硬脊膜外間隙阻滯技術(shù)穿刺操作范文

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《深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志》2015年第十三期

1正入法

用左手食指和拇指在穿刺間隙把皮膚于正中線向左右拉緊固定，右手在穿刺點(diǎn)做局麻皮丘，并順序浸潤皮下及深部組織。注意皮下浸潤量宜少，以免摸不清棘突。局麻浸潤應(yīng)邊進(jìn)針邊回抽再注藥，且不宜進(jìn)針過深，因少數(shù)情況下有局麻針穿破硬脊膜的可能。胸段穿刺，皮丘穿刺點(diǎn)應(yīng)靠近下位棘突上緣，可增大調(diào)節(jié)針尖方向的范圍，以利于穿刺。右手用皮針在皮丘處刺破皮膚，換穿刺針沿此針眼刺入，針過皮下后，針尖沿脊柱左右方向輕輕試探，感覺有一順脊柱縱向排列的條素狀物，便是棘上韌帶，務(wù)必使針尖從棘上韌帶的正中進(jìn)入。針尖過棘上韌帶后，針體即可固定。此時，左手背靠在病人背部作固定，拇指和食指在前握住針體，掌握進(jìn)針方向并控制進(jìn)針?biāo)俣取Ｓ沂质持负湍粗肝兆♂樀賰蓚€面，或食指及中指夾住針干后1/4~1/3，小指抵住病員背部作固定，用拇指按在針芯基底上緩緩?fù)七M(jìn)，并仔細(xì)體會進(jìn)針阻力的變化，以判斷所經(jīng)層次[2]。棘間韌帶較松軟，因而在棘間韌帶進(jìn)針過程中，如遇到阻力增大有韌性，便很可能已進(jìn)入黃韌帶。此時，將針芯取下，用一裝有少量空氣濕潤的注射器。銜接于針尾上，輕輕推動注射器芯即感到有回彈的阻力感，取下注射器，繼續(xù)分次徐緩進(jìn)針，每次進(jìn)針1~2mm后即拔出針芯，用盛有少量生理鹽水和空氣的注射器反復(fù)測試阻力，一旦突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙，即感阻力消失，注射器內(nèi)水、氣注入無阻力。此法雖費(fèi)事，但安全可靠。判斷穿刺針是否在硬膜外間隙，還可采取以下方法。

1.1負(fù)壓試驗(1)玻璃管測定法：將玻璃短管內(nèi)充少許液體銜接于針尾，當(dāng)穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙時，管內(nèi)液柱被硬膜外間隙負(fù)壓吸入或隨負(fù)壓變化而波動。(2)懸滴法：穿刺針達(dá)黃韌帶時，取出針芯，用注射器在針尾放一滴液體，繼續(xù)進(jìn)針，突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙時，液滴即被吸入。此法缺點(diǎn)為把持針尾不方便。

1.2氣泡外涌將少量生理鹽水和空氣注入穿刺針內(nèi)，立即移去注射器，如見針尾有氣泡涌出，說明多是在硬膜外間隙，并且不是在蛛網(wǎng)膜下隙。

1.3氣泡搏動試驗在注射器乳頭部做一小氣泡，接于穿刺針上，如氣泡隨硬脊膜外間隙動脈搏動而搏動且無回流，或氣泡于吸氣時向內(nèi)擺動，呼氣時向外擺動，此兩種現(xiàn)象均說明針尖位置在硬膜外間隙。

1.4抽吸試驗將注射器接上穿刺針輕輕抽吸，如在硬膜外間隙應(yīng)無腦脊液吸出。

1.5置管試驗導(dǎo)管置入順利，輕輕抽吸無回流，多顯示已進(jìn)入硬膜外間隙。

1.6聽診試驗取長約1尺并帶輸液接頭的延長管一段，接頭端覆蓋一薄膜，然后與三通垂直端緊密連接。再將聽診器橡皮管與延長管遠(yuǎn)端相連。以上物品均應(yīng)無菌。穿刺針進(jìn)入棘間韌帶后，退出針芯，帶上聽診器，將三通前端與針尾連接，后端接盛有空氣的注射器，邊進(jìn)針邊測試阻力并聽聲音。進(jìn)針過程中，可聽到放大的不同強(qiáng)度的切割聲，當(dāng)穿過黃韌帶時，聲音更為響亮，并隨之伴有空氣被吸入硬膜外間隙的類似氣泡破裂的聲音。

1.7試驗用藥如不能肯定針尖是否已進(jìn)入硬膜外間隙，但能排除進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的可能時，可試注少量局麻藥3mL[3]。如有麻醉平面出現(xiàn)，說明已進(jìn)入硬膜外間隙。老年人韌帶鈣化、脊柱病變前屈困難或肥胖病人間隙不清，以及直入法失敗者，采用側(cè)入法常易取得成功。此外，側(cè)入法可避免棘上等韌帶的損傷，減輕穿刺后疼痛。但由于針體偏斜，在胸段若掌握不好，有引起氣胸的可能。

2側(cè)入法

有二種穿刺方法：(1)行正入法失敗者，可將穿刺針退至皮下，從棘上韌帶滑下后，略向中線傾斜。使針經(jīng)過部分脊間韌帶和黃韌帶，于近背腔正中線處進(jìn)入。因一般棘突根部的間隙較寬，而障礙多在棘突之間，此法可避開正入法所經(jīng)過的狹窄處，常易獲得成功。(2)在棘突間隙中點(diǎn)或下位棘突上緣中點(diǎn)旁開1~1.5cm進(jìn)針，通過肌層后找到上、下椎板間隙，再將針尖從椎板間隙移至正中縱線，通過黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。確認(rèn)針尖已入硬膜外間隙，單次法即注入一試探劑量，在體表出現(xiàn)相應(yīng)的麻醉平面及肯定藥液未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后，即可分2~3次注入所需劑量，同時反復(fù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等。若用連續(xù)法則進(jìn)行以下的置管操作。

作者：岳秋慧 單位：鐵力市朗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院