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為深入貫徹黨的四中全會和中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，根據市醫療保障局《2020年市打擊欺詐騙保專項治理工作方案》要求，現就我區開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作，制定以下工作方案。
一、工作目標
以新時代中國特色社會主義思想特色社會主義思想特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，在全區開展以醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用帳戶（以下簡稱“兩機構一帳戶）自查自糾、醫保行政部門檢查抽查為重點的專項治理工作，以零容忍的態度堅決打擊醫保領域欺詐騙保行為，織密扎牢醫?；鸨O管的制度籠子，充分發揮醫保基金最大效益，確保廣大參保人“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫療保障事業高質量發展，不斷提高人民群眾醫療保障獲得感。
二、工作內容
堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與檢查抽查相結合、強化外部監管與加強內部管理相結合，分類推進醫保違法違規行為專項治理。重點治理“兩機構一帳戶”單位欺詐騙保以及侵占挪用醫保基金方面的違法違規行為。區醫保局將對“兩機構一賬戶”自查自糾工作進行督導，并適時開展檢查抽查。
（一）醫保經辦機構
1、醫保目錄錄入不嚴謹、待遇政策維護不精準、肺炎救治保障政策落實不到位；
2、內審制度不健全、基金稽核不全面，履約檢查不到位；
3、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、違規拖欠定點醫藥機構費用；以及內部人員“監守自盜”、內外勾結等違規違紀違法行為。
（二）定點醫療機構
1、超標準收費、重復收費、分解收費、串換項目收費；
2、虛增醫療服務、偽造醫療文書票據；超醫保支付范圍（限定）結算；
3、掛床住院、誘導住院、不合理住院、不合理診療及其他違規違紀違法行為。
（三）緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用帳戶
1、醫?；饘Ｓ脦艄芾碇贫炔唤∪?，基金撥付審批機制不完善；
2、未按財務制度設立基金專用帳戶，未建立基金結余分配相關制度；
3、侵占挪用醫保基金以及違規使用醫?；鸬冗`規違紀違法行為；
4、審計整改不到位；
三、工作步驟
（一）學習教育階段（4月份）。結合鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果和深化“三個以案”警示教育，認真組織本單位干部職工深入學習新時代中國特色社會主義思想特色社會主義思想特色社會主義思想、四中全會和中央紀委四次全會精神、《中國共產黨紀律處分條例》、《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規定》；結合基金監管集中宣傳月活動，引導“兩機構一帳戶”單位干部職宮人真學習《中華人民共和國社會保險法》、《省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等黨規黨紀、法律法規內容，以及國家醫保局、省醫保局的各項政策，并組織醫務工作者簽訂學習醫療保障政策、維護醫?；鸢踩某兄Z書。
（二）自查自糾階段（5月份）。區醫保局對照專項治理工作重點和主要內容，認真組織“兩機構一帳戶”單位積極開展自查自糾和整改落實。自查自糾填報數據的起止時間為：2018年1月1日至2020年5月31日。
6月15日前，各自查自糾單位要將自查報告報送到區醫保局規劃財務和基金監管科（郵箱：聯系電話：），自查報告要列明自查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹜嘶蒯t?；鸪亍?/p>
6月20日前，區醫保局將全區自查自糾情況報告報送至市醫保局。
（三）區醫保局檢查抽查階段（5—6月份）。區醫保局會同紀檢監察部門，結合“百日攻堅”專項行動，成立聯合檢查組開展重點抽查。重點抽查對象為本級2個醫保經辦機構、2個醫共體牽頭醫院和部分舉報反映強烈的定點基層醫療機構和自查自糾不力的單位。
對重點抽查發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法師用醫保基金的行為，依規依紀依法從嚴頂格處理，并公開曝光。對未履行、不當履行或違規履行監管職責的，嚴肅追責問責。涉嫌犯罪的，及時移送司法機處理。
（四）市局檢查階段（6—7月份）。迎接市醫保局飛行檢查組對我區醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶進行檢查抽查。同時，對檢查抽查階段發現的案件進行處理。
（五）省局檢查階段（9—10月份）迎接省醫保局飛行檢查組對我區醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶進行檢查抽查。同時，對檢查抽查階段發現的案件進行處理。
（六）總結完善階段（11月份）。認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，并于11月10日前將專項治理情況報告及相關典型案例報送市醫保局。
四、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領導。區醫保局將維護基金安全作為首要任務，發揮黨建引領作用，增強政治意識，提高政治站位，加強組織領導，落實基金監管主體責任。成立區醫保局專項治理工作領導小組，統籌推進全區專項治理工作，“兩機構一賬戶”要按照工作方案內容，明確責任分解，召開工作推進會，確保專項治理工作落實到位。各單位主要負責同志為專項治理第一責任人，負總責、親自抓，明確時間表和路線圖，把準重點，突破難點，認真組織落實，保質保量完成專項治理工作任務。
（二）加大宣傳力度，營造良好氛圍。區醫保局要結合肺炎疫情防控形勢，圍繞“打擊欺詐騙保維護基金安全”全國醫?；鸨O管集中宣傳月主題，組織開展適宜形式、深入人心的宣傳活動，加大對專項治理的宣傳力度，通過官方網站等載體，向社會公布舉報方式、公開專項治理內容、通告工作進展，引導公眾正確認知，主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用。
（三）加強協同配合，形成監管合力。區醫保局要積極主動與衛生健康、紀檢監察等相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。
（四）靶向處理措施，提高監管效率。對自查自糾階段發現的問題，涉及到醫?；饟p失的，按損失金額退回基金池。對不正確對待自查自糾工作，搞形式走過場，未認真查出問題的，檢查抽查階段發現的違法違規案件，一律作頂格處理。
（五）健全完善制度，鞏固工作成果。2020年是醫?；鸨O管規范年，區醫保局要堅持問題導向，注重調查研究，針對專項治理發現的薄弱環節和問題，認真歸納梳理，深刻剖析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞。要認真梳理排查基金監管工作短板，研究普遍性、系統性和制度性的問題，進一步完善制度和政策，細化風險防控措施，不斷強化醫?；鸨O管能力和監管體系現代化。
（六）嚴明紀律規矩，廉潔高效工作。專項治理過程中，要嚴格遵守法律法規，依法依規開展檢查，規范監管檢查和協議管理行為，不斷推動監管工作信息公開透明。要嚴格遵守廉政紀律規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。