持呼吸相關(guān)的能量消耗降至最低，以此來維持患者腦部能力供應(yīng)，同時對術(shù)中血壓進行人為調(diào)控，縮短血壓波動范圍，進而穩(wěn)定腦部血液循環(huán)，幫助改善腦灌注，減輕腦水腫。許多學(xué)者認(rèn)為對重癥顱腦損傷患者給予早期呼吸支持(機械通氣)，能有效改善腦部缺氧缺血狀態(tài)，對促進預(yù)后有幫助［8］。從本組資料顯示看，觀察組術(shù)后1天、3天和7天顱內(nèi)壓水平低于對照組(P＜0．05)，符合手術(shù)預(yù)期。更值得注意的是，觀察組術(shù)后1天和7天，CERO2均要明顯低于對照組(P＜0．05)，提示完全機械通氣聯(lián)合血壓調(diào)控應(yīng)用于開顱手術(shù)中，更能顯著改善患者的腦氧攝取率，促進腦血氧供需平衡。另外，觀察組在手術(shù)優(yōu)良率和死亡率方面表現(xiàn)也優(yōu)于對照組(P＜0．05)，進一步說明該手術(shù)方案具有良好的預(yù)后價值。不過，本次選取樣本量不大，對結(jié)果特別是預(yù)后評價可能有所局限，有待于擴大樣本量進行深入分析。

參考文獻

［1］許燕凱，吳晉，馬少玲，等．早期機械通氣配合亞低溫治療重型顱腦損傷的療效及對血清C反應(yīng)蛋白和血液流變學(xué)的影響［J］．中國基層醫(yī)藥，2016，23(17):2613－2616．

［2］雙躍華．早期機械通氣支持在重型顱腦損傷治療中的臨床療效觀察［J］．黑龍江醫(yī)藥，2016，29(1):159－161．

［3］王聰梅，劉瑞芳，張桂仙，等．重型顱腦損傷機械通氣患者支氣管鏡吸痰術(shù)的護理配合及療效［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(20):133－134．

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［5］李萬華．亞低溫聯(lián)合早期機械通氣治療重型顱腦損傷30例［J］．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2017，15(12):66－67．

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［7］陳碧新，許兆軍．血壓調(diào)控聯(lián)合完全機械通氣對重癥顱腦損傷開顱術(shù)患者預(yù)后的影響［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15(5):770－772．

［8］景霜．干預(yù)組合措施對重度顱腦損傷機械通氣病人的影響［J］．全科護理，2014，12(20):1875－1877．

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