醫(yī)療糾紛與病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性范文
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【摘要】當(dāng)前人們法制觀(guān)念日益增強(qiáng)，病案作為醫(yī)療糾紛中具有法律效力的文體，要想防范醫(yī)療糾紛所帶來(lái)的法律后果，應(yīng)依照法律、法規(guī)強(qiáng)化病案管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)及病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，確保醫(yī)療行為的合法性，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】法律法規(guī)；措施；病歷書(shū)寫(xiě)
隨著醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展、醫(yī)療機(jī)制的健全和公民法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，要求高水平和完善的病案管理理論體系與之相適應(yīng)，才能適應(yīng)信息社會(huì)和知識(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。病歷是醫(yī)務(wù)工作者在診斷治療過(guò)程中，形成的所有文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等醫(yī)療資料的總和[1]。病歷之“歷”有經(jīng)過(guò)、過(guò)程之意，從病歷資料的建立時(shí)起到整理入檔之前稱(chēng)之為病歷。病案之“案”有案卷、檔案之意。病歷經(jīng)病案管理人員管理、登記、歸檔以后形成病案，病案是醫(yī)院管理中最為重要的檔案材料之一，是關(guān)于患者和疾病的第一手重要醫(yī)學(xué)信息資源。因此，從病歷書(shū)寫(xiě)到病案保存、管理、開(kāi)發(fā)利用的工作中．必須始終貫穿法律意識(shí)，規(guī)避因病案管理不善所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
1涉及到病歷的相關(guān)法律法規(guī)
1.1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是病歷管理的重要分水嶺，由于條例采用了“舉證責(zé)任倒置”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能、敗訴情況增加，患方大索要賠償數(shù)額大增[2]。這個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置，病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視。
1.2《侵權(quán)責(zé)任法》
2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容，在醫(yī)患雙方訴訟中病歷成為了不可缺少的焦點(diǎn)證據(jù)。
1.3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》
此規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，并維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，自2014年1月1日起施行，規(guī)定中國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。保證病案安全、合理地利用，更好的提供服務(wù)。法律相伴病案管理，病案管理離不開(kāi)法律。
1.4《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》
2010年1月22日頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書(shū)要求越來(lái)越高，病案管理與法律關(guān)系如影隨形，密不可分。隨著國(guó)家醫(yī)療改革措施的不斷變化，病歷更要符合法學(xué)、社會(huì)學(xué)的要求，病案內(nèi)容可以直接證明該醫(yī)療活動(dòng)的主要事實(shí)行為，具有很強(qiáng)的針對(duì)性，是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛和司法及醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)[3]。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任意識(shí)，杜絕差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平，力爭(zhēng)提供真實(shí)、完整的病歷資料。
1.5《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》
《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》提高了中醫(yī)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，對(duì)中醫(yī)的醫(yī)療及病歷質(zhì)量有很大提升。隨著病歷各項(xiàng)相關(guān)法律、法規(guī)的不斷頒布實(shí)施，同時(shí)也促進(jìn)了現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理的發(fā)展，為了防范醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常醫(yī)療秩序及安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，必須要加強(qiáng)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀(guān)念，依法完善、重視病案管理勢(shì)在必行。
2防范和減少醫(yī)療糾紛的措施
2.1深入理解病歷的重要作用與價(jià)值
醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授曾說(shuō)過(guò)：“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對(duì)別人和后任負(fù)責(zé)。”這句話(huà)道出了醫(yī)學(xué)大師們對(duì)待病歷的態(tài)度，體現(xiàn)出來(lái)的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。其中可作為刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)、是商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)、醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)、醫(yī)療鑒定依據(jù)、醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)、學(xué)術(shù)科研資料、醫(yī)生診療思維日記等。
2.2重視病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)，提高其質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)如下
2.2.1病程的記錄時(shí)限病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，重點(diǎn)記錄客觀(guān)事實(shí)，盡量不寫(xiě)不確定，猜想、推斷的話(huà)語(yǔ)。其中首次病程是由當(dāng)班醫(yī)生記錄。首程記錄需八小時(shí)內(nèi)完成，日常病程要及時(shí)，病危病程當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少一天記一次，病重患者兩天記一次，平穩(wěn)的三天記一次，主治首查應(yīng)當(dāng)于患者入院四十八小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄要有專(zhuān)門(mén)記錄，并且精確到分，六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間。手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書(shū)寫(xiě)完成。2.2.2診斷死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě),死亡討論記錄7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該最大限度的保護(hù)自己，唯一有效的方法就是加強(qiáng)法律意識(shí)，并且病歷書(shū)寫(xiě)工作必須有及其負(fù)責(zé)的態(tài)度和方法，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害[5]。
參考文獻(xiàn)
[1]安徽衛(wèi)生廳.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2004.7:1.
[2]肖瑩,張翔.我國(guó)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制現(xiàn)狀與對(duì)策探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013,(04):44-45.
[3]董凡秀.依法完善病案管理[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(8):362-363.
[4]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令.醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例[S].2018,10.
[5]阮鶴瑞,金疆山,白海霞,等．醫(yī)療糾紛案例分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2015,16(5):25-26.
作者：高迎春 陳春芳 單位：長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院