健康管理及康復(fù)范文

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【摘要】為健康管理與康復(fù)提供新思路，實(shí)現(xiàn)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的根本轉(zhuǎn)變。本文從現(xiàn)代醫(yī)療行為的主體應(yīng)該是健康管理與康復(fù)將逐漸取代疾病治療的理念開始，逐一介紹了應(yīng)激是健康管理的核心，應(yīng)激管理即是焦慮情緒的管理，以及如何管理焦慮情緒，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行反思。

【關(guān)鍵詞】健康管理;康復(fù);應(yīng)激;焦慮

1背景

現(xiàn)代醫(yī)療行為的主要對(duì)象是疾病，然而到底什么是疾病呢?疾病是否就是病理損害?答案是否定的，比如腳上長了雞眼，雖然有病損，然而不能稱為疾病。疾病是否又等于痛苦呢?答案也是否定的，比如失戀就痛苦，但不是疾病。每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷從健康到疾病的發(fā)展過程。故而，我們從健康的角度反推疾病。個(gè)體生理、心理和社會(huì)生活的完滿狀態(tài)叫“健康”，而個(gè)體生理、心理和社會(huì)生活的任何不完滿狀態(tài)叫“亞健康”。當(dāng)這種亞健康狀況嚴(yán)重影響個(gè)體社會(huì)功能或造成個(gè)體嚴(yán)重痛苦體驗(yàn)時(shí)，就是醫(yī)學(xué)上應(yīng)該干預(yù)的“疾病”。因此，醫(yī)學(xué)真正干預(yù)的是不同的健康狀況，而非疾病。目前臨床上的“治療”主要有兩層含義，一是處理，二是治愈，這樣的提法并不合理。原因是“處理”并不能代表臨床上所有的醫(yī)療行為;而鑒于“疾病”是一個(gè)連續(xù)健康狀態(tài)的過程，所以“治愈”也是不可能的。醫(yī)療上使用“康復(fù)”比使用“治療”與“治愈”更能說明問題。康復(fù)就是恢復(fù)，也就是說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的目標(biāo)是為了正常生理、心理、社會(huì)功能以及尊嚴(yán)的恢復(fù)。因此，醫(yī)學(xué)討論的主題不應(yīng)該是疾病的治療，而應(yīng)該是健康的管理與康復(fù)。

2應(yīng)激是健康管理的核心

一般來說，應(yīng)激所產(chǎn)生的反應(yīng)可分為心理反應(yīng)和生理反應(yīng)。應(yīng)激所產(chǎn)生的心理反應(yīng)稱為“情緒”，確切地講即為焦慮情緒;而應(yīng)激所產(chǎn)生的生理反應(yīng)，如血壓增高、血糖增高仍然應(yīng)該稱為“情緒”。個(gè)體受到應(yīng)激后會(huì)出現(xiàn)以下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA系統(tǒng))為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，以HPA軸的過度活躍以及高皮質(zhì)醇激素分泌為主。如果應(yīng)激源不能得到解除，長期的高皮質(zhì)醇水平就可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，從而產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙;若導(dǎo)致胰島毒性作用，產(chǎn)生糖尿病;若導(dǎo)致甲狀腺功能的損害，產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)或者減退;若導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的毒性作用，產(chǎn)生腫瘤等。所以，應(yīng)激是所有慢性非感染性疾病的起始端，應(yīng)激管理應(yīng)該是健康管理的核心，而應(yīng)激管理即是焦慮情緒的管理。

3從不同的角度看焦慮

從心理學(xué)的觀點(diǎn)看，焦慮是帶有不愉快情緒色調(diào)的正常適應(yīng)行為，含有對(duì)危險(xiǎn)、威脅和需要特別努力但對(duì)此又無能為力的苦惱的強(qiáng)烈預(yù)期。具體表現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗(yàn)、植物神經(jīng)紊亂以及運(yùn)動(dòng)的不安。焦慮的來源與人類的多種需要密切相關(guān)［1－2］。人既是生物屬性的人，又是社會(huì)屬性的人，因此對(duì)焦慮的解讀不應(yīng)只從醫(yī)學(xué)或精神病學(xué)的角度看，還應(yīng)該從以下幾個(gè)角度看。

3．1從人性的角度看焦慮

人性是“神性”，即理性和“獸性”，即本能與情緒之間的平衡與沖突。人性的特征包括趨利避害、貪得無厭(特指人類的過度發(fā)展)以及追求自我愉悅。所以當(dāng)人類的需求和欲望無窮無盡的時(shí)候，隨之帶來的焦慮也是無窮無盡的，而這樣的“焦慮”無法被劃分到現(xiàn)行焦慮譜系障礙中的任何一個(gè)分類，但又與我們的健康息息相關(guān)。這樣的“焦慮”不單單是抗焦慮藥物能夠解決的，而需要自我愉悅能力的培養(yǎng)、“貪欲”的克制等。基于此，醫(yī)院的職能不應(yīng)僅包括藥物治療，而也需要教育和心理干預(yù)在管控焦慮中發(fā)揮作用。

3．2從心身統(tǒng)一的視角看焦慮

焦慮分為三個(gè)層面:體驗(yàn)層面、認(rèn)知層面和軀體層面。在以往的醫(yī)療中，精神科常見的關(guān)于焦慮譜系障礙的診斷僅僅局限于體驗(yàn)層面的焦慮，而忽視了認(rèn)知層面和軀體層面的焦慮。認(rèn)知層面的焦慮表現(xiàn)為固執(zhí)，而固執(zhí)更深是偏執(zhí)，到了極致就是妄想。《國際疾病分類(第10版)》(InternationalClassificationofDiseases，tenthedition，ICD－10)對(duì)偏執(zhí)的解讀認(rèn)為，其病理心理基礎(chǔ)核心是當(dāng)事人的固執(zhí)，即如果改變自己的思維模式或行為方式會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不適應(yīng)或恐懼，而這種不適應(yīng)或恐懼本身就是焦慮。所以，精神科臨床上的偏執(zhí)和妄想狀態(tài)應(yīng)該合并抗焦慮治療。關(guān)于軀體層面的焦慮:內(nèi)科學(xué)將軀體癥狀定義為組織損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的不愉快主觀感覺。既然關(guān)鍵詞是主觀感覺，應(yīng)該說任何軀體癥狀都應(yīng)該與心理因素相關(guān)。舉一個(gè)簡單的例子:身體某個(gè)部位被砍了一刀而感覺疼痛，可是有的人只痛一周，而有的人會(huì)痛一個(gè)月，甚至有的人沒有被砍一刀也會(huì)感覺疼痛。這是為什么呢?

這就引出了軀體癥狀產(chǎn)生的“生物學(xué)機(jī)制”:組織損傷或潛在損傷是觸發(fā)因素，神經(jīng)系統(tǒng)是中介，而上行系統(tǒng)的被激活和下行系統(tǒng)的“脫抑制”是產(chǎn)生的關(guān)鍵，而這關(guān)鍵仍然與情緒相關(guān)，如戰(zhàn)場上激情狀態(tài)下受槍傷的戰(zhàn)士不能感受疼痛。所以無論是否損傷，疼痛可能是引起我們關(guān)注這個(gè)問題的關(guān)鍵，疼痛對(duì)我們來說是急需解決的。正如臨床上引起患者關(guān)注和就診的往往是軀體的不適和癥狀，說明癥狀的獨(dú)立治療是非常重要的，這引導(dǎo)臨床醫(yī)生在工作中找到患者癥狀背后的病理生理改變的同時(shí)，更為迫切和更重要的是解決困擾患者的軀體不適。根據(jù)以上理論框架，軀體癥狀大致可以分為以下五類，即激惹性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、認(rèn)知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀以及生物性軀體癥狀。激惹性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能激惹所表現(xiàn)的功能失調(diào)，如疼痛、腸易激惹綜合征等。抑制性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能弱化的各種表現(xiàn)，如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等。認(rèn)知性軀體癥狀主要是指個(gè)體對(duì)軀體感知的負(fù)性解讀(如按摩時(shí)的疼痛是被需求的，就不能解釋為癥狀)以及類似幻覺的癥狀。想象性軀體癥狀主要是指患者在暗示及自我暗示時(shí)所產(chǎn)生的癥狀，該類癥狀的特點(diǎn)是癥狀的多變性及“超常性”。

生物性軀體癥狀是指損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的癥狀，然而即使是這類癥狀的感受仍然源于心態(tài)的變化，如戰(zhàn)斗的時(shí)候，個(gè)體可以對(duì)損傷所產(chǎn)生的疼痛毫無知覺。對(duì)軀體癥狀分類的意義在于其有利于對(duì)各類軀體癥狀分類治療，如對(duì)激惹性軀體癥狀給予抗焦慮治療，對(duì)抑制性軀體癥狀給予抗抑郁治療，對(duì)認(rèn)知性軀體癥狀給予認(rèn)知治療，對(duì)想象性軀體癥狀給予心理綜合治療，對(duì)生物性軀體癥狀主要給予病理生理改變的處理。另外，既然任何軀體癥狀均與主觀感覺有關(guān)，沒有任何證據(jù)顯示軀體不適與相應(yīng)的病理生理改變有必然聯(lián)系，那么對(duì)于同一個(gè)軀體癥狀的多元化思維及治療應(yīng)包括病因、病理生理、病理心理以及軀體層面的對(duì)癥治療等多維度的同時(shí)治療。

3．3從大健康角度看焦慮

人是自然界的產(chǎn)物，人體帶有與自然界相同的“密碼”。所謂“天人合一”是指人體運(yùn)行的自身規(guī)律需要與大自然的規(guī)律一致，才能健康生活，我們把這種大自然的規(guī)律稱為節(jié)律。失去節(jié)律就失去生命。焦慮應(yīng)該被放到整個(gè)生物節(jié)律中去認(rèn)識(shí)。人體自身存在正常的生物節(jié)律，且與自然節(jié)律一致，睡眠、血壓、情緒、免疫、內(nèi)分泌的正常運(yùn)行都是節(jié)律。如果受到軀體應(yīng)激(如外傷、感染等)和心理應(yīng)激(心理沖突等)，正常節(jié)律受到?jīng)_擊，出現(xiàn)軀體或精神的局部異常，如境遇性失眠、糖耐量異常、妊娠期高血壓、焦慮狀態(tài)等。此時(shí)如果應(yīng)激消失，異常節(jié)律可能恢復(fù)正常;如果應(yīng)激不能消失，異常節(jié)律可能進(jìn)一步發(fā)展為節(jié)律障礙的疾病，如高血壓、糖尿病、焦慮障礙、抑郁癥;最后進(jìn)入生物節(jié)律的失代償期，發(fā)生失節(jié)律疾病，如腫瘤、心衰等。所以臨床診療目的不是給患者貼疾病的標(biāo)簽，而是鑒別其所處疾病期，并給予合理的干預(yù)使其節(jié)律恢復(fù)正常。

4對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的思考

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能是治療“生物學(xué)”意義上的疾病，這種“疾病”只占健康份額中的10%;如果是治療“生物、心理、社會(huì)”意義上的疾病，它占健康份額中的30%;如果治療是針對(duì)亞健康以及個(gè)體或群體的愉悅感受體驗(yàn)，那么它就占健康份額的80%。所以醫(yī)院職能面臨轉(zhuǎn)變，新型醫(yī)學(xué)模式應(yīng)包括教育、個(gè)體成長、生物醫(yī)學(xué)技術(shù)以及心理干預(yù)技術(shù)等。

參考文獻(xiàn)

［1］孫學(xué)禮．醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］．北京:高等教育出版社，2013:249－256．

［2］孫學(xué)禮．精神病學(xué)［M］．3版．北京:高等教育出版社，2013:319－335.

［3］孫學(xué)禮，曾凡敏．臨床軀體癥狀的心身醫(yī)學(xué)分類及診療共識(shí)［M］．北京:科學(xué)出版社，2015:1－76．

作者：孫學(xué)禮；郭菁 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心