高血壓腦出血手術方法選擇范文

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摘要:

目的:選擇不同的高血壓腦出血手術方式,并分析其手術治療效果。方法:選擇2006年1月1日-2015年12月31日我院收治的高血壓腦出血患者200例,采用隨機數字表法分為實驗組和對照組,實驗組采用硬通道錐顱血腫引流術,對照組采用開顱血腫清除術,比較兩組臨床治療效果。結果:實驗組病死率為22.0%,明顯低于對照組的48.0%;兩組在偏癱開始恢復時間、術后并發癥情況結果比較,差異具有統計學意義(P<0.05);遲發再出血差異不顯著無統計學意義(P>0.05)。結論:針對高血壓腦出血手術方式的選擇,需要考慮到患者的個體情況,選擇最佳的手術治療時機與手術方式,實現有效提高患者的生存質量與預后的效果。

關鍵詞:

高血壓腦出血；手術方式；選擇

高血壓腦出血屬于臨床中高血壓最嚴重的并發癥之一,男性發病率更高,主要以50～70歲為主。根據某項權威數據調查報告顯示,2012年我國18歲以上成人高血壓患病率為25.2%[1],2004年是18.8%,呈現出逐年上升的趨勢。腦出血屬于我國的常見病,占全部腦卒中的21%～25%[2],并且死亡率高,30d的死亡率為32%～50%,即便是存活的患者致殘率也較高。HICH已經成為嚴重危害人類健康的疾病之一,不僅起病急驟,還具有“三高”的特點。近些年,隨著科學技術的進步,針對HICH的手術方式也越來越多,外科治療的效果也得到明顯改善,介于此本文以探討HICH最佳的手術方式為最終目的,提出采取兩種不同手術方式進行對比分析,現具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年1月1日-2015年12月31日我院高血壓腦出血患者200例,納入標準:(1)符合高血壓的診斷標準[3];(2)患者均為自發性腦出血并經過頭顱CT確診;(3)患者對本次研究簽署知情同意書,自愿參與本次研究。排除標準:(1)因動脈瘤等其他原因導致的繼發性腦出血;(2)存在認知障礙和意識模糊患者[4];(3)患者曾出現過腦出血;(4)存在嚴重的心血管疾病、血液系統疾病、呼吸系統疾病等患者;(5)已無自主呼吸患者[5]。200例患者采用隨機數字表法分為實驗組和對照組。對照組100例,男71例(71.0%),女29例(29.0%);年齡20～77歲,平均年齡(62.78±0.53)歲;52例有一般基礎疾病;術前意識狀態Ⅰ級2例,Ⅱ級20例,Ⅲ級40例,Ⅳ級30例,Ⅴ級8例;基底節53例,小腦9例,丘腦6例,破入腦室10例,其他位置22例;出血量<30ml3例,30～80ml82例,>80ml15例。實驗組100例,男80例(80.0%),女20例(20.0%);年齡29～80歲,平均年齡(61.97±0.59)歲;54例有一般基礎疾病;術前意識狀態Ⅰ級3例,Ⅱ級22例,Ⅲ級41例,Ⅳ級25例,Ⅴ級9例;基底節50例,小腦8例,丘腦8例,破入腦室14例,其他位置20例;出血量<30ml4例,30～80ml84例,>80ml12例。兩組研究對象在年齡、性別等一般資料方面差異不顯著,無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

實驗組采用硬通道錐顱血腫引流術:據CT提示,定錐顱穿刺點,術者用1%利多卡因注射液頭皮組織局部浸潤麻醉。用萬特福“YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針”(北京萬特福,型號:YL-1型,規格:3～7cm不等)經頭皮、顱骨穿入顱內,進入顱內即有暗紅色血液流出,據CT提示,引流管進入顱內血腫腔,抽取暗紅色血液及凝血塊1/3～2/3后,接引流袋,引流,包扎。術后CT提示,引流管置于血腫腔,位置適中。術后12h復查頭顱CT,若無新鮮出血,6h后可根據血腫殘留情況給予(1～3)萬U尿激酶溶入2～5ml生理鹽水注入血腫部位,關閉2h后放開,1～3次/d。術中需要進行顱內壓監測。對照組采用開顱血腫清除術:根據血腫位置取相應頭皮皮瓣切口,皮瓣翻向前端或下端;顱骨鉆孔,翻去骨瓣。骨窗大小根據患者出血量及位置定。星狀剪開硬腦膜,電凝腦表面,腦穿針探查血腫,沿腦穿針探查針道進入腦組織,進入血腫腔,清除血腫。腦組織塌陷,張力不高。腦搏動明顯。生理鹽水沖洗,術區嚴密止血。根據腦壓高低及腦組織損傷程度決定去除骨瓣減壓或保留骨瓣。分層縫合頭皮;血腫腔及頭皮下各留置引流管1根。包扎手術完畢。術后需皮下置管引流2d,術后常規12h復查頭顱CT。術后兩組均采用相同的藥物治療,兩組在藥物治療和搶救治療方面無顯著差異,術后給予相同的護理操作。

1.3療效評價標準

比較兩組死亡率以及在術后第3天進行評定格拉斯哥昏迷評分(GCS),得分越高,意識狀態越好,<7分為昏迷狀態,<3分為腦死亡或預后極差,≥14分正常。使用ADL評分方法,Ⅰ級:日常生活完全恢復;Ⅱ級:日常生活部分恢復;Ⅲ級:需他人幫助或使用工具行走;Ⅳ級:重殘臥床,意識存在;Ⅴ級:植物人狀態或死亡。比較兩組偏癱開始恢復時間及術后并發癥情況。

1.4統計學方法

應用SPSS19.0軟件分析,計量數據采用均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示,數據對比采取χ2校驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后1個月最終手術結果比較實驗組死亡22例,對照組死亡48例,兩組差異顯著,具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組ADL評分比較實驗組ADL評分Ⅰ、Ⅱ級例數顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組偏癱開始恢復時間、術后并發癥情況以及遲發再出血情況比較兩組在偏癱開始恢復時間、術后并發癥情況結果比較具有統計學意義(P<0.05),在遲發再出血方面差異不顯著無統計學意義(P>0.05),見表3。

3討論

有研究認為,腦血管的慢性病變是導致腦出血的最主要病理生理基礎。由于高血壓導致的血管病理改變,一般都處于腦深部結構,包括基底節、丘腦等常規位置,再加上高血壓,患者一旦出現血壓波動就十分容易導致本身就存在病理改變的血管發生破裂出血。臨床中,如果未在合適的時機采取治療可能引發更加嚴重的后果。臨床中針對高血壓腦出血的治療需要密切關注顱內壓、血腫情況等[6]。針對HICH的治療主要分為藥物治療和外科手術治療兩種。藥物治療針對HICH癥狀較輕的患者,針對病情嚴重、出血量較大的患者應該采取外科手術治療方式。臨床中一直都在探究能夠搶救HICH、降低其死亡率的方法[7]。隨著各種先進的科學儀器應用于臨床中,人們對腦出血的治療有了更加清晰的認識。目前外科手術治療方式包含傳統常規開顱手術、小骨窗開顱顯微手術、硬通道錐顱血腫引流術、開顱血腫清除術、神經內鏡輔助血腫清除術等。本次研究采用硬通道錐顱血腫引流術、開顱血腫清除術兩種手術方式,硬通道錐顱血腫引流術方便快捷、微創,手術的關鍵在于一定要定位準確,在完成穿刺置管后抽吸血腫需要逐步控制引流,達到緩解顱內高壓的效果即可,對于出血量在20～40ml的患者,由于定位準確,血腫引流完全,對正常組織的干擾和損傷小,因而在病死率和生存質量方面都較開顱手術療效好,缺點在于對出血量大、癥狀重患者不能起到很好的早期減壓作用,并且是在非直視的情況下操作,對腦內活動期出血不能止血,容易術后再次出血。手術過程中多為徒手穿刺置管,準確性差,針對不規則血腫、血液黏稠血腫引流效果差。開顱血腫清除術在直視下進行手術操作,能夠有效清除顱內血腫和進行腦組織止血,還能夠根據腦組織的腫脹程度以及術中血管損傷程度決定是否采取去骨瓣減壓。這種手術方式能夠有效緩解血腫對患者神經系統的壓迫,降低腦損害,特別是針對腦水腫嚴重的患者,有良好效果。缺點就是患者需要全麻配合,整個手術創面較大,對于出血量大癥狀危重患者,早期由于快速減壓,對預后有積極作用,但對于出血量小患者創傷大,腦組織損傷大,生存質量低。針對發病在8h內的腦出血患者,應該根據腦出血的病理、生理特點,一旦顱內出血達到手術指征在無特殊原因的影響下應該采取積極開顱手術的方式,同時結合患者當時的意識狀態、出血量以及CT示腦組織情況等選擇不同的手術方式,才能夠起到早期止血的目的。在術中需要嚴密觀察患者的意識、瞳孔,根據動態情況決定下一步的治療方式。不管是采取哪一種手術方式,都存在一定的優缺點。臨床中針對HICH的手術方式選擇應在能夠解除壓迫血腫的情況下,手術創傷越小越好。但是也不能完全追求微創,不考慮到微創手術的局限性。臨床需要根據最小創傷原則,選擇創傷小的引流手術[8],但是必須是在患者顱內不再出血的情況下進行。臨床中針對多種手術方式,一定要在結合患者病情的情況下考慮到患者的個體差異,特別是針對創傷較大的手術而言,例如年紀較大的腦出血患者,如果采取開顱手術創傷大,加上個體耐受差,手術效果可能不夠理想。因此需要根據手術適應證的同時考慮患者個體條件。目前臨床中針對手術時機并未有一個統一的認識[9],但是大多數認為在患者存在手術指征時就應該立即手術,早期進行手術清除血腫能夠有效減輕血腫引發的繼發性腦損害。一旦腦組織長時間受到血腫壓迫會導致組織缺氧水腫,釋放毒素導致神經細胞壞死,導致患者出現不可逆的損害。本次研究認為,針對已經進入嚴重意識昏迷,出血部位比較嚴重,出血持續增加可能危及到生命,顱內出血占位明顯的即使出血量還未達到手術指征也應該積極進行手術治療,并采取去骨瓣減壓的方式.本次研究結果顯示,對照組死亡48例,實驗組死亡22例,兩者之間比較,P<0.05,差異具有統計學意義。兩組在偏癱開始恢復時間、術后并發癥情況比較,差異具有統計學意義(P<0.05),遲發再出血差異無統計學意義(P>0.05)。綜上所述,臨床中不管是哪一種外科手術治療方式都有其優缺點,每一種不同的手術方式都有其使用的個體與時機,在臨床中如何準確判斷手術時機以及選擇合適的手術方式,就需要在臨床中不斷去總結、不斷加強自身的專業水平,同時還需加強手術者的手術技巧,保證HICH患者的外科治療效果。

參考文獻

[1]楊君,魏進旺,梁啟龍,等.高血壓腦出血手術時機及手術方式的綜合研究〔J〕.中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7(17):7969-7973.

[2]呂新兵,王剛,尹連虎,等.高血壓基底節區腦出血不同手術方式探討〔J〕.山西醫科大學學報,2012,26(9):675-678.

[3]黃斌,林云東,羅忠平,等.不同手術方式治療高血壓腦出血137例分析〔J〕.國際神經病學神經外科學雜志,2012,17(4):312-315.

[4]蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析〔J〕.當代醫學,2012,59(29):68-70.

[5]鐘景陽,杜曉光,宋立濤.不同手術時機和方式在高血壓腦出血患者血腫清除中的效果〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2015,33(23):59-61,65.

[6]張功義,張龍,孟慶勇,等.不同手術方式治療高血壓腦出血療效分析〔J〕.中國臨床神經外科雜志,2011,13(2):101-102.

作者：楊勇 單位：陜西省康復醫院