軍事醫(yī)保管理隊(duì)伍制作探討范文

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作者：但秀娟孫曉瑋史潔王琳娜單位：解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院信息科

業(yè)務(wù)層功能模塊

1普通門(mén)診完成不同險(xiǎn)種、不同費(fèi)別門(mén)診醫(yī)保患者的日常信息接收確認(rèn)、結(jié)算費(fèi)用分割及費(fèi)用、診斷等相關(guān)必要信息上傳。

2門(mén)診特殊病提供特種病藥品目錄庫(kù)供查詢，完成特殊病醫(yī)保患者的日常信息接收確認(rèn)、結(jié)算費(fèi)用分割及費(fèi)用、診斷等相關(guān)必要信息上傳。

3住院結(jié)算完成不同險(xiǎn)種、不同費(fèi)別住院醫(yī)保患者的日常信息接收確認(rèn)、結(jié)算費(fèi)用分割及費(fèi)用、診斷等相關(guān)必要信息上傳。

4病案上傳根據(jù)ICD－10對(duì)病案診斷信息進(jìn)行編碼，并按醫(yī)保要求上傳，以利于按病種付費(fèi)管理。

5醫(yī)保提示以患者就診流程為主線，以就診費(fèi)別為依據(jù)，在“軍字一號(hào)”信息系統(tǒng)和地方醫(yī)保信息系統(tǒng)中尋找到一條銜接途徑，在全院各醫(yī)生站(含住院和門(mén)急診)嵌入必要的醫(yī)保政策信息提示功能和友好訪問(wèn)界面，以達(dá)到醫(yī)保規(guī)定和要求，防患于未然。包括:一是在各醫(yī)生站設(shè)置診療和藥品項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別顯示功能;二是在各醫(yī)生站設(shè)置診療和藥品項(xiàng)目醫(yī)保政策信息提示功能;三是在各工作站根據(jù)不同險(xiǎn)種設(shè)置不同費(fèi)別，根據(jù)不同費(fèi)別維護(hù)不同政策內(nèi)容，著重顯示差異點(diǎn)功能;四是在門(mén)急診醫(yī)生站設(shè)置醫(yī)保用藥量警示信息提示功能;五是在門(mén)急診醫(yī)生站設(shè)置醫(yī)保自費(fèi)處方自動(dòng)分開(kāi)功能。

管理層功能模塊

1押金預(yù)警該系統(tǒng)對(duì)全部在院醫(yī)保患者的總費(fèi)用、自付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和計(jì)算并寫(xiě)入醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)表中，對(duì)醫(yī)保住院患者的押金進(jìn)行全程、實(shí)時(shí)跟蹤，科室醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)部門(mén)、藥房均可通過(guò)該押金預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控患者費(fèi)用，確保患者交納足額押金，減少醫(yī)保患者費(fèi)用糾紛及欠費(fèi)情況發(fā)生。

2費(fèi)用審核通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)在院醫(yī)保患者費(fèi)用進(jìn)行事前適時(shí)審核監(jiān)測(cè)，對(duì)出院醫(yī)保患者費(fèi)用進(jìn)行事后審核，查看費(fèi)用是否分割正確，藥品耗材等各服務(wù)項(xiàng)目適應(yīng)癥是否符合要求，對(duì)于不正確信息進(jìn)行攔截并通過(guò)費(fèi)別修改功能進(jìn)行更正。

3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分門(mén)診和住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可自由選擇起止時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可任意選擇險(xiǎn)種費(fèi)別。其中門(mén)診數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括各險(xiǎn)種就診人次和費(fèi)用合計(jì)、門(mén)診人次均費(fèi)用、門(mén)診自費(fèi)比、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)情況和門(mén)診費(fèi)用構(gòu)成情況，即藥品所占比重、耗材所占比重、檢查費(fèi)所占比重等;住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)既可以按責(zé)任科室統(tǒng)計(jì)已出院患者費(fèi)用情況(即轉(zhuǎn)科患者按費(fèi)用實(shí)際發(fā)生地分別統(tǒng)計(jì)到相應(yīng)科室)，也可按患者出院所在科室統(tǒng)計(jì)費(fèi)用，具體數(shù)據(jù)包括各險(xiǎn)種收容人次和費(fèi)用合計(jì)、住院人次均費(fèi)用、住院自費(fèi)比、平均住院日、住院費(fèi)增長(zhǎng)情況和住院費(fèi)用構(gòu)成情況，即藥品所占比重、耗材所占比重、檢查費(fèi)所占比重等。

4回款對(duì)賬通過(guò)院方費(fèi)用上報(bào)明細(xì)與醫(yī)保方費(fèi)用支付明細(xì)一一比照，對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用回款情況進(jìn)行全面管理，防止發(fā)生壞賬、呆賬、滯納金，保障醫(yī)院資金管理的精確性、及時(shí)性和安全性。

5綜合查詢將不同層面和粒度的醫(yī)保信息構(gòu)建成網(wǎng)絡(luò)化共享平臺(tái);將醫(yī)保各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)有效連接，以達(dá)到信息充分共享;同時(shí)應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)根據(jù)政策導(dǎo)向?qū)︶t(yī)保患者相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)估，為職能管理部門(mén)有效管理費(fèi)用、控制成本及制定管理策略提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

應(yīng)用前景及展望

通過(guò)對(duì)醫(yī)保患者費(fèi)用的全面管理，保障醫(yī)院資金管理的精確性和安全性，將醫(yī)務(wù)人員從繁重的醫(yī)保政策執(zhí)行和費(fèi)用拒付壓力中解放出來(lái)，在軍隊(duì)醫(yī)院具有較大的推廣價(jià)值。本信息管理平臺(tái)大部分系統(tǒng)已建成，在醫(yī)院應(yīng)用效果顯著，應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到工傷醫(yī)保、公務(wù)員系列醫(yī)保等其他醫(yī)保險(xiǎn)種，可根據(jù)政策的變化適時(shí)拓展調(diào)整系統(tǒng)功能。該平臺(tái)略做修改就可直接應(yīng)用到首都地區(qū)軍隊(duì)醫(yī)院，同時(shí)也為地方醫(yī)院及所有使用“軍字一號(hào)”系統(tǒng)的醫(yī)院提供醫(yī)保信息共享綜合管理的思路和方法。