醫(yī)療險結算工作實施辦法范文

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根據(jù)《省推行基本醫(yī)療保險按病種付費方式結算的指導意見》（人社廳發(fā)〔〕149號）精神，為推進基本醫(yī)療保險付費方式改革，確保省級基本醫(yī)療保險推行按病種付費方式結算試點工作的順利開展，結合實際，特制定本辦法。

一、試點范圍及病種

試點醫(yī)療機構：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院和省康樂醫(yī)院。

試點病種：單純性闌尾炎切除術、腹股溝斜疝修補術、慢性扁桃體炎扁桃體切除術。

二、定額標準

經省職工醫(yī)療保險管理局與試點醫(yī)院談判協(xié)商確定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點病種支付標準仍按省衛(wèi)生廳《關于在全省省、州兩級醫(yī)院試行單病種質量及費用控制管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)〔〕11號）規(guī)定執(zhí)行。具體標準為：

1、三級乙等醫(yī)療機構（市第一人民醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術2850元；腹股溝斜疝修補術2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2375元，兒童3800元。

2、二級甲等醫(yī)療機構（市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、省康樂醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術2400元；腹股溝斜疝修補術2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2000元，兒童3200元。

三、個人負擔比例

根據(jù)全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，參保人員在試點醫(yī)院治療按病種付費的病種時，在三級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費由個人負擔（含起付線、自費和自付部分）30%，退休人員由個人負擔25%；在二級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費由個人負擔（含起付線、自費、自付部分）28%，退休人員由個人負擔23%。享受公務員補充醫(yī)療保險待遇的按照相關政策另行補助。

四、結算辦法

試點期間，參保患者在試點醫(yī)院發(fā)生的按病種付費的醫(yī)療費用，省職工醫(yī)療保險管理局按規(guī)定的支付標準結算，參保患者只支付個人負擔部分，其它費用按月與試點醫(yī)療機構結算一次。

五、工作要求

（一）試點醫(yī)院診治按病種付費的參保患者時，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑和基本醫(yī)療保險“三個目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。

（二）試點醫(yī)院要加強按病種付費方式改革試點工作的日常管理，每月按時報送《試點醫(yī)院按病種付費方式結算申報表》（見附件）。按病種付費方式結算的所有病歷，由省職工醫(yī)療保險管理局核定確認，所報病歷必須真實、完整、全面。

（三）試點醫(yī)院診治按病種付費參保患者的過程中，要嚴格按照病種臨床路徑收費標準收費，不能因費用超支而降低服務質量、診治標準，更不得避重就輕，推諉病人。

（四）試點醫(yī)院要嚴格按規(guī)定收費，對按病種付費的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫(yī)療費用。

（五）試點醫(yī)院對參保患者的治療過程中，因出現(xiàn)并發(fā)癥或符合中途轉科（轉院）標準需退出按病種付費的，由試點醫(yī)院提出書面申請，經省職工醫(yī)療保險管理局審核批準后，方可退出。

（六）試點醫(yī)院要加強對按病種付費方式結算試點工作的領導，加強與省職工醫(yī)療保險管理局溝通聯(lián)系，及時反映試點工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷總結試點工作經驗，為全面推進基本醫(yī)療保險付費方式改革奠定基礎。