放射性皮炎的病理學護理探討范文

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本文作者：胡艷倪晨易華陳銳深單位：湖北省荊州市第一人民醫院廣州中醫藥大學新藥研究開發中心廣州中醫藥大學病理教研室廣州中醫藥大學第一附屬醫院

頭頸部腫瘤是常見惡性腫瘤之一，其主要的治療手段以放射治療為主，而放射性皮膚損傷在頭頸部患者放療過程中幾乎不可避免。中藥金虎膏由4味中藥所組成，具有清熱解毒、祛腐生肌之效，系導師陳銳深教授利用中藥外治放射性皮炎的經驗總結，具有促進皮膚愈合的作用。本研究觀察了金虎膏干預放射性皮膚損傷動物模型，進一步探討其預防放射性皮炎的病理學機制。

1材料與方法

1．1動物SD大鼠40只，雌性，體質量180～220g，SPF級。由廣州中醫藥大學實驗動物中心提供。

1．2藥物及制備中藥金虎膏由金銀花、虎杖、甘草、蘆薈組成，由廣州中醫藥大學新藥研究開發中心制備成膏劑后分裝備用。其制備工藝流程:①復方醇提工藝金銀花470g，虎杖470g，甘草235g，共1175g生藥，用8倍量70%乙醇回流提取2次，每次1．5h，過濾，合并提取液，50℃減壓濃縮至3000ml。相當于2g生藥/g稠膏，冷卻備用。②蘆薈汁的制備將蘆薈去皮，榨汁，紗布濾過，50℃減壓濃縮至原體積的一半，冷卻至室溫，4℃冰箱保存備用。③成型工藝取聚乙二醇－400580g，聚乙二醇－4000300g，水浴熔融，冷卻凝固至室溫;常溫攪拌均勻后，加入稠膏44g，蘆薈汁105ml、苯甲酸鈉3．5g，再次攪拌均勻，冷卻至室溫呈凝固狀，常溫密封保藏。

1．3放射性皮炎模型建立大鼠用硫化鋇進行左后肢照射野脫毛，1d后用1%戊巴比妥鈉35mg/kg腹腔注射麻醉，將其固定在自制大鼠臺上，照射面積為2．0cm×2．0cm，身體其他部分用鉛板屏蔽，直線加速器電子線6MeV單次照射，劑量率為200cGy/min，吸收劑量為40Gy。照射后送回動物室統一飼養。

1．4分組及給藥大鼠經照射后隨機分為4組，治療組、對照組、模型組和正常組，每組10只。治療組大鼠左后肢皮膚予以生理鹽水清創后，外涂金虎膏;對照組大鼠左后肢皮膚予以生理鹽水清創后，外涂比亞芬;模型組大鼠左后肢皮膚單純予以生理鹽水清創，1次/d，給藥30d，正常組大鼠不予以造模及給藥。

1．5病理HE染色照射后第14天、第30天每組各取大鼠5只，頸椎脫臼處死，切取左后肢照射野皮膚，經10%甲醛溶液中固定24h后常規石蠟包埋，4μm厚連續切片，常規蘇木素－伊紅染色，封片，光鏡觀察。

1．6透射電鏡制備于照射后第14天、第30天每組各取大鼠5只，頸椎脫臼處死，切取左后肢照射野皮膚，切成1mm3大小的組織塊，立即置于4%戊二醛中固定，按常規制成超薄切片，進行透射電鏡觀察大鼠皮膚超微結構的改變。

1．7統計學分析采用統計軟件SPSS13．0處理。

2結果

2．1大鼠一般情況本次實驗在造模過程中大鼠死亡1只(麻醉意外)，其余大鼠造模成功，并全部存活至實驗結束。實驗7d后3組大鼠均出現活動少，進食減少，10d后被照射部位出現明顯脫毛，模型組大鼠體型小于治療組和對照組，治療組脫毛現象、活動力優于模型組大鼠。照射10d后，模型組大鼠被照射皮膚出現紅腫，紅斑形成;治療組、對照組皮膚損傷情況較模型組輕;照射20d后，模型組大鼠被照射皮膚出現大面積片狀紅斑、潰爛、結痂、皮膚局部增厚;治療組和對照組皮膚損傷情況較模型組輕，紅斑少、破潰較輕;照射30d后，模型組大鼠被照射皮膚呈現片狀紅斑、潰爛、水皰、增厚、失去光澤與彈性，老化明顯;治療組和對照組皮膚損傷情況較模型組輕，紅斑少、破潰輕、水皰數量少、皮膚增厚不明顯，創面愈合時間明顯縮短，形成瘢痕。

兩組大鼠皮膚反應發生率為100%，說明放射性皮炎動物模型成功。但皮膚反應發生的嚴重程度上，3組相比較，統計學上無顯著性差異(P＞0．05)，但模型組出現Ⅳ級放射性皮炎反應2例，對照組出現1例，治療組嚴重程度低于模型組，說明金虎膏能在一定程度上預防放射性皮膚反應的發生。見表1。

2．2大鼠皮膚病理組織學檢查

2．2．1光鏡觀察照射14d后，三組均出現較明顯病理變化，部分毛囊上皮破壞，脫落伴糜爛，大量炎細胞浸潤。

照射30d后，治療組和對照組創面部分已修復，光鏡下見正常皮膚結構，其余皮損部位見毛囊上皮破壞，減少至消失，表皮細胞變性壞死，脫落伴糜爛，可見纖維母細胞、膠原纖維增生。模型組創面皮損明顯，表皮層及真皮淺層組織壞死，真皮內水腫，毛細血管擴張、出血、廣泛中性粒細胞浸潤。

3組對比發現照射14d，3組沒有明顯病理變化差異;照射30d后，治療組與對照組均可見部分修復創面，纖維母細胞、膠原纖維增生，而模型組創面皮損明顯，表皮與真皮層組織壞死明顯，大量炎細胞浸潤，說明金虎膏與比亞芬均能加速創面的修復，促進傷口愈合。

2．2．2透射電鏡超微結構的觀察正常組大鼠皮膚表皮細胞模完整，橋粒清晰，線粒體等細胞器結構完整，核模均勻，核仁清晰;基底膜密度均勻，連續性好，真皮中膠原纖維清晰，纖維母細胞結構完整，粗面內質網呈扁囊狀，真皮中毛細血管內皮完整。

照射14d后，治療組可見部分毛囊上皮細胞，成纖維細胞內線粒體嵴變短減少，個別線粒體輕微空化，內質網輕度擴張;對照組成纖維細胞內見少數線粒體，稍空化形成，毛細血管管腔狹窄，內皮細胞腫脹，核固縮;模型組可見部分毛發及毛囊根部，成纖維細胞內線粒體排列不規則，出現輕度空化，粗面內質網輕度擴張;細胞出現調亡。

照射30d后，治療組毛囊基本消失，成纖維細胞內見少數線粒體，排列不規則，甚至消失出現空泡，細胞核調亡，核固縮，細胞間隙明顯增寬，大量膠原纖維增生;對照組毛囊基本消失，可見少量細胞及血管，成纖維細胞內見少數線粒體，明顯出現空泡，內質網腫脹明顯，細胞間隙明顯增寬，可見膠原纖維增生;模型組毛囊基本消失，成纖維細胞內見少數線粒體，呈空泡樣變，內質網腫脹明顯，細胞間隙明顯增寬，可見膠原纖維增生。

3組比較發現皮膚出現放射性損傷后，毛囊基本消失，真皮層中結締組織和膠原纖維增生，達到愈合，這說明金虎膏能夠對損傷皮膚進行修復，促進膠原蛋白合成，從而使傷口結痂愈合。

2．3安全性評價金虎膏應用時對大鼠的行為活動、皮毛光澤度、飲食、體質量等均無影響;在30d觀察無任何急性、毒性反應，無大鼠死亡。表明金虎膏對大鼠完整皮膚和破損皮膚均不產生任何急性毒性反應。

3討論

放射性皮炎是由于各種電離輻射包括X線以及放射線同位素照射皮膚引起的炎癥性損害。據相關報道，皮膚接受照射3～10Gy時出現紅斑，10～12Gy時出現干性皮炎，12～25Gy時出現濕性皮炎。皮膚接受高能量的物理放射線，直接損傷人體的表皮細胞DNA分子，使其氫鏈斷裂，單鏈和雙鏈斷裂及形成交叉鏈;連續放療，使斷裂的細胞鏈得不到修復而形成輕度局部疼痛，重者表皮紅腫、水泡、感染潰爛，甚至終止放療，影響療效。

祖國醫學認為放射性皮炎屬燒傷范疇，又稱“燙火傷”“湯潑火傷”“燙火瘡”，是一種“火熱毒邪”，侵入人體后起病急，傳變快，熱象偏重，易動血，傷津耗液，損傷人體陰液，引起熱蘊肌膚，而致肌膚的灼熱疼痛、脫屑、紅腫、潰瘍，血熱而致紅斑，血瘀而致色素沉著，組織纖維化、僵硬，氣血凝滯，經絡閉阻而致局部的刺痛。“熱、毒、瘀”邪貫穿放射性皮膚軟組織損傷的始終。所以，放射性皮膚軟組織損傷的治療以“清熱解毒、軟堅止痛、活血化瘀、祛腐生新”為法則，減少致病因子的反復侵犯，促進創面的快速愈合。

各種類型的電離輻射均可使皮膚產生不同程度的反應，它們對生物組織損傷的基本病變是一致的，即細胞核的DNA吸收了輻射能，導致可逆或不可逆的DNA合成和細胞分化兩方面的影響，由此引起細胞基因信息的變更。由于這些基本病變而引起一系列皮膚反應和損傷，表現為可逆性的毛發脫落、皮炎、色素沉著及不可逆的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的毀滅和永久性的毛發缺失，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍。小劑量輻射對皮膚的影響是隱匿和蓄積的。損害發生的遲早及輕重與放射性的性質、劑量及患者的個體差異有關。

本實驗光鏡觀察發現大鼠被照射14d，3組沒有明顯病理變化差異;照射30d后，治療組與對照組均可見部分修復創面，纖維母細胞、膠原纖維增生，而模型組創面皮損明顯，表皮與真皮層組織壞死明顯，大量炎細胞浸潤，說明金虎膏與比亞芬均能加速創面的修復，促進傷口愈合。線粒體是細胞生物氧化產生能量的重要場所，細胞生命活動所需能量約有95%來自線粒體，對各種有害因子都十分敏感，是最早發生形態改變的細胞器之一［1］。膠原纖維在真皮結締組織中含量最為豐富，約占真皮體積的18%～30%。在真皮中部和下部，膠原聚成走向幾乎與皮面平行的粗大纖維束，相互交織成網，在一個水平面上向各個方向延伸，而在真皮下部，膠原束最粗。膠原纖維由許多原纖維組成，原纖維平行排列，組成粗細不等的膠原纖維，形成縱橫交錯的膠原束［2］。

本實驗中發現照射30d后，治療組毛囊基本消失，成纖維細胞內見少數線粒體，排列不規則，甚至消失出現空泡，細胞核調亡，核固縮，細胞間隙明顯增寬，大量膠原纖維增生;對照組毛囊基本消失，可見少量細胞及血管，成纖維細胞內見少數線粒體，明顯出現空泡，內質網腫脹明顯，細胞間隙明顯增寬，可見膠原纖維增生;模型組毛囊基本消失，成纖維細胞內見少數線粒體，呈空泡樣變，內質網腫脹明顯，細胞間隙明顯增寬，可見膠原纖維增生。3組比較發現皮膚出現放射性損傷后，毛囊基本消失，真皮層中結締組織和膠原纖維增生，達到愈合，這說明金虎膏能夠延緩細胞中線粒體的空化，促進膠原纖維形成，對損傷皮膚進行修復，從而使傷口結痂愈合。中藥金虎膏由蘆薈、虎杖、金銀花、甘草四味組成，為陳銳深教授利用中藥外治放射性皮炎的經驗總結。蘆薈為百合科植物，味苦，性寒，具有清熱解毒作用，現代常用于促進傷口愈合、美容;虎杖在《本草綱目》中記載其苦味性寒，歸肝肺、膽經，具利濕退黃、清熱解毒、祛痰止咳、活血散瘀、通絡止痛等作用，在外科臨床上常用來治療燒傷、燙傷;金銀花其性味甘寒，具有解毒散癰、清熱涼血之功效;甘草味甘性平，有益氣補中，祛痰止咳，清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥之效。方中虎杖為君藥，清熱解毒，活血散瘀止痛，蘆薈祛腐生肌，金銀花散癰涼血，甘草亦清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥，制成膏劑外敷共奏緩急止痛，清熱解毒，祛腐生肌之效。本實驗從病理學機制角度發現金虎膏能夠在高能電子線造成的皮膚損傷創面愈合過程中起重要作用，促進創面愈合，值得在臨床工作中推廣。