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【摘要】為健康管理與康復提供新思路，實現生物－心理－社會醫學模式的根本轉變。本文從現代醫療行為的主體應該是健康管理與康復將逐漸取代疾病治療的理念開始，逐一介紹了應激是健康管理的核心，應激管理即是焦慮情緒的管理，以及如何管理焦慮情緒，并對醫療機構的職能進行反思。

【關鍵詞】健康管理;康復;應激;焦慮

1背景

現代醫療行為的主要對象是疾病，然而到底什么是疾病呢?疾病是否就是病理損害?答案是否定的，比如腳上長了雞眼，雖然有病損，然而不能稱為疾病。疾病是否又等于痛苦呢?答案也是否定的，比如失戀就痛苦，但不是疾病。每個人都會經歷從健康到疾病的發展過程。故而，我們從健康的角度反推疾病。個體生理、心理和社會生活的完滿狀態叫“健康”，而個體生理、心理和社會生活的任何不完滿狀態叫“亞健康”。當這種亞健康狀況嚴重影響個體社會功能或造成個體嚴重痛苦體驗時，就是醫學上應該干預的“疾病”。因此，醫學真正干預的是不同的健康狀況，而非疾病。目前臨床上的“治療”主要有兩層含義，一是處理，二是治愈，這樣的提法并不合理。原因是“處理”并不能代表臨床上所有的醫療行為;而鑒于“疾病”是一個連續健康狀態的過程，所以“治愈”也是不可能的。醫療上使用“康復”比使用“治療”與“治愈”更能說明問題。康復就是恢復，也就是說現代醫學診療的目標是為了正常生理、心理、社會功能以及尊嚴的恢復。因此，醫學討論的主題不應該是疾病的治療，而應該是健康的管理與康復。

2應激是健康管理的核心

一般來說，應激所產生的反應可分為心理反應和生理反應。應激所產生的心理反應稱為“情緒”，確切地講即為焦慮情緒;而應激所產生的生理反應，如血壓增高、血糖增高仍然應該稱為“情緒”。個體受到應激后會出現以下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統(HPA系統)為主的神經內分泌改變，以HPA軸的過度活躍以及高皮質醇激素分泌為主。如果應激源不能得到解除，長期的高皮質醇水平就可能導致中樞神經系統的毒性作用，從而產生認知功能障礙;若導致胰島毒性作用，產生糖尿病;若導致甲狀腺功能的損害，產生甲狀腺功能亢進或者減退;若導致免疫系統的毒性作用，產生腫瘤等。所以，應激是所有慢性非感染性疾病的起始端，應激管理應該是健康管理的核心，而應激管理即是焦慮情緒的管理。

3從不同的角度看焦慮

從心理學的觀點看，焦慮是帶有不愉快情緒色調的正常適應行為，含有對危險、威脅和需要特別努力但對此又無能為力的苦惱的強烈預期。具體表現為內心的恐懼、不安體驗、植物神經紊亂以及運動的不安。焦慮的來源與人類的多種需要密切相關［1－2］。人既是生物屬性的人，又是社會屬性的人，因此對焦慮的解讀不應只從醫學或精神病學的角度看，還應該從以下幾個角度看。

3．1從人性的角度看焦慮

人性是“神性”，即理性和“獸性”，即本能與情緒之間的平衡與沖突。人性的特征包括趨利避害、貪得無厭(特指人類的過度發展)以及追求自我愉悅。所以當人類的需求和欲望無窮無盡的時候，隨之帶來的焦慮也是無窮無盡的，而這樣的“焦慮”無法被劃分到現行焦慮譜系障礙中的任何一個分類，但又與我們的健康息息相關。這樣的“焦慮”不單單是抗焦慮藥物能夠解決的，而需要自我愉悅能力的培養、“貪欲”的克制等。基于此，醫院的職能不應僅包括藥物治療，而也需要教育和心理干預在管控焦慮中發揮作用。

3．2從心身統一的視角看焦慮

焦慮分為三個層面:體驗層面、認知層面和軀體層面。在以往的醫療中，精神科常見的關于焦慮譜系障礙的診斷僅僅局限于體驗層面的焦慮，而忽視了認知層面和軀體層面的焦慮。認知層面的焦慮表現為固執，而固執更深是偏執，到了極致就是妄想。《國際疾病分類(第10版)》(InternationalClassificationofDiseases，tenthedition，ICD－10)對偏執的解讀認為，其病理心理基礎核心是當事人的固執，即如果改變自己的思維模式或行為方式會產生嚴重的不適應或恐懼，而這種不適應或恐懼本身就是焦慮。所以，精神科臨床上的偏執和妄想狀態應該合并抗焦慮治療。關于軀體層面的焦慮:內科學將軀體癥狀定義為組織損傷或潛在損傷所產生的不愉快主觀感覺。既然關鍵詞是主觀感覺，應該說任何軀體癥狀都應該與心理因素相關。舉一個簡單的例子:身體某個部位被砍了一刀而感覺疼痛，可是有的人只痛一周，而有的人會痛一個月，甚至有的人沒有被砍一刀也會感覺疼痛。這是為什么呢?

這就引出了軀體癥狀產生的“生物學機制”:組織損傷或潛在損傷是觸發因素，神經系統是中介，而上行系統的被激活和下行系統的“脫抑制”是產生的關鍵，而這關鍵仍然與情緒相關，如戰場上激情狀態下受槍傷的戰士不能感受疼痛。所以無論是否損傷，疼痛可能是引起我們關注這個問題的關鍵，疼痛對我們來說是急需解決的。正如臨床上引起患者關注和就診的往往是軀體的不適和癥狀，說明癥狀的獨立治療是非常重要的，這引導臨床醫生在工作中找到患者癥狀背后的病理生理改變的同時，更為迫切和更重要的是解決困擾患者的軀體不適。根據以上理論框架，軀體癥狀大致可以分為以下五類，即激惹性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、認知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀以及生物性軀體癥狀。激惹性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能激惹所表現的功能失調，如疼痛、腸易激惹綜合征等。抑制性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能弱化的各種表現，如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等。認知性軀體癥狀主要是指個體對軀體感知的負性解讀(如按摩時的疼痛是被需求的，就不能解釋為癥狀)以及類似幻覺的癥狀。想象性軀體癥狀主要是指患者在暗示及自我暗示時所產生的癥狀，該類癥狀的特點是癥狀的多變性及“超常性”。

生物性軀體癥狀是指損傷或潛在損傷所產生的癥狀，然而即使是這類癥狀的感受仍然源于心態的變化，如戰斗的時候，個體可以對損傷所產生的疼痛毫無知覺。對軀體癥狀分類的意義在于其有利于對各類軀體癥狀分類治療，如對激惹性軀體癥狀給予抗焦慮治療，對抑制性軀體癥狀給予抗抑郁治療，對認知性軀體癥狀給予認知治療，對想象性軀體癥狀給予心理綜合治療，對生物性軀體癥狀主要給予病理生理改變的處理。另外，既然任何軀體癥狀均與主觀感覺有關，沒有任何證據顯示軀體不適與相應的病理生理改變有必然聯系，那么對于同一個軀體癥狀的多元化思維及治療應包括病因、病理生理、病理心理以及軀體層面的對癥治療等多維度的同時治療。

3．3從大健康角度看焦慮

人是自然界的產物，人體帶有與自然界相同的“密碼”。所謂“天人合一”是指人體運行的自身規律需要與大自然的規律一致，才能健康生活，我們把這種大自然的規律稱為節律。失去節律就失去生命。焦慮應該被放到整個生物節律中去認識。人體自身存在正常的生物節律，且與自然節律一致，睡眠、血壓、情緒、免疫、內分泌的正常運行都是節律。如果受到軀體應激(如外傷、感染等)和心理應激(心理沖突等)，正常節律受到沖擊，出現軀體或精神的局部異常，如境遇性失眠、糖耐量異常、妊娠期高血壓、焦慮狀態等。此時如果應激消失，異常節律可能恢復正常;如果應激不能消失，異常節律可能進一步發展為節律障礙的疾病，如高血壓、糖尿病、焦慮障礙、抑郁癥;最后進入生物節律的失代償期，發生失節律疾病，如腫瘤、心衰等。所以臨床診療目的不是給患者貼疾病的標簽，而是鑒別其所處疾病期，并給予合理的干預使其節律恢復正常。

4對醫療機構職能的思考

如果醫療機構的職能是治療“生物學”意義上的疾病，這種“疾病”只占健康份額中的10%;如果是治療“生物、心理、社會”意義上的疾病，它占健康份額中的30%;如果治療是針對亞健康以及個體或群體的愉悅感受體驗，那么它就占健康份額的80%。所以醫院職能面臨轉變，新型醫學模式應包括教育、個體成長、生物醫學技術以及心理干預技術等。

參考文獻

［1］孫學禮．醫學心理學［M］．北京:高等教育出版社，2013:249－256．

［2］孫學禮．精神病學［M］．3版．北京:高等教育出版社，2013:319－335.

［3］孫學禮，曾凡敏．臨床軀體癥狀的心身醫學分類及診療共識［M］．北京:科學出版社，2015:1－76．

作者：孫學禮；郭菁 單位：四川大學華西醫院心理衛生中心