高血壓腦出血患者死亡因素分析范文

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《醫(yī)學(xué)研究與教育雜志》2014年第二期

1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0forwindows統(tǒng)計(jì)軟件采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以單側(cè)P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2臨床結(jié)果

2.1術(shù)前意識(shí)狀態(tài)與病死率的關(guān)系入院后術(shù)前意識(shí)障礙越深，術(shù)后病死率越高，IV級(jí)和V級(jí)病死率明顯增高（表1）。

2.2術(shù)前出血量與病死率的關(guān)系術(shù)前CT顯示出血量越多，術(shù)后病死率越高，當(dāng)出血量＞80mL最為明顯（表2）。

2.3不同出血部位的病死率術(shù)前CT出血部位越深，術(shù)后病死率越高，丘腦及腦室出血病死率明顯增加（表3）。

2.4各種并發(fā)癥的病死率有代表意義的并發(fā)癥中惡性顱內(nèi)壓增高最為嚴(yán)重，而肺部感染出現(xiàn)概率最高。惡性顱內(nèi)壓增高與肺部感染是術(shù)后死亡主要的直接原因（表4）。

3討論

高血壓腦出血外科手術(shù)可以通過清除血腫來解除顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，以避免和減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，減輕局部缺血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。外科手術(shù)治療選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、血腫位置和大小等綜合因素而決定[5]。目前還沒有哪種手術(shù)方法一定優(yōu)于另一種手術(shù)方法的明確結(jié)論，大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)習(xí)慣選擇手術(shù)方法[6-9]，對(duì)于此應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，本文未比較手術(shù)方法對(duì)病死率的影響。高血壓腦出血外科手術(shù)治療效果受到許多因素的制約和影響，通過對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析得出以下幾點(diǎn)結(jié)論。

3.1意識(shí)狀況術(shù)后情況說明，發(fā)病后意識(shí)障礙的程度，不但與手術(shù)時(shí)機(jī)有直接關(guān)系，而且嚴(yán)重影響預(yù)后。腦出血后昏迷程度越深，病死率越高。如同時(shí)伴有生命體征顯著紊亂，瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直或腦干反射消失，則病死率更高。因此，昏迷分級(jí)是臨床上手術(shù)指征、估計(jì)病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。對(duì)于發(fā)病后即出現(xiàn)意識(shí)障礙或進(jìn)行性加重者盡快手術(shù)治療，方可降低病死率，提高生存質(zhì)量。II級(jí)和III級(jí)病人的術(shù)后死亡相關(guān)因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明意識(shí)狀況愈差，惡化速度愈快，病死率愈高。腦出血V級(jí)病人手術(shù)治療療效不佳，預(yù)后多不良。

3.2血腫量血腫量越大，顱內(nèi)占位效應(yīng)越明顯，腦組織移位損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高。若在此基礎(chǔ)上再破入腦室系統(tǒng)，影響腦脊液循環(huán)，使腦壓再增高，預(yù)后更差。巨大血腫引起中線結(jié)構(gòu)明顯移位，壓迫腦干，在不可逆性損害之前及時(shí)進(jìn)行清除，效果較好。一般而言，出血量與意識(shí)狀態(tài)緊密相連，出血量越大昏迷程度越深，術(shù)后越不容易清醒，術(shù)后的并發(fā)癥也就越多且嚴(yán)重[10]。

3.3血腫部位按血腫部位由淺入深分為：皮層下出血及小腦出血，基底節(jié)區(qū)出血，丘腦出血，腦室出血。結(jié)果表明，血腫部位愈深，預(yù)后愈差。在丘腦出血時(shí)，由于本身及丘腦下部的損害嚴(yán)重，施行超早期手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。而出血部位淺在對(duì)腦深部結(jié)構(gòu)損害相對(duì)輕，手術(shù)操作損傷小，病死率明顯低，故對(duì)于腦葉、基底節(jié)區(qū)出血的病人應(yīng)爭取積極手術(shù)。結(jié)果表明，血腫位置越淺，手術(shù)病死率越低，丘腦和腦室出血病死率最高（P<0.05）。

3.4術(shù)后并發(fā)癥影響高血壓腦出血病死率的另一重要因素為術(shù)后并發(fā)癥。隨著臨床診斷技術(shù)及手術(shù)手段的提高，手術(shù)本身病死率在明顯下降，而術(shù)后并發(fā)癥是高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因。在臨床中觀察到有很多腦出血病人的手術(shù)很成功，神經(jīng)體征有很大改善，但最終死于并發(fā)癥。在并發(fā)癥中常見的有：（1）惡性顱內(nèi)壓增高，常發(fā)生在手術(shù)后早期，不易控制，是造成患者死亡的主要原因。術(shù)后再出血、腦水腫、繼發(fā)腦梗死及腦脊液循環(huán)受阻等是造成惡性顱內(nèi)壓增高的主要原因。除了患者本身病情重外，手術(shù)本身的操作及術(shù)后管理也是原因之一。統(tǒng)計(jì)患者的直接死亡原因中61.9%（39/63）是惡性顱內(nèi)壓增高所致。其中術(shù)后再出血危害最大，再出血后患者預(yù)后差。（2）術(shù)后感染，主要是肺部感染。意識(shí)障礙較深的高血壓腦出血病人術(shù)后短時(shí)間內(nèi)不會(huì)清醒，呼吸道分泌物不能自行排出，加之病后多有嘔吐誤吸，出現(xiàn)吸入性肺炎、墜積性肺炎機(jī)會(huì)明顯升高，所以高血壓腦出血病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺部感染，能有效地控制和預(yù)防肺部感染是治療成功的關(guān)鍵。早期行氣管切開以及合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理及霧化吸入促進(jìn)排痰是降低肺部感染的主要措施，能明顯降低病死率。在本組中肺部感染的有10例死亡。（3）心力衰竭。心衰多發(fā)生在年齡大的患者，出血及手術(shù)雙重打擊，術(shù)后補(bǔ)液過快、過多均是誘因，本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)生13例，死亡4例。（4）應(yīng)激性潰瘍也是腦出血病人的常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在以前，近幾年隨著奧美拉唑及泮托拉唑的預(yù)防性應(yīng)用，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大為減少。在本組中沒有因應(yīng)激性潰瘍死亡的患者。這與應(yīng)用抑酸藥及早期鼻飼等有關(guān)。在研究中發(fā)現(xiàn)，早期死亡主要為惡性顱內(nèi)壓增高，后期通常是肺部感染等并發(fā)癥[11]。需要指出的是各種并發(fā)癥可互為條件，形成惡性循環(huán)，同一患者可出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥，造成多器官功能衰竭，增加了救治的難度。在對(duì)高血壓腦出血的治療中應(yīng)對(duì)術(shù)前患者各種因素綜合考慮[12]，手術(shù)適應(yīng)證的掌握更全面些，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的評(píng)估，術(shù)后預(yù)見性的處理及護(hù)理，針對(duì)性地調(diào)整治療力度和方向，均有利于降低術(shù)后死亡率。

作者：宋朝彥謝東董曉輝王春生單位：保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科