推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障工作制度范文

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為進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和保障水平，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”，提高我市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，借鑒“湛江模式”，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。

一、實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

根據(jù)《內(nèi)蒙古自治人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（內(nèi)政發(fā)〔〕57號(hào)）和《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（赤政發(fā)〔〕77號(hào)）要求，年我市實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。

（一）統(tǒng)一基金征繳政策

全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策。根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)問題的通知》（內(nèi)政辦字〔〕76號(hào)）要求，市縣兩級(jí)財(cái)政部門要做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算編制工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額預(yù)算，凡是機(jī)關(guān)事業(yè)單位采取由財(cái)政代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、參保職工在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額由13萬元提高到17萬元，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額維持5萬元不變，社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額統(tǒng)一提高到12萬元。

2、鼓勵(lì)和允許城鎮(zhèn)職工到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)療費(fèi)支付比例比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5%。

3、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他相關(guān)待遇仍執(zhí)行《赤峰市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（赤政發(fā)〔〕77號(hào)）所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦流程

城鎮(zhèn)參保職工住院手續(xù)的辦理、住院過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和面對(duì)面的稽查，執(zhí)行統(tǒng)一的流程，住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算全部實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

（四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

年在全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有效連接，社會(huì)保障卡實(shí)行全市“一卡通”，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

二、實(shí)施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”

本著統(tǒng)一規(guī)劃、穩(wěn)步實(shí)施、規(guī)范管理、提供人性化服務(wù)的基本原則，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工從年1月起逐步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。“一卡通”結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)施后，全市參保職工持《中華人民共和國社會(huì)保障卡》（以下簡稱“社保卡”）可在赤峰市范圍內(nèi)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定單位”）就醫(yī)、購藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區(qū)人社部門在本轄區(qū)內(nèi)確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三至五家定點(diǎn)零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區(qū)自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務(wù)協(xié)議由市人社部門統(tǒng)一制定。

（二）就醫(yī)購藥

全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工均可持社保卡在本地區(qū)所確定的“兩定”單位就醫(yī)、購藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫(yī)、購藥。

（三）醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算

醫(yī)療費(fèi)用審核、資金結(jié)算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫(yī)地結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算。

1、費(fèi)用審核。參保職工跨參保地就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、自治區(qū)、市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行審核。

2、資金結(jié)算。參保職工跨參保地就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的，由“兩定”單位直接向參保職工收取；需由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的，先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留一定數(shù)額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結(jié)算。

3、資金清算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各地區(qū)間“一卡通”資金往來清算的綜合協(xié)調(diào)工作，根據(jù)參保職工跨參保地發(fā)生的就醫(yī)、購藥費(fèi)用，每月清算出各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付或應(yīng)回收的資金。各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)予以支付。

三、引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市本級(jí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)

根據(jù)赤政紀(jì)字〔〕27號(hào)《研究市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)引入“湛江模式”有關(guān)事宜》會(huì)議紀(jì)要精神，按照以政府經(jīng)辦為主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)參與管理為補(bǔ)充的原則，借鑒湛江經(jīng)驗(yàn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與市本級(jí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)的管理和服務(wù)。

（一）資金籌集

城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)每人每年150元。其中100元作為社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)資金由人社部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，50元作為大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)資金，由人社部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）代參保職工向保險(xiǎn)公司再投保。

（二）保險(xiǎn)待遇

參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分，由個(gè)人、社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)共同承擔(dān)。社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)支付比例均為85%。即：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額5萬元標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，將社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額由8萬元提高到12萬元，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)中的100元承保7萬元，商業(yè)保險(xiǎn)公司用社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)中的50元再承保5萬元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到17萬元。

（三）服務(wù)管理

1、市本級(jí)城鎮(zhèn)職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，出院時(shí)須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，涉及大額醫(yī)療補(bǔ)助部分再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算。

2、市本級(jí)城鎮(zhèn)職工異地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收據(jù)等就醫(yī)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合，及時(shí)提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和“一卡通”工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便參保職工跨參保地就醫(yī)、購藥費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算的有效手段，是提升醫(yī)保服務(wù)水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實(shí)事的一項(xiàng)民心工程。各地區(qū)及有關(guān)部門要從大局出發(fā)，切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取積極有效措施，認(rèn)真做好市級(jí)統(tǒng)籌的銜接工作，確保年完成市級(jí)統(tǒng)籌并開展好“一卡通”工作。

（二）各司其職，分工負(fù)責(zé)。各級(jí)人社部門要牽頭做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和“一卡通”的管理協(xié)調(diào)工作；各級(jí)財(cái)政部門要積極籌措資金，加大對(duì)“一卡通”信息系統(tǒng)建設(shè)的支持力度，盡早把網(wǎng)絡(luò)連接延伸到社區(qū)；市人社部門和市財(cái)政部門要按照各自職責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算、審核、清算規(guī)則和醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施細(xì)則；各級(jí)審計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)資金管理使用的監(jiān)督。

（三）先行試點(diǎn)，逐步推廣。根據(jù)全市信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)連接運(yùn)行和我市醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作正處于積極探索階段的實(shí)際情況，自年起，我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司先期在市本級(jí)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療救助保險(xiǎn)領(lǐng)域開展合作試點(diǎn)，以便積累經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，穩(wěn)步推進(jìn)。