康復(fù)醫(yī)療對吞咽研究的重要性范文
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作者：周夫瑞單位：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科
治療方法
1脈沖電治療。采用低頻脈沖治療儀進(jìn)行，治療前詳細(xì)檢測患者血壓及皮膚有無潰破，保證無使用禁忌證，開始治療時避開患者的喉結(jié)和頸動脈，治療前在其咽喉正中線兩側(cè)貼電極，根據(jù)評估的吞咽困難程度進(jìn)行脈沖寬度、頻率、刺激時間的調(diào)節(jié)，以不引起疼痛、喉部痙攣的刺激強(qiáng)度為宜。10min／次，1～2次／d［3～5］。
2傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。施用Mendelsohn手法進(jìn)行患者體位及進(jìn)食速度的調(diào)整，繼而進(jìn)行包括口輪匝肌和舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、吞咽反射能力增強(qiáng)訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練的吞咽訓(xùn)練，20min／次，2～3次／d。兩種訓(xùn)練方法均以10d為1個療程，3個療程后進(jìn)行效果評估［6～8］。
觀察指標(biāo)
吞咽障礙程度評定方法：采用洼田氏飲水試驗(yàn)測試吞咽功能評級，根據(jù)順利咽下水的時間是否在5s以內(nèi)，以及吞咽的次數(shù)，是否有嗆咳，進(jìn)行分級和計分，共分為1～5級，計8分。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的吞咽困難癥狀改善情況、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥情況，依次分為治愈、顯效、有效及無效，進(jìn)而計算有效率。
統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS15．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。
結(jié)果
1兩組患者臨床療效比較結(jié)果見表1．
2兩組患者治療前、后吞咽功能評分比較結(jié)果見表2。
3兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生率比較經(jīng)過治療后，治療組出現(xiàn)吸入性肺炎者6例（13．95％），對照組發(fā)生15例（34．88％），治療組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，具有顯著性差異（P＜0．01）。
討論
腦卒中后常伴有吞咽困難、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會調(diào)查數(shù)據(jù)：全國每年新發(fā)腦血管病患者約200萬人，死于腦血管病約150萬人［2］。
腦卒中引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動開始延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低。假性球麻痹作為顱腦損傷的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，多由雙側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束損傷而出現(xiàn)的吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙臨床癥狀［9］。而吞咽困難是腦卒中患者常見癥狀，相關(guān)報道提示51％～73％的卒中患者存在吞咽障礙，易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及心理障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［10］。但由于未得到針對性治療，以致錯過最佳治療時機(jī)。因此，探索改善卒中后吞咽困難的有效途徑與方法，是需要解決的難題。有研究表明：吞咽障礙的表現(xiàn)與卒中類型無關(guān)［11］，吞咽障礙與患者性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病等危險因素?zé)o明顯關(guān)系；但與卒中部位和面積密切相關(guān)［12］。
業(yè)已證實(shí)：由于中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性，從而為康復(fù)治療效應(yīng)的發(fā)揮提供物質(zhì)基礎(chǔ)［13］。康復(fù)功能訓(xùn)練治療，可以加強(qiáng)與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功能和吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮和肺部發(fā)生并發(fā)癥［14］。基于此，脈沖電治療儀利用預(yù)設(shè)的刺激程度通過反復(fù)刺激咽部肌肉，進(jìn)而引發(fā)正常的肌肉運(yùn)動，發(fā)揮協(xié)助吞咽和防止肌肉萎縮，進(jìn)而達(dá)到改善或者恢復(fù)肌肉功能的作用［15］。
電刺激目前已作為治療吞咽障礙的重要手段被廣泛應(yīng)用［16］，也是發(fā)展的主要方向之一。有鑒于此，我科在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合已有研究報道對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練結(jié)合脈沖電治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組不僅臨床有效率高于對照組，而且吞咽評分明顯降低，吸入性肺炎的發(fā)病率亦明顯減少。筆者認(rèn)為可在神經(jīng)康復(fù)理論指導(dǎo)下總結(jié)出一套療效高、療程短、成本低、操作性強(qiáng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，以提高腦卒中及并發(fā)癥的臨床療效［17］。提示：吞咽訓(xùn)練結(jié)合脈沖電治療卒中后吞咽障礙療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。
另外，目前臨床醫(yī)師不注重分析吞咽障礙的類型及程度，缺少個性化治療方案也是造成療效差、患者依從性下降及醫(yī)療費(fèi)用增高的主要原因。這點(diǎn)，應(yīng)用中藥吳茱萸湯、柴胡湯等辨證治療效果更佳，有待于進(jìn)一步研究、總結(jié)。
