腫瘤康復(fù)的研究進(jìn)程范文

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《寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第11期

摘要：腫瘤康復(fù)是恢復(fù)患者因腫瘤本身或治療造成的軀體殘缺、生理功能異常、心理障礙等的綜合手段。針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)軀體功能障礙的恢復(fù)；個(gè)體或團(tuán)體化心理治療可減輕焦慮等不良情緒，改善生活質(zhì)量；營養(yǎng)康復(fù)可改善晚期腫瘤患者的營養(yǎng)不良；運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于提高免疫功能，改善癥狀；癌痛康復(fù)明顯減輕晚期癌癥患者痛苦，保證生活質(zhì)量。多種康復(fù)手段復(fù)合，兼以個(gè)體化的精準(zhǔn)康復(fù)將是未來趨勢(shì)，跨專業(yè)人才進(jìn)入，多學(xué)科聯(lián)合，標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)指南是未來方向。

關(guān)鍵詞：腫瘤；康復(fù)；個(gè)體化

1971年，美國在國家癌癥計(jì)劃中首次提出了腫瘤康復(fù)的概念。Cromes［1］將其定義為“在癌癥疾病本身和癌癥治療手段所導(dǎo)致的限制條件下，幫助癌癥患者，使他／她自己能夠最大限度地恢復(fù)身體、社會(huì)、心理和職業(yè)功能”。美國國立癌癥研究院將腫瘤康復(fù)明確劃分為：社會(huì)心理支持、體能優(yōu)化、職業(yè)輔導(dǎo)（幫助患者恢復(fù)生活技能）、社會(huì)功能優(yōu)化4個(gè)方面［2］。戴小軍等［3］對(duì)腫瘤康復(fù)定義基本相同，患者因腫瘤本身或治療等導(dǎo)致功能異常、軀體殘缺以及心理障礙等，經(jīng)過一定康復(fù)治療，使患者在軀體上、生理功能上、心理上、社會(huì)及職業(yè)等方面得到最大限度恢復(fù)的一種綜合治療手段即為腫瘤康復(fù)。恢復(fù)患者心理、生理功能及軀體是腫瘤康復(fù)的主要目的，所能采取的手段都是康復(fù)的內(nèi)容。另一方面，根據(jù)不同腫瘤的性質(zhì)及患者所處的病程階段不同，腫瘤康復(fù)的目標(biāo)也有所側(cè)重。隨著腫瘤康復(fù)學(xué)的發(fā)展，越來越多的理念和手段被納入進(jìn)來。腫瘤康復(fù)涵蓋腫瘤學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心身學(xué)科、心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、外科學(xué)等諸多學(xué)科，涉及腫瘤疾病從預(yù)防、圍術(shù)期康復(fù)、術(shù)后康復(fù)及調(diào)養(yǎng)、門診長期隨訪及家庭康復(fù)多個(gè)階段，是多階段、多學(xué)科、多專業(yè)的綜合手段。現(xiàn)從軀體功能恢復(fù)、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、癌痛康復(fù)等方面介紹腫瘤康復(fù)的研究進(jìn)展。

1軀體功能康復(fù)

癌癥本身會(huì)導(dǎo)致各種軀體障礙和功能限制，當(dāng)前的手術(shù)、放化療及生物治療等雖能成功延長生命，但也常引起功能損傷。常見的軀體功能障礙包括乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及上肢功能不全、骨肉瘤截肢、肺葉切除術(shù)后呼吸困難、喉癌術(shù)后發(fā)音吞咽障礙及某些腫瘤引起的運(yùn)動(dòng)、感覺與神經(jīng)功能障礙。這些問題需要專業(yè)的康復(fù)人員根據(jù)特定的功能障礙和不同的治療階段進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)治療［4］。

1．1乳腺癌

乳腺癌患者最常見的并發(fā)癥是手臂活動(dòng)受限和淋巴水腫。術(shù)后早期患肢鍛煉對(duì)上肢功能的恢復(fù)非常重要，可明顯提高患者心肺功能、身體耐力及生活質(zhì)量［5］。有學(xué)者總結(jié)了患肢功能康復(fù)鍛煉的具體方法，主要包括貫穿術(shù)后24h至術(shù)后半個(gè)月的屈伸、抬舉及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)性的肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可持續(xù)6～8周或至上肢功能完全康復(fù)為止［6］。上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間是術(shù)后3個(gè)月，患側(cè)肢體的外展、前屈、后伸、內(nèi)旋功能在此階段能獲得最大限度的恢復(fù)；3個(gè)月后，以全身功能有氧鍛煉與上肢負(fù)重力量鍛煉為主，兼以心肺功能、身體耐力的鍛煉［7］。淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發(fā)生原因是淋巴引流系統(tǒng)（淋巴管和淋巴結(jié)）不能將淋巴液回吸收至血液循環(huán)，并由此引發(fā)皮膚褐色變、肢體硬化、活動(dòng)受限甚至畸形等一系列改變，約20％的乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)上肢水腫［8］。目前沒有有效的藥物，主要靠手術(shù)及物理療法如綜合性抗淋巴淤滯療法，其中包括專業(yè)化按摩、彈力繃帶壓迫，患側(cè)肢體功能鍛煉等［9］。淋巴⁃靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)是目前臨床開展較多的手術(shù)方式。目前國內(nèi)手術(shù)應(yīng)用及報(bào)道較少，多以保守康復(fù)為主，平時(shí)應(yīng)避免牽拉患側(cè)上肢，經(jīng)常抬高患肢以促進(jìn)靜脈回流。

1．2頭頸部腫瘤

頭部和頸部的腫瘤可以影響語言、飲食和呼吸等基本生理功能。喉癌在頭頸部癌中占第2位，全喉切除術(shù)后多出現(xiàn)發(fā)聲與吞咽障礙。康復(fù)一般圍繞心理、吞咽功能、言語功能展開［10］。范小中等［11］對(duì)61例喉癌術(shù)后患者進(jìn)行自身前后對(duì)照試驗(yàn)，觀察構(gòu)音訓(xùn)練的作用，使用Frenhay評(píng)定法評(píng)估患者訓(xùn)練前后構(gòu)音障礙程度，并比較訓(xùn)練前后的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示訓(xùn)練后的患者構(gòu)音障礙改善明顯，且在生活質(zhì)量、精神壓力及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域都有顯著進(jìn)步。吞咽障礙在喉癌術(shù)后常見，易造成患者營養(yǎng)攝入不足、脫水等不良后果，還引起嗆咳、誤吸，從而誘發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥。甘柳萍等［12］對(duì)喉癌術(shù)后患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，至拔管時(shí)，進(jìn)食功能恢復(fù)良好，沒有誤吸發(fā)生，其吞咽功能訓(xùn)練主要包括早期吞咽動(dòng)作練習(xí)，拔管前一天的試進(jìn)食訓(xùn)練以及進(jìn)食護(hù)理等。朱海艷［13］對(duì)100例舌癌術(shù)后患者進(jìn)行發(fā)音功能訓(xùn)練，從唇訓(xùn)練、張口訓(xùn)練到舌功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，這種訓(xùn)練能有效改善患者因疾病及手術(shù)造成的對(duì)發(fā)音的影響。另外，頭頸部腫瘤如鼻咽癌經(jīng)常進(jìn)行放射治療，放射治療后頭頸部的淋巴水腫會(huì)導(dǎo)致頭面畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其康復(fù)措施包括先進(jìn)行頭頸部人工淋巴引流，隨后進(jìn)行肩部理療、肌肉按摩，從而保護(hù)和優(yōu)化人工淋巴引流的效果［14］。

1．3肺癌及其他腫瘤

肺葉切除術(shù)后患者常出現(xiàn)肺功能減弱、排痰障礙、呼吸受限等癥狀，康復(fù)要點(diǎn)包括術(shù)前向患者說明呼吸訓(xùn)練的必要性并開始進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，術(shù)后盡早進(jìn)行下肢活動(dòng)。國內(nèi)一項(xiàng)100例肺癌術(shù)后患者的前瞻性研究表明，經(jīng)過肺康復(fù)訓(xùn)練，患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量及疲乏均有所改善，同時(shí)生活質(zhì)量得到提高［15］。呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是肺康復(fù)訓(xùn)練的一部分，分別由呼吸操和上下肢獨(dú)立鍛煉組成。脊髓腫瘤患者膀胱功能下降，泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁是常見癥狀。王曉慶等［16］采取三階段膀胱功能訓(xùn)練，包括術(shù)前排尿練習(xí)，留置尿管期間建立排尿機(jī)制以及盆底肌群的訓(xùn)練，結(jié)果泌尿系統(tǒng)感染率及尿失禁率明顯降低。可見，針對(duì)性的康復(fù)方案和嚴(yán)格執(zhí)行是恢復(fù)軀體功能障礙的關(guān)鍵。這需要臨床醫(yī)師、護(hù)士、專業(yè)康復(fù)人員及患者和家屬的密切配合。目前康復(fù)訓(xùn)練雖取得很大進(jìn)展，但康復(fù)方案不統(tǒng)一，臨床醫(yī)師或康復(fù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制訂方案，缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，且執(zhí)行過程很難做到保質(zhì)保量，達(dá)到訓(xùn)練要求的部位、鍛煉強(qiáng)度、次數(shù)及時(shí)長需要更嚴(yán)格的管理。

2心理康復(fù)

腫瘤患者在得知疾病、治療過程中或漫長的恢復(fù)期都面臨著心理問題，異常的心理狀態(tài)可以由腫瘤本身、腫瘤治療和腫瘤背景引起，相反，心理狀態(tài)也可影響腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制可能與神經(jīng)⁃內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。消極或異常的心理狀態(tài)可通過下丘腦⁃垂體⁃腎上腺軸調(diào)控免疫狀態(tài)，減少淋巴細(xì)胞，尤其是自然殺傷淋巴細(xì)胞的能力［17］。另有研究表明，樂觀積極的心理有預(yù)防腫瘤的作用［18］。黃麗芳等［19］對(duì)惡性腫瘤患者心理狀況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，分別為76．6％（859／1121）、63．07％（707／1021）。因此，心理干預(yù)要貫穿整個(gè)疾病全程。腫瘤患者的心理治療分為個(gè)體與團(tuán)體，大致可包括認(rèn)知行為治療、支持性心理治療、敘事治療、尊嚴(yán)治療等［20］。武芹［21］觀察了184例乳腺癌患者，干預(yù)組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)及健康教育，采用焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示聯(lián)合干預(yù)組患者焦慮抑郁情緒明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)減少。有學(xué)者總結(jié)了各種心理干預(yù)方法在腫瘤康復(fù)中的應(yīng)用，包括認(rèn)知療法、行為療法、支持⁃表達(dá)式治療、暗示與催眠、音樂療法、教育性干預(yù)及集體心理治療等，顯示出對(duì)改善患者抑郁情緒，減少心身癥狀，減輕心理應(yīng)激甚至癌痛有積極作用［22］。另外，團(tuán)體心理治療在腫瘤康復(fù)中也發(fā)揮積極作用，楊立忠等［23］研究發(fā)現(xiàn)集體心理干預(yù)能明顯減輕癌癥患者抑郁焦慮情緒，提高機(jī)體免疫功能。目前心理治療是建立在心理學(xué)理論基礎(chǔ)上，除調(diào)節(jié)患者心理活動(dòng)、控制不良情緒、建立抗病信心外，同時(shí)也對(duì)家屬心態(tài)進(jìn)行干預(yù)，給患者營造更積極關(guān)愛的家庭氛圍。另外，患者都有社會(huì)屬性與一定社會(huì)角色，在心理康復(fù)過程中，親朋好友的支持與互動(dòng)也對(duì)康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。臨床醫(yī)師通過建立抗癌俱樂部或病友會(huì)的形式定期進(jìn)行康復(fù)講座，科普腫瘤相關(guān)知識(shí)并解答患者的各種疑問癌癥康復(fù)組織舉行的集體心理干預(yù)，邀請(qǐng)心理老師講課、互動(dòng)，帶領(lǐng)大家一同建立和諧的心理狀態(tài)都對(duì)腫瘤的康復(fù)有積極作用。

3飲食營養(yǎng)康復(fù)

癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，或由惡性腫瘤本身引起，或由手術(shù)、放化療等治療手段造成，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可引起惡病質(zhì)甚至死亡。舒寬勇等［24］提出在惡性腫瘤患者圍術(shù)期應(yīng)該根據(jù)圍術(shù)期營養(yǎng)代謝的特點(diǎn)，按照適應(yīng)證選用不同的營養(yǎng)途徑，如腸內(nèi)營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)。另外，不同腫瘤對(duì)某些營養(yǎng)物質(zhì)代謝特點(diǎn)不同，仍需進(jìn)一步研究，以期在改善患者營養(yǎng)的同時(shí)干擾甚至抑制腫瘤的營養(yǎng)需求。顧錫冬和裘華森［25］提倡優(yōu)化能量供應(yīng)，如優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，補(bǔ)充充足的維生素及微量元素，以及借鑒中醫(yī)理論進(jìn)行膳食平衡。可以肯定的是，均衡的營養(yǎng)對(duì)于腫瘤的康復(fù)是必需的。腫瘤患者對(duì)飲食指導(dǎo)的需求很大，但目前很難有權(quán)威且實(shí)用的指導(dǎo)建議，關(guān)于某些食物的作用難免有片面或夸大成分，容易對(duì)患者產(chǎn)生誤導(dǎo)。

4運(yùn)動(dòng)康復(fù)

腫瘤患者適度運(yùn)動(dòng)逐漸成為腫瘤康復(fù)中的一大重要原則［26］，運(yùn)動(dòng)可以改善癌癥患者癥狀如失眠、疲乏、焦慮等，還能提高免疫功能，并改善生活質(zhì)量［27］。有證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)也可改善放化療導(dǎo)致的疲勞、器官損害等不良反應(yīng)［28］。術(shù)前適度的運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練也可加快術(shù)后康復(fù)的速度。雖明確機(jī)制還不清楚，但可能的生物學(xué)機(jī)制包括運(yùn)動(dòng)帶來激素及生長因子水平的改變并對(duì)免疫功能進(jìn)行調(diào)控［29］。國外對(duì)癌癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，檢測到患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞及粒細(xì)胞數(shù)量增加，自然殺傷細(xì)胞活性增強(qiáng)，而炎癥反應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定［30］。2016年丹麥科學(xué)家首次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)可以延緩腫瘤的生長速度，并且增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)癌癥的攻擊。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大量運(yùn)動(dòng)能刺激腎上腺素的釋放，這種壓力激素反過來又刺激免疫系統(tǒng)向血液中運(yùn)送對(duì)抗癌癥的自然殺傷細(xì)胞，小鼠得到鍛煉的肌肉同時(shí)會(huì)釋放白細(xì)胞介素6，參與自然殺傷細(xì)胞對(duì)腫瘤的攻擊［31］。關(guān)于運(yùn)動(dòng)與腫瘤的臨床研究國外報(bào)道較多，分布在不同的腫瘤上，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。Cheville等［32］進(jìn)行的一項(xiàng)以家庭鍛煉為干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究入組了66例Ⅳ期肺癌或結(jié)腸癌患者，8周干預(yù)后，患者的行動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及疲乏程度均得到顯著改善。王玉俠等［33］觀察24周自控鍛煉對(duì)惡性腫瘤患者術(shù)后康復(fù)期紅細(xì)胞抗氧化功能的影響，鍛煉頻率為每周平均5d，每天鍛煉時(shí)間平均為2h，結(jié)果顯示，自控鍛煉可提高紅細(xì)胞的抗氧化功能，降低其血漿脂質(zhì)過氧化物水平。目前國內(nèi)大型的循證研究雖較少，但腫瘤患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主動(dòng)性和熱情很高，自發(fā)進(jìn)行身體鍛煉，方式有走路、慢跑、游泳、球類等有氧運(yùn)動(dòng)，還有傳統(tǒng)的太極、氣功、武術(shù)等。值得注意的是，臨床醫(yī)師或康復(fù)工作者應(yīng)在鍛煉強(qiáng)度、時(shí)間上對(duì)不同患者有相應(yīng)的指導(dǎo)，在合理的范圍內(nèi)這種鍛煉是安全的。

5癌痛康復(fù)

癌痛的原因很多，80％是由癌癥本身引起，腫瘤壓迫局部，或骨、神經(jīng)、內(nèi)臟和皮膚組織的浸潤與轉(zhuǎn)移造成疼痛。另外，癌癥的治療，如手術(shù)、放化療都可以成為癌痛的原因，如手術(shù)后的切口及術(shù)中的神經(jīng)損傷；化療后的栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變及放療后的局部損傷，皮膚炎癥、局部組織的纖維化及放射性脊髓病等。社會(huì)心理因素也會(huì)引起疼痛，精神的抑郁、孤獨(dú)、煩躁等不良情緒也是主訴癌痛的原因。另外，癌癥晚期會(huì)出現(xiàn)頑固性疼痛。王霞和楊宇飛［34］將癌痛的康復(fù)手段大致分為以下幾類：藥物療法、放射療法、物理療法、針刺療法、介入和手術(shù)療法及心理療法等。其中藥物療法最常用的是三階梯鎮(zhèn)痛療法，即根據(jù)疼痛由弱到強(qiáng)的量級(jí)不同，采用非阿片類鎮(zhèn)痛劑、弱阿片類鎮(zhèn)痛劑與強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑并輔以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑、三環(huán)類抗抑郁劑、抗組胺劑、抗痙攣劑、肌肉松弛劑及破壞神經(jīng)的藥物和激素藥物。現(xiàn)有的手段能使大部分癌痛得以緩解，讓患者有更高的生活質(zhì)量與生命尊嚴(yán)。需注意的是，疼痛是主觀的，患者說疼痛就是疼痛，主訴要相信患者。臨床在面對(duì)癌痛時(shí)，除仔細(xì)詢問，詳細(xì)全面了解病史及進(jìn)行全面體格檢查外，注意患者精神狀態(tài)，了解分析其精神社會(huì)因素也是不可或缺的。

6問題與展望

單獨(dú)一種康復(fù)手段的適應(yīng)證和效果均有局限，采用綜合的康復(fù)方法“雜合以治”往往能最大限度地發(fā)揮康復(fù)效果，達(dá)到“多靶點(diǎn)”康復(fù)的目的。所有疾病不是靜止不動(dòng)的，而是始終處于動(dòng)態(tài)發(fā)展中，根據(jù)不同疾病階段選擇合適的康復(fù)手段，也是需要注意的。另外，每個(gè)患者的身體素質(zhì)、心理狀態(tài)、社會(huì)角色等均不同，因此腫瘤康復(fù)的個(gè)體化將是未來的發(fā)展趨勢(shì)。腫瘤康復(fù)是隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展而來的，我國的腫瘤康復(fù)起步于20世紀(jì)80年代，1990年，中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)會(huì)成立，1993年，中國抗癌協(xié)會(huì)又成立了癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)。目前，腫瘤康復(fù)治療日益受到重視，越來越多大型醫(yī)院成立了康復(fù)專科，腫瘤專科的治療也加入了一些康復(fù)手段，各種民間抗癌團(tuán)體和機(jī)構(gòu)層出不窮。另外，隨著信息和通訊的便捷，患者康復(fù)咨詢和指導(dǎo)的途徑增多，不少臨床醫(yī)師也致力于溝通患者，促進(jìn)診后康復(fù)。經(jīng)過多年發(fā)展，國內(nèi)腫瘤康復(fù)學(xué)取得了一定的進(jìn)展，提出了腫瘤康復(fù)的概念，成立了不同規(guī)模、不同性質(zhì)的組織，學(xué)會(huì)，民間，團(tuán)體；全面開展了心理、營養(yǎng)、軀體功能等康復(fù)技術(shù)的運(yùn)用；普及腫瘤康復(fù)理念及教育，開始由上而下進(jìn)行腫瘤康復(fù)的培訓(xùn)和康復(fù)人才的培養(yǎng)。但仍有許多工作要完善：①腫瘤康復(fù)有跨學(xué)科特性，不能單靠腫瘤醫(yī)生或單靠康復(fù)人員，應(yīng)多培養(yǎng)多專業(yè)跨學(xué)科的人才，如大學(xué)開設(shè)康復(fù)專業(yè)，在課程設(shè)置上要全面合理；或?qū)⑴R床醫(yī)師、康復(fù)師、心理師、營養(yǎng)師等均吸納進(jìn)康復(fù)組織中，一站式為腫瘤患者提供綜合且針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。②繼續(xù)推廣腫瘤康復(fù)的理念和技術(shù)，培訓(xùn)要涉及二三線城市甚至鄉(xiāng)村，鼓勵(lì)培養(yǎng)更多臨床醫(yī)師參與到康復(fù)中來，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。③腫瘤康復(fù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同癌種間存在量表不全或混用的情況。④某些康復(fù)手段缺乏大型正規(guī)的循證研究。⑤某些康復(fù)方法缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指南，需要指南規(guī)范。

作者：楊永；王笑民；許煒茹；信彬 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科