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【摘要】目的總結(jié)立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓小腦出血的體會。方法13例高血壓小腦出血患者均為2016年1月至2018年12月住院病例，接受立體定向穿刺引流術(shù)，采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價預(yù)后。結(jié)果發(fā)病至手術(shù)時間為（21.61±4.34）h，手術(shù)時間（1.53±0.67）h，術(shù)后血腫大部排空時間（54.39±8.10）h，拔除引流管時間（3.18±0.42）d；術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染（3例）和消化道出血（2例），經(jīng)對癥治療痊愈，1例死于再出血。平均隨訪8個月，GOS分級5級者9例、4級2例、3級1例、1級1例。結(jié)論立體定向穿刺引流術(shù)是一種較為安全、有效的治療高血壓小腦出血的外科手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血，高血壓性；小腦；立體定位技術(shù)；引流術(shù)
高血壓小腦出血發(fā)生率約占全部高血壓腦出血的10%［1⁃2］，出血量≥10ml者適用于顱后窩開顱血腫清除術(shù)［2］。近年來，立體定向穿刺引流術(shù)因定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月至2018年12月采用立體定向穿刺引流術(shù)治療13例高血壓小腦出血患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
資料與方法
一、臨床資料
1.納入標(biāo)準(zhǔn)
（1）高血壓小腦出血的診斷符合《中國腦出血診治指南（2014）》標(biāo)準(zhǔn)［3］：既往有高血壓病史，經(jīng)頭部CT證實(shí)診斷。（2）出血量≥10ml。（3）入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分7~14分。（4）本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對手術(shù)治療風(fēng)險知情并簽署知情同意書。
2.排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）非高血壓小腦出血。（2）出血量<10ml。（3）入院時GCS評分≤6分。（4）臨床資料不完整者。
3.一般資料
選擇2016年1月至2018年12月在我院神經(jīng)外科行立體定向穿刺引流術(shù)的高血壓小腦出血患者共13例，男性9例，女性4例；年齡為51~84歲，平均62.14歲；入院時GCS評分7~14分，平均12.46分；臨床表現(xiàn)為嗜睡或昏迷狀態(tài)，伴肢體運(yùn)動障礙或共濟(jì)失調(diào)；CT顯示出血量10~25ml，平均15.23ml，其中4例合并急性梗阻性腦積水。
二、治療方法
1.立體定向穿刺引流術(shù)
患者側(cè)臥位，于局部麻醉下安裝Leksell立體定位頭架（瑞典Elekta公司）固定頭部，術(shù)前昏迷患者予氣管插管以確保呼吸道通暢，安裝頭架時預(yù)留穿刺位置和耳環(huán)位置，術(shù)中根據(jù)血腫部位相應(yīng)下移或后移頭架；為防止術(shù)中嘔吐誤吸，常規(guī)行胃腸減壓，若患者躁動，予咪達(dá)唑侖10mg肌肉注射鎮(zhèn)靜；術(shù)中行CT檢查，通過手工算法或立體定向計(jì)劃系統(tǒng)選擇血腫最大橫截面的中心作為靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)x、y、z坐標(biāo)值。采取經(jīng)幕下乙狀竇后入路，選擇血腫側(cè)乙狀竇后平耳孔處作橫切口，長度約3cm，依次切開頭皮、皮下組織、肌肉，撐開器撐開，磨鉆磨孔或電鉆鉆孔；安裝立體定向弧弓導(dǎo)向裝置定位并核對靶點(diǎn)坐標(biāo)，“十”字切開硬腦膜，血腫穿刺針（瑞典Elekta公司）通過導(dǎo)向器輕柔緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)入至靶點(diǎn)，連接10ml注射器，緩慢抽吸液態(tài)和半液態(tài)陳舊性血腫，如果抽吸困難，可以生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗血腫腔，不宜過快、過多抽吸血腫。根據(jù)術(shù)前血腫量和抽吸量，計(jì)算殘留血腫量，并沿導(dǎo)向器置入引流管，注射器緩慢回抽血腫以確認(rèn)引流管位置并以記號筆標(biāo)記，皮下潛行引流管，固定，連接引流袋，引流袋置于耳屏下20cm處。為避免誘發(fā)再出血，術(shù)中未向血腫腔注射尿激酶和夾畢引流管。合并急性梗阻性腦積水的患者，先行單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，選擇發(fā)際后2cm、中線向右旁開2.50cm處作為錐顱點(diǎn)，穿刺針對準(zhǔn)雙耳假想連線穿刺后引流，再行立體定向穿刺引流術(shù)。
2.圍手術(shù)期管理
術(shù)后2d殘留血腫量>5ml者，以尿激酶20×103U溶于生理鹽水5ml注入血腫腔，夾畢引流管2h后開放引流（2次/d），直至頭部CT顯示殘留血腫量<5ml方可拔除引流管。對于術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的患者，采取脫水藥物連續(xù)治療3~14d以降低顱內(nèi)壓的原則，其中表現(xiàn)為第四腦室受壓癥狀但腎功能正常（血清肌酐<111μmol/L）者，予以甘露醇250ml/次（2次/d）靜脈滴注；雖無第四腦室受壓但血清肌酐水平≥111μmol/L者，予以甘油果糖250ml/次（2次/d）靜脈滴注。3.療效與預(yù)后評價住院期間分別記錄患者發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)時間、血腫大部排空時間和拔除引流管時間。術(shù)后30d開始對出院患者進(jìn)行隨訪，共隨訪6個月至1年，采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價預(yù)后：5級，恢復(fù)良好；4級，輕殘；3級，重殘；2級，植物狀態(tài)生存；1級，死亡。隨訪期間同時記錄再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。
結(jié)果
本組13例患者發(fā)病至手術(shù)時間6~57h，平均21.61h；手術(shù)時間1.20~2.50h，平均（1.53±0.67）h；術(shù)后血腫大部排空時間12~96h、平均（54.39±8.10）h，其中3例術(shù)后<24h血腫大部排空、3例術(shù)后24~48h血腫大部排空、7例術(shù)后48~72h血腫大部排空；拔除引流管時間1~4d，平均（3.18±0.42）d（圖1，2）。本組有1例患者術(shù)后發(fā)生再出血，家屬放棄治療于術(shù)后8d死亡；3例肺部感染病例經(jīng)頭孢曲松4g/d和頭孢哌酮3g/次（3次/d）靜脈滴注3~6d痊愈；2例術(shù)后發(fā)生消化道出血，通過禁食和靜脈滴注奧美拉唑40mg/次（2次/d）治療2d痊愈；本組無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。共隨訪6~12個月、平均8個月，GOS分級5級9例、4級2例、3級1例、1級1例。
討論
由于顱后窩空間狹小，一旦小腦出血形成血腫即迅速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀或體征，目前普遍認(rèn)為，小腦出血量≥10ml應(yīng)采取外科手術(shù)干預(yù)［4］。顱后窩開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢在于能夠迅速清除血腫、解除腦干受壓、徹底止血，以及獲得有效的顱后窩減壓，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、需全身麻醉、手術(shù)時間長等缺點(diǎn)。因此，對于出血量<20ml、意識障礙程度輕、高齡、合并癥多、不能耐受全身麻醉的患者可以考慮血腫穿刺引流術(shù)，包括徒手和立體定向血腫穿刺引流術(shù)，其中，立體定向血腫穿刺引流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無需全身麻醉，適用于一般情況較差、年齡較大的患者。（2）血腫定位精確，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，手術(shù)費(fèi)用低。（3）術(shù)后肺部感染發(fā)生率較低，相應(yīng)縮短住院時間和降低住院費(fèi)用［5］。目前認(rèn)為，小腦出血的手術(shù)適應(yīng)證為影像學(xué)提示出血量≥10ml［4］。由于血腫穿刺引流術(shù)常存在顱內(nèi)減壓不徹底等缺點(diǎn)［5］，因此，我們主張對于一般情況較差、年齡較大而無法耐受全身麻醉開顱血腫清除術(shù)者可適當(dāng)放寬立體定向血腫穿刺引流術(shù)的指征［6］。目前對于高血壓小腦出血患者采取立體定向穿刺引流術(shù)的時機(jī)尚存爭議，有學(xué)者主張超早期即行顱內(nèi)減壓［7］；也有學(xué)者認(rèn)為，小腦出血6小時內(nèi)再出血發(fā)生率較高，應(yīng)于發(fā)病后6小時甚至24小時再行血腫穿刺引流術(shù)［8］。筆者同意后一種觀點(diǎn)，因?yàn)檠[穿刺引流術(shù)無法在直視下止血，為了減少術(shù)中和術(shù)后再出血發(fā)生率，通常于發(fā)病后6小時方進(jìn)行外科干預(yù)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，首先嚴(yán)格把握立體定向穿刺引流術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況，選擇個體化治療方案，并與患者家屬充分溝通，尊重患者及家屬的選擇；其次密切關(guān)注穿刺過程中的患者生命體征，保持呼吸道通暢，保持舒適體位并盡量減少疼痛；再次血腫穿刺后留置引流管應(yīng)注意采用皮下潛行方式以防止感染，采用縫線雙部位固定并術(shù)后防止引流管脫出。立體定向穿刺引流術(shù)無法于直視下止血，血腫凝結(jié)堅(jiān)固者難以迅速排空血腫，因此對于出血時間較短、出血量較大、昏迷的患者，建議行開顱血腫清除術(shù)。與開顱血腫清除術(shù)相比，立體定向穿刺引流術(shù)定位血腫精確、手術(shù)時間較短、操作相對簡便并且損傷較小，尤其適用于意識清楚、年齡較大、不能耐受開顱血腫清除術(shù)的患者。立體定向穿刺引流術(shù)是一種比較安全、有效的治療高血壓小腦出血的方法。
作者：馮珂珂 孫樹鵬 吳迪 張弢 馬雅玲 李亞丹 尹紹雅 單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科