醫療保險商業化運作可行性研究范文

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摘要：

從開展商業補充醫療保險的背景、可行性分析及具體運營模式等方面對內蒙古自治區補充醫療保險商業化運作進行了研究分析。

關鍵詞：

補充醫療保險；商業化運作；研究

國家在深化醫藥衛生體制改革過程中提出“鼓勵發展商業健康保險和多種形式的補充醫療保險，不斷滿足城鄉居民多種醫療保障需求”的要求，在這樣的背景下，全國各地都在積極嘗試開展商業補充醫療保險工作。補充醫療保險，是對基本醫療保險的補充，補充的主體包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。建立和發展補充醫療保險制度是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是建設和完善醫療保障體系不可或缺的部分，也是滿足人民群眾多層次、多樣化醫療保障需求的現實要求。

1開展商業補充醫療保險的背景

我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度，2007年國務院又出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），至此，我國基本建立起覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。但基本醫療保障水平相對較低的問題在不同地區不同程度地存在，一定程度上不能完全解決廣大公眾因病尤其是因大病返貧致貧的現狀。2009年3月17日，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），明確提出“鼓勵發展商業健康保險和多種形式的補充醫療保險，不斷滿足城鄉居民多種醫療保障需求”、“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，明確了商業健康保險在國家多層次醫療保障體系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、國務院副總理同志在全國深化醫改工作會議、國務院深化醫改領導小組第九次全體會議上講話時，再次對商業保險機構參與醫療保障體系建設的工作進行了強調，同志指出，“這次醫改的最大特點，就是區分基本和非基本。基本醫療衛生的職責由政府履行，也可以由政府向市場購買部分服務；非基本醫療主要交給社會去辦，政府對醫療市場進行必要的監管和調節”。2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），在“基本原則”和“承辦方式”等兩項內容中更是明確提到：要利用商業保險機構的專業優勢，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構承辦大病醫療補充保險業務。這充分表明政府在完善醫療保障體系過程中引入市場機制的決心，并鼓勵社會力量舉辦選擇性的、個性化的醫療服務，以適應患者多層次、多樣化的醫療需求。

為落實上述文件精神，自治區黨委、政府制定下發了《自治區深化醫藥衛生體制改革實施意見》及《自治區深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011）》（以下簡稱《實施方案》）。《實施方案》要求：加快推進基本醫療保障制度建設，不斷擴大基本醫療保障覆蓋面，提高基本醫療保障水平，提高基金統籌層次。同時明確提出：提高基本醫療保障管理服務水平，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，逐步整合基本醫療保障經辦管理資源，在確保基金安全和有效益管理的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。自治區常務副主席于2012年4月26日在全區深化醫藥衛生體制改革工作會議上的講話中提出：有條件的地區可以先行試點統籌城鄉醫保，逐步推廣建立補充醫療保險的做法，引導商業保險機構參與醫療保險經辦管理服務。2012年底至2013年初自治區衛生廳和發改委相繼下發了《內蒙古自治區衛生廳關于進一步提高新農合21種重大疾病醫療保障水平指導意見的通知》（內衛基字〔2012〕1394號）和《關于內蒙古自治區開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（內發改醫改字〔2013〕277號），同時對商業保險機構參與大病補充醫療保險工作進行了明確，并提出具體要求，《實施意見》明確指出：開展城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。在這樣的政策背景下，補充醫療保險工作勢在必行，也必將大有作為。

2開展商業補充醫療保險的可行性分析

2．1商業保險機構的前期成功試點為在內蒙古自治區大面積開辦此業務奠定了堅實的經驗基礎從2005年開始，中國人保財險先后在廣東、遼寧、河北等地試點開辦補充醫療保險，至2012年初，中國人保財險在全國33個省221個地市開展了醫療補充保險業務，共開辦項目287個，業務覆蓋人群就達8700余萬人。中國人保健康在廣東湛江、江蘇太倉、新疆和田開辦補充醫療保險業務所積累總結的“湛江模式”、“太倉模式”和“和田模式”都得到了國務院的高度認可，也為內蒙古自治區開辦補充醫療保險業務提供了可借鑒的經驗。在內蒙古自治區，中國人保財險內蒙古分公司在承保醫療補充保險業務方面積累了豐富的經驗，近幾年，中國人保財險內蒙古分公司充分發揮公司在健康險方面的專業優勢，連讀多年承保了滿洲里市、烏蘭浩特市的城鎮職工醫療補充保險業務，2012年又分別與呼倫貝爾市、鄂爾多斯市、錫林郭勒盟和阿拉善盟政府達成合作意向，分別為當地的城鎮居民、市直屬職工、農村牧區的農牧民提供了補充醫療保障。以上業務的開拓和試點經營為內蒙古自治區大面積開展補充醫療保險業務，為全區廣大人民群眾提供更加全面地醫療保障，為內蒙古自治區構建更加完善地醫療保障體系提供了成功的案例和經驗。

2．2商業保險機構參與醫療補充保險的積極作用將推動此業務的大面積開展多年來，商業保險機構在開辦城鎮職工、城鎮居民、新農合醫療補充保險，服務廣大公眾方面投入了大量的人力、物力和精力，協助醫保中心做好醫保管理工作，在監督規范和控制基金支出，增加基金使用效益等方面發揮了重要作用。商業保險機構在參與城鎮職工、城鎮居民醫療補充保險方面，有以下積極作用，有在內蒙古自治區推廣的可行性。①有利于促進政府轉變職能。通過商業保險機構參與醫療補充保險，實現“管辦分離”。政府可以充分發揮人保財險在精算技術、網絡服務、人員配置、風險管理等方面的專長做好具體服務工作，而將更多的精力放在制度安排、總體規劃、基金監督等宏觀方面，避免建立專門機構、隊伍來經辦具體事務。②有利于提高管理效率。可以有效利用保險公司現有技術、服務網絡和人力資源，節省社會資源，減輕政府負擔，降低政府直接經營管理的成本，提高服務效率，有效減少社會醫療保險支出缺口。③有利于完善監督機制。通過商業保險機構管理基金運作，可以充分利用保險公司的專業人才參與費用審核和醫保管理工作，有效監督醫療服務提供方，制約不合理供給行為，提高服務質量，控制不必要成本。④通過商業保險機構的分保，保證醫保基金的償付能力，有效分擔醫保基金支出壓力，保障參保人、醫療機構合法權益，保證醫保基金安全有效運作。

2．3開展商業醫療補充保險業務有助于完善多層次醫療保障體系建設補充醫療保險是我國多層次醫療保障體系中的重要一環，與醫療救助、基本醫療保險一起組成完整的醫療保障體系。醫療救助是最低水平的醫療保障，基本醫療保險是基本水平保障，而補充醫療保險則是更高水平保障。所以，在建立基本醫療保險制度時，開展商業補充醫療保險業務，與醫療救助制度一起，有助于構建多層次醫療保障體系，滿足內蒙古自治區不同消費對象對醫療保障不同水平的需要。

3開展商業補充醫療保險運營模式研究

在對開辦補充醫療保險業務背景及可行性分析的基礎上，結合內蒙古自治區實際，筆者對開展商業補充醫療保險的運營模式進行了初步研究，具體如下。

3．1指導思想以科學發展觀為統領，以“支農惠農、保障民生、讓利于民”為宗旨，以“提升人民群眾醫療保障水平”為目標積極開辦“醫療補充保險業務”，構建覆蓋全區廣大人民群眾的風險防范體系和醫療保障體系，為自治區經濟社會穩定發展保駕護航。

3．2基本原則在內蒙古自治區開辦“醫療補充保險業務”，要遵循“政府主導、市場運作、財政扶持、盈虧平衡”的指導原則，探索建立醫療補充保險新模式，大力推進“醫療補充保險業務”，增強廣大人民抵御疾病的能力，減少因病致貧、因病返貧。

3．2．1政府主導。自治區金融辦主導“醫療補充保險”推廣工作，在自治區層級成立推廣工作領導小組，具體負責內蒙古自治區此項工作的統籌規劃、政策制定、統一管理、綜合協調和監督檢查。各盟市也參照自治區標準成立盟市推廣工作領導小組。

3．2．2市場運作。商業保險機構承辦該業務，在經營過程中嚴格遵循市場規則，在業務開展過程中作為承辦機構充分發揮自身的風險管理優勢，利用公司遍布全區的網絡機構、人員為業務開辦提供服務，公司按照一定比例收取經營費用。

3．2．3政策扶持。“醫療補充保險”業務的推廣需要得到內蒙古自治區政府、金融辦、財政廳、人力資源和社會保障廳、衛生廳和稅務等部門的大力支持，給予保費補貼，避免因提高廣大人民保障水平而加重其負擔。同時，內蒙古自治區稅務部門應給予保險公司一定的稅收優惠。

3．2．4盈虧平衡。商業保險機構作為業務開辦的承辦方，主要負責保障方案設計、醫療審核和監督、賠款結算等職責。保費收入按約定的標準提留經營管理費用后的資金全部為購買再保險和支付理賠金之用，保險公司不計入利潤。如果當年有盈余，計入下一年使用。如當年資金不足，保險公司可賠付到100％，剩余款項在一下年度支付。如連續兩年虧損或節余，將根據經營具體情況調整承保方案。

3．3保障方案

3．3．1方案一———城鎮職工大額補充醫療保險。保險責任：即由各盟市醫療保險經辦機構（社保局）作為投保人，為參加城鎮職工基本醫療保險的人員集體向商業保險機構投保，參保人員作為被保險人，在城鎮職工基本醫療最高支付限額上設定一個賠償額度，其發生的超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用由商業保險機構負責賠付。保險費：由于內蒙古自治區還未實現自治區級統籌，各盟市基本醫療的支付限額不同，保險費要依據各盟市參保人員結構、各地基本醫療賠付情況及補償限額確定，每人每年的保險費從20元～100元不等。

3．3．2方案二———城鎮居民大額（大病）補充醫療保險。保險責任：在城鎮居民基本醫療最高支付限額上設定一個賠償額度，將城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高限額作為補充醫療保險賠付起點，對符合報銷規定醫療費用按雙方合同約定比例進行賠付。或者是將國家衛生部所列的20種重大疾病和自治區確定的布魯氏菌病作為保障范圍，對達到起伏線的合理藥費進行賠付，或者是對醫保部門報銷后由個人自擔部分進行補充報銷。保險費：根據各盟市城鎮居民城鄉人口構成比例、醫療消費水平進行充分調研后，充分參考國內及內蒙古自治區已開辦城鎮居民大額（大病）補充醫療保險的地區繳費標準，擬定專門的收費標準，收費標準在15元～50元之間。

3．3．3方案三———新農合大額（大病）補充醫療保險。保險責任：在農牧民基本醫療最高支付限額上設定一個賠償額度，將農牧民基本醫療保險統籌基金最高限額作為補充醫療保險賠付起點，對符合報銷規定醫療費用按雙方合同約定比例進行賠付。或者是將國家衛生部所列的20種重大疾病和自治區確定的布魯氏菌病作為保障范圍，對達到起伏線的合理藥費進行賠付，或者是對醫保部門報銷后由個人自擔部分進行補充報銷。保險費：根據各盟市農村牧區人口構成比例、醫療消費水平進行充分調研后，充分參考國內及內蒙古自治區已開辦新農合大額（大病）補充醫療保險的地區繳費標準，擬定專門的收費標準，收費標準在15元～50元之間。除以上3種保障方案外，可根據各地不同的保障需求制定具體的保障方案，如對基本醫療醫保中心未報銷部分進行補充，或者對大額醫療和基本醫療醫保中心未報銷部分進行綜合補充等。

3．4保費來源關于補充醫療保險的保費資金來源，可以嘗試從如下3種方式籌集，①從統籌節約基金中支付；②財政直接補貼；③兩種方式按比例共同籌集。

3．5推進方式及保費測算建議補充醫療保險工作采取“分項目、分盟市”逐步推進的方式進行，力爭3年內實現內蒙古自治區范圍全覆蓋，全面提高內蒙古自治區人民群眾醫療保障水平。在業務推動中將根據各盟市基本醫療政策等情況洽商具體合作方案。如果在內蒙古自治區所有盟市推行補充醫療保險業務，以全區參保城鎮職工1100萬人，每年每人保險費50元測算，需要城鎮職工補充醫療保險保費資金5．5億元；以全區參保居民和新農合1300萬人，每年每人保險費20元測算，需要城鄉居民補充醫療保險保費資金2．6億元；總體預算資金為8．1億元。

3．6商業保險承辦機構的確定首先要確定承辦補充醫療保險業務的商業保險機構條件，比如機構總部是否有承辦該業務的資質，在內蒙古自治區是否有網絡機構和專業人才隊伍等，而后以盟市為統籌地區，采取招標采購的形式確定承辦機構，可選擇多個商業保險機構以共保形式共同承辦，分散經營風險。

3．7承保和理賠各盟市衛生行政部門（人社局或衛生局）通過招標確定承辦機構后，作為投保人向承辦機構提供參保人員名單，與承辦機構統一簽訂保險合同，出具保險單。此后，由衛生行政部門牽頭組建專門工作辦公室并建立聯席會議制度，負責審核理賠費用，協調理賠工作，患者在盟市內定點醫療機構住院的，實行出院即時結報，補償款由所住定點醫療機構先行墊付，而后由商業保險機構再向定點醫療機構劃撥賠款。盟市外住院治療的患者出院時由個人先行墊付醫療費用，而后再向補充醫療保險辦公室提出索賠申請，經審核后由商業保險機構進行賠付。同時，補充醫療保險辦公室工作人員要做好業務、財務報表統計工作，建立和管理檔案資料，對有關數據進行歸納、分析，并提出建設性意見。針對此項工作內容還需制定更加詳細地實施細則和操作流程，根據細則和流程開展承保、理賠工作。

3．8商業保險機構服務舉措

3．8．1設立定點醫院駐院辦公室。業務開辦后，商業機構在各醫保定點醫院建立駐院辦公室，配置專職的醫療駐院人員，在協助當地社保局優化、落實各項基本醫療服務和醫療審核工作的前提下高效完成補充醫療的醫療費用審核工作。

3．8．2建立信息電子數據庫。按照永久檔案的管理標準建立補充醫療保險業務檔案和財務檔案庫，同時充分利用商業保險機構的業務處理平臺和信息數據庫，將業務和財務處理數據全部納入電子化管理，建立和健全社保補充醫療數據庫管理，為日后數據的統計、分析提供信息技術支持。同時利用業務賠付數據，實現對醫療費用長期偏高的人員進行重點關注及跟蹤。

3．8．3實施差異化的管控措施。針對內蒙古自治區不同地區社保推行和實際運行情況，結合以往開辦補充醫療保險業務經驗，積極研究和采取合理、有效、針對性強的差異化管控措施。例如，對于社保管控力度較強，管理體系嚴密的地區，以賬單審核為主，重點加強對封頂線以上部分賠案的管控。對于社保力量相對不足的地區，則組織專門的理賠專管員，實施對整個就醫過程的管控。

3．8．4實行月報分析制度。商業保險機構定期定時向業務承辦地的醫保部門書面報告補充醫療保險承保、理賠、未決賠款等情況，并加強該業務的動態監控，防范風險，并有效積累經驗數據為雙方經營提供數據基礎。筆者認為在內蒙古自治區人民政府的正確領導下，在有關部門的大力支持下，依托全區商業保險機構的網絡資源、人力資源和技術資源，內蒙古自治區的補充醫療保險業務必將在未來2年～3年時間內在全區遍地開花，人民群眾不同層次的保障需求得到全面滿足，覆蓋全區的多層次醫療保障體系全面構建，人民群眾在住院看病方面將再無后顧之憂。

作者：張漢全 單位：中國人保財險內蒙古分公司 意外健康險部