新型村鎮醫療監管辦法范文

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第一章總則

第一條為進一步提高農村居民基本醫療保障水平，逐步提高參合人員的醫療費補償標準，緩解“因病致貧、因病返貧”現象的發生，根據省政府《關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》、《省新型農村合作醫療基金管理辦法》和市政府辦公室《轉發市衛生局等部門關于進一步加強新型農村合作醫療制度建設實施意見的通知》等文件精神，結合本區實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療遵循“自愿參加，政府扶持；區級統籌、以收定支；分級管理、監管分離；住院補償為主、適當兼顧門診”的基本原則。

第三條參合對象為轄區具有區戶藉，未參加城鎮職工醫療保險、城鎮非職工居民醫療保險、學生、兒童醫療保險的農村居民、鄉鎮居民。新增戶籍人員，在戶口申報一個月內，由個人申請，繳納參合費用，從辦理參合手續次月起享受新型農村合作醫療待遇。

各鎮、涉農街道、園區（以下簡稱鎮街園區），應積極組織轄區內所有符合條件的對象，以家庭為單位參加新型農村合作醫療，確保實現全覆蓋。

第二章機構與職責

第四條區城鄉醫療保障救助管理委員會（以下簡稱區管委會），負責新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險、城鄉困難群眾醫療救助工作的組織、協調、管理和指導；鎮街園區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱鎮街園區合管會），負責轄區內的新型農村合作醫療工作。

區管委會新型農村合作醫療工作主要職責是：

（一）負責制定、修改區新型農村合作醫療管理辦法；

（二）負責全區新型農村合作醫療宣傳發動、組織實施工作；

（三）負責全區新型農村合作醫療的管理、組織實施和檢查監督；

（四）負責定期向區政府和上級主管部門報告工作，指導下級管理組織開展新型農村合作醫療工作；

（五）負責全區新型農村合作醫療基金的籌集和管理工作；

（六）負責對新型農村合作醫療定點醫療機構用藥、檢查和收費進行監督；

（七）負責全區農村居民基本醫療保障、預防保健、衛生服務等情況的信息反饋和處理；

（八）討論和決定新型農村合作醫療工作中的重大事項。

鎮街園區合管會主要職責是：

（一）負責轄區內新型農村合作醫療宣傳發動、組織實施工作；

（二）負責轄區內新型農村合作醫療的管理、組織實施和檢查監督；

（三）負責定期向鎮街園區和區管委會報告工作，管理、組織開展轄區內新型農村合作醫療工作；

（四）負責轄區內新型農村合作醫療基金的籌集工作；

（五）負責對轄區內衛生院（社區衛生服務中心）用藥、檢查和收費進行監督；

（六）負責轄區內農民基本醫療保障、預防保健、衛生服務等情況的信息反饋和處理；

（七）討論和決定轄區內新型農村合作醫療工作中的重大事項。

第五條區管委會下設辦公室（以下簡稱區管委會辦公室），區管委會辦公室設在區勞動局內，承擔管委會的日常工作。鎮街園區合管會下設辦公室（以下簡稱鎮街園區合管辦），承擔鎮街園區合管會的日常工作。

區管委會辦公室的主要職責是：

（一）負責處理新型農村合作醫療的日常事務；

（二）負責對參合人員醫療費用的補償進行審核、監督、檢查；

（三）負責定期向區管委會及上一級管理部門報告工作；

（四）負責參合人員來信、來訪的接待和處理工作。

鎮街園區合管辦的主要職責是：

（一）負責處理轄區內新型農村合作醫療的日常工作；

（二）負責轄區內參合人員信息維護、醫療費用的審批、報銷、管理；

（三）負責定期向鎮街園區合管會及區管委會辦公室報告工作；

（四）負責轄區內參合人員來信、來訪的接待和處理工作。

第六條區管委會辦公室、鎮街園區合管辦人員及工作經費列入區、鎮街園區財政預算。

第七條區新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱“區監委會”）。負責對全區新型農村合作醫療工作進行監督。主要職責是：

（一）對本區新型農村合作醫療基金運作情況進行監督；

（二）負責參合人員對新型農村合作醫療工作意見和建議的征集、反饋和通報；

（三）負責各類合作醫療補償糾紛的協調處理；

（四）參與新型農村合作醫療管理辦法的修訂。

第八條鎮街園區分別成立新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱“鎮街園區監委會”）。

第三章基金籌集

第九條區新型農村合作醫療保障基金來源：

（一）參合人員個人繳納資金；

（二）各級政府、街道辦事處、園區管委會（財政）扶持資金；

（三）集體經濟扶持資金；

（四）新型農村合作醫療基金利息收入；

（五）上年度新型農村合作醫療結余基金；

（六）社會力量資助。

第十條新型農村合作醫療基金實行政府組織,集體扶持,財政扶持和個人繳費相結合的籌資機制，籌資標準根據上級相關要求，結合我區農民實際平均收入水平確定。

第十一條新型農村合作醫療基金按以下方式籌集：

（一）參合對象個人繳費，實行一年一繳、先繳后保。由鎮街園區統一收取，并出具省財政部門統一制發的專用收款票據。

（二）參合人員個人繳納的資金、鎮街園區、村集體扶持基金由鎮街園區統一征收，并及時解繳到區新型農村合作醫療基金財政專戶。村集體經濟如確有困難，無法交納扶持基金的，由鎮街園區統一墊資。相關資金不能如數按時解繳的，由區財政從相關鎮街園區結算財力中直接劃入區新型農村合作醫療基金財政專戶。

（三）區政府扶持資金由財政部門直接劃撥到區新型農村合作醫療基金財政專戶。

第十二條農村五保戶、特困戶、低保對象及其他確有特殊困難的家庭應個人交納的費用，由村民委員會提出申請，所在鎮街園區、村負責解決。

第四章基金使用

第十三條區管委會辦公室擇優選擇新型農村合作醫療定點服務機構，簽訂服務協議，實行掛牌服務。

第十四條區管委會辦公室在省和市《新型農村合作醫療基本藥物目錄》基礎上，根據適當放寬和適當提高中醫藥服務補償比例的原則，制定《區新型農村合作醫療用藥目錄及補償范圍》。參合人員醫療費用結算補償，按《區新型農村合作醫療用藥目錄及補償范圍》執行。

第十五條新型農村合作醫療不予補償的診療項目：

（一）服務項目類

1、病歷等工本費；

2、掛號費、院外會診費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、實行優質優價費或自請特別護士等特需醫療服務費。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2、各種減肥、增胖、增高項目；

3、各種健康體檢；

4、各種預防、保健性的診療項目；

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）腦部腫瘤除外，眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2、近視眼矯形術；

3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其它

1、自購藥品、進口藥品、白蛋白、血液（包括成份血、血漿）費用、空調費、取暖費；

2、各種不育（孕）癥、保胎、性功能障礙的診療項目；

3、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

4、因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、違法犯罪、醫療責任事故等治療所發生的一切費用；

5、出國出境探親、進修、講學期間的醫療費用；

6、性病、或麻醉藥品成癮癥治療費用；

7、工傷、職業病、集體食物中毒、計劃生育手術后遺癥治療費用；

8、其他不符合規定的報銷費用。

第十六條參合人員因病在我區定點醫療機構住院診治，區內醫院、區外市內醫院、市外醫院每次分別按100元、200元、300元的標準自付起付費，年度內多次住院的，起付費依次遞減20%。起付費以上費用，按照上級相關規定和新農合資金籌集水平，根據鄉級、區級、市級、市外醫療機構補償比例逐級遞減的原則，確定參合人員在各級定點醫療機構住院醫療費用的補償比例。

鄉、區、市級定點醫療機構應加強新型農村合作醫療工作的管理，參合人員診治費用中，可報費用占醫療總費用的比例分別不低于90%、80%、70%。對參合人員進行特殊檢查、使用特殊藥品實行本人簽字認可。

第十七條有生育計劃的孕產婦，在我區定點醫療機構分娩，享受新型農村合作醫療補償政策。年內有生育計劃出生的新生兒，出生后三個月內因病治療，憑準生證、出生證、母親參合證，按照新型農村合作醫療補償政策給予報銷補償，補償限額為10000元。三個月以后可由其家長按照相關政策，選擇參加相應的醫療保險。

第十八條參合人員外出務工，因病在務工所在地新型農村合作醫療定點醫療機構住院診治，按市外醫療機構標準享受我區新型農村合作醫療補償政策。

第十九條參合人員年度內累計報銷補償最高限額，按照不低于全區上年度農民人均純收入8倍確定。第二十條補償程序和方法：

（一）參合人員在市內定點醫療機構發生的住院醫療費，實行網絡即發即報。在市外定點醫療機構發生住院醫療費的，應于一個月內由參合人(或其家屬)持參合證、身份證、轉診證明、住院醫療費原始票據、出院小結、住院費用清單到鎮街園區合管辦登記，鎮街園區合管辦按照規定，審核、發放補償醫療費。

（二）經相關手續確定的慢性、重大疾病病種，沒有住院而在門診發生大額治療費用由參合人(或其家屬)持參加新型農村合作醫療證明、身份證、門診病歷、醫療費原始票據向鎮街合管辦提出申請，經區管委會辦公室同意，按醫療總費用25%，再按鄉（區）級、市級、市外定點醫療機構100%、80%、70%的比例進行補償報銷。惡性腫瘤、白血病在門診進行放化療，尿毒癥在門診血液透析，參照住院標準進行報銷補償。

（三）參合人員因病在當地鎮街園區衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生服務站（衛生室）門診，憑醫藥費原始票據，按可報費用的20%進行報銷補償，年內門診累計補償限額1000元。

（四）對參加新型農村合作醫療的農村居民必須建立健全健康檔案。參保農村居民未享受住院補償的，原則上每2年由鎮街園區定點醫療機構安排一次常規性體檢。區管委會辦公室考核建檔情況后，在合作醫療資金結余的情況下，可列支部分體檢費，但不得超過5元/人的標準。

第二十一條參合人員可自主選擇區內定點醫療機構診治，到區外（市內、市外）定點醫療機構診治的，須到所在地鄉鎮街園區合管辦辦理轉診手續（急、危、搶救者五日內補辦），否則不予補償。

第五章基金管理

第二十二條新型農村合作醫療基金按照“全區統籌、鎮街園區核算”的辦法實施管理，區管委辦公室具體負責專戶儲存、專賬管理、專款專用。

第二十三條各鎮街園區參合人員的所有統籌基金須在上年度12月31日前，統一解繳區新型農村合作醫療基金財政專戶，同時報送參合人員名冊。

第二十四條區級統籌基金按照籌資總額10%的標準提取風險基金。區級統籌基金賬戶中設立各鎮街園區分戶。分戶資金年度結余的，由管委會辦公室結轉下年度使用；透支的，由透支鎮街園區負責解決。

第二十五條區財政部門設立基金專用收入戶。經區財政部門同意，區管委會辦公室在具有資質的國有商業銀行或農村信用社設立新型農村合作醫療基金專用支出帳戶。

第二十六條區管委會辦公室根據新型農村合作醫療工作的進展情況，按月向區財政部門報送月度用款申請，區財政部門核定后及時將資金撥入區管委會辦公室的支出戶。

第六章基金監督

第二十七條區及鎮街園區監委會，定期對新型農村合作醫療基金使用、管理和信息公開情況進行檢查監督。

第二十八條實行區、鎮街園區、村（居）分級公示制度，維護參合人員的知情權和監督權。

第二十九條區管委會辦公室及鎮街園區合管辦每年向管委會匯報合作醫療基金收支、使用情況。

第三十條區管委會定期向區監委會匯報工作，主動接受社會各界的監督。

第三十一條區財政部門承擔對經辦機構的監督職能，每年組織1-2次檢查，發現問題，及時處理。

第三十二條區審計部門按照規定對區管委會辦公室的基金收支管理情況進行審計，審計結果報同級政府和上級有關部門。

第三十三條區管委會辦公室定期組織抽查鎮街園區合管辦補償報銷情況，發現問題按照相關制度處理。凡利用欺騙手段騙取合作醫療費用的，除追回補償費用外，依法給予相應處理。

第三十四條凡侵占、挪用合作醫療基金的，由其上級機關責令歸還，造成損失的應予以賠償；對直接責任人由其所在單位或有關主管機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條凡合作醫療經辦機構經辦人員因工作失職或濫用職權造成合作醫療基金流失的，應追究有關人員的責任；造成損失的應予賠償；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第三十六條本辦法下發后，各鎮街園區應結合實際制定具體實施細則，并報區管委會辦公室審查、備案。

第三十七條本辦法由區管委會辦公室負責解釋。

第三十八條本辦法自2010年1月1日起實行。