眼科?？谱C素辨證體系的建立范文

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證素及證素辨證是本校朱文鋒教授提出、現已被應用于中醫各科臨床及科研的一種全新辨證體系，該辨證體系是對原有各種辨證體系的高度概括，具有簡捷直觀、臨床和科研的高度可操作性、易于結合現代數理統計分析等特點，因此，被廣泛推崇和應用?，F主要用于古代文獻及期刊論文的整理研究，臨床病、證、治及方藥的相關性研究，名老中醫臨證經驗的探索研究。基于此，現將眼科證素進行探討，以期建立中醫眼科?？?/a>證素辨證體系。

1證素及證素辨證的基本內容

證素即是對某一患病體患病部位及即時臨床癥狀、體征的高度歸納和總結，包括病位和病性兩個方面，是為臨床辨證做準備的基本要素。證素辨證就是圍繞證素進行的臨床辨證，即辨識患病體即時病位和病性。朱文鋒教授具體歸納共性證素50項，其中病位證素19項:心、神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、經絡、肌膚(皮膚、肌肉)、筋骨(關節)。病性證素31項:(外)風、寒、暑、濕、(外)燥、火(熱)、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精(髓)虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動(內)風。并明確提出證素所具備的八大基本特征［1］。

2中醫眼科相關證素的歷史沿革

2.1《內經》有關中醫眼科證素的創見《內經》不僅開創了中醫臟腑辨證、病因辨證的先河，更是眼科五輪學說的起源，有關眼目相關證素的論述至今仍指導著眼科臨床。如《靈樞•大惑論》載:“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨氣血之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中?！逼渲刑岬降摹皻?、血、筋、骨、肉”實為五輪學說中“氣輪、血輪、風輪、水輪、肉輪”的雛形。再如“肝開竅于目”、“淚為心之液”、“肝氣通于目，肝和則能辨五色”、“肝受血而能視”、“久視傷血”、“氣脫者目不明”、“足厥陰肝經連目系”、“目者，宗脈之所聚也”等，均已說明眼與五臟、六腑、經絡、氣血精液等證素之間關系密切，也奠定了眼科疾病證素辨證的基礎。

2.2歷代醫家有關眼病證素的論述歷代醫家對于眼病相關證素多有論述，如與眼病相關的病性證素的論述:《諸病源候論》所論述的38候目病，其中13候與肝虛、氣血虛、臟腑虛衰有關，14候與風邪外犯有關，10候因熱邪所致，8候系風熱為患，5候與痰飲有關，2候與瘀滯有關［2］。《秘傳眼科龍木論》載:“六淫外傷，五臟內郁，飲食房勞，遠視悲泣，……皆能病目?！逼湔撌鲋饕⌒宰C素包括六淫外傷、臟腑虛勞、毒風熱邪、臟腑積熱、飲食不節、積血等。《銀海精微》提出:“喜怒憂思悲恐驚(七情)、酒色財氣、風寒暑濕(四氣)過度成病”，指出蘊積風熱、七情郁結、氣血瘀滯是眼病常見病因病機。《銀海指南》不僅論述了六淫、七情所致眼病的病機，對氣、血、痰、食、郁所致眼病病機加以論述，還論述了眼外傷中的化學傷及熱燒傷，并指出外傷以血瘀為本，兼有氣滯。如:“石本屬陽，又因火化灰，其性更烈，目為所傷，則血凝水淚”，“火性燥烈，烙目尤酷?！薄对瓩C啟微》把眼病按病因病機分為18類，認為七情、五賊、勞役、饑飽之病均與氣血有關。眼病相關眼科專有的病位證素有:《眼論》中有“眼有五輪，風輪、血輪、氣輪、水輪、肉輪，五輪應于五臟”之記載?！秾徱暚幒分赋?“障者遮也，如物遮隔，故云障也。內外障者，一百零八證之總名也。”《目經大成》列目疾為81證。按六經命名目病，如太陽目病，陽明目病，少陽目病，太陰目病，少陰目病，厥陰目病?！度驑O一病證方論》則引入“八廓”一詞?！夺t學入門》載:“乾為天廓，位兩白睛中間，屬肺與大腸;坎為水廓，位瞳子，屬腎;艮為山廓，位神光，屬膽;震為雷廓，位白睛上截向小眥，屬小腸;巽為風廓，位烏珠瞳人，外屬肝;離為火廓，位大小眥，屬心與命門;坤為地廓，位上下瞼，屬脾胃;兌為澤廓，位白睛下截向大眥，屬膀胱?！睂ζ涿鞔_定位分屬。《證治準繩》認為云霧移睛、神光自現、青盲、視正反斜、視赤如白、綠風內障等證，均由玄府閉塞所致。其中病位屬性五輪、六經、八廓均內應五臟六腑。內外障則按眼部內外進行區分，較為籠統。病位玄府則為眼內氣機升降出入的通道，并未明確臟腑分屬。

2.3現代有關中醫眼科?？谱C素證候體系國家標準《中醫臨床診療術語•證候部分》［3］所列證候800個，其中眼科專用證名35個，后彭清華教授增加證候名18個?，F眼科常見證候名有:風熱(火)犯(攻)目證、風寒犯(入)目證、風濕凌目證、外傷目絡證、蟲積化疳證、氣輪風熱證(風熱外襲白睛證)、氣輪濕熱證(濕熱郁結白睛證)、氣輪血瘀證、氣輪熱毒證、氣輪陰虛證、氣輪陰血虧虛證、血輪實熱證、血輪虛熱證、血輪陰虛證、血輪氣血兩虛證、肉輪瘀熱證、肉輪風熱證(胞瞼風熱外襲證)、肉輪熱毒證、肉輪濕熱證(胞瞼濕熱侵淫證)、肉輪痰濕證、肉輪風痰阻絡證、肉輪氣虛證、肉輪血虛證、風輪風熱證、風輪風寒證、風輪濕熱證、風輪實火證、風輪熱毒證、風輪痰熱蘊結證、風輪血熱瘀結證、風輪陰虛津傷證、風輪陰虛邪戀證、水輪風熱證、水輪風火證、水輪實火(熱)證、水輪郁火證、水輪濕熱證、水輪痰火證、水輪痰濕證、水輪水濕停聚證、水輪陰虧證、水輪虛火證、水輪氣虛證、水輪氣不攝血證、水輪氣虛血虧證、水輪氣虛血瘀證、水輪氣滯血瘀證、水輪痰瘀互結證、水輪火邪傷絡證、水輪血脈痹阻證、水輪陽虛絡痹證、水輪氣虛絡痹證、水輪精虧絡痹證，共計53個。全國高等教育中醫藥行業規劃“十二五”教材《中醫眼科學》［6］共有肉輪證候16個，氣輪證候27個，血輪證候7個，風輪證候19個，水輪證候55個，目眶病證候9個，其他疾病證候22個。其中有些證候重復出現，如出現風熱客瞼2次，熱毒熾盛2次，肺陰不足3次，陰虛火旺7次，肝腎虧虛3次，肝腎不足7次，肝腎兩虛2次，脾氣虛弱3次，肝經風熱2次，肝經郁熱3次，氣滯血瘀2次，肝郁氣滯2次，氣血兩虛2次，氣血虧虛2次，風痰阻絡2次，肝膽火熾2次，肝熱上擾2次，痰瘀互結2次。有些證候幾近相似，如風火上攻、風火攻目、風熱客瞼、風熱客目、風熱上攻、風熱上擾、風重于熱、熱重于風、風熱并重、外感風熱、風熱壅盛、風熱毒攻、風火外襲相似;熱毒熾盛、火毒熾盛、疫毒攻目、火毒犯目、火毒蘊結、里熱壅盛、火毒壅滯、熱毒壅盛相似;風濕熱毒、濕熱夾風、風濕夾熱、風濕熱攻相似;濕重于熱、熱重于濕相似;肝腎虧虛、肝腎兩虛、肝腎不足相似;脾氣虛弱與脾虛氣弱相似;氣滯血瘀、氣血瘀阻、氣血瘀滯、血瘀氣滯相似;氣血兩虛、氣血虧虛、氣血不足相似;脈絡瘀阻與脈絡瘀滯相似。

3常見中醫眼科?？谱C素內容

朱文鋒教授對古今論著中提到的證素概念進行匯總，其中病位證素60項，病性證素60項。涉及眼科專有病位證素5項［7］，目———氣輪、風輪、水輪、血輪、肉輪。之后對所有證素進行歸納總結，設50項共性證素，五輪眼科專有病位證素被歸為心、肝、脾、肺、腎五臟證素，未單獨列出。綜合國家標準《中醫臨床診療術語•證候部分》和全國高等教育中醫藥行業規劃教材《中醫眼科學》，結合目前中醫眼科臨床常見證型，在朱文鋒教授50項共性證素基礎上，對中醫眼科常見專科證素進行總結，共40項。其中病位證素有19項:心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、氣輪、風輪、水輪、血輪、肉輪、經絡、肌膚(皮膚、肌肉)、目眶、玄府。病性證素21項:(外)風、寒、暑、濕、(外)燥、火(熱、毒)、痰、水停、蟲積、膿、氣滯、血瘀、血熱、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精(髓)虧、津(液)傷、陽亢、動(內)風。其中病位證素神(腦)因腎生腦髓，目系屬腦，故可歸屬于腎，可不單獨列出。筋骨(關節)可用眼科目眶替代。玄府作為眼科?？撇∥?，眼科專科文獻多有論述，未分屬五臟六腑，亦未和其他病位證素重疊，故作為眼科新增的病位證素列入，仍值得商榷，因其沒有與之相應的病性證素與之組合。胞宮、表、半表半里、上焦、下焦等病位證素與眼關系不大，不在眼科專科病位證素之列。病性證素中眼科常有疫毒攻目，其屬性一致，故歸入火(熱、毒)項。其中飲、食積、血寒、氣閉、氣陷、氣不固、氣脫、亡陰、亡陽、陽浮等10項病性屬性均與眼科病證無關，故不予列入。病性屬性蟲積除原有含義外，還當涵蓋眼內寄生蟲。

4中醫眼科證素辨證體系的建立

4.1原有中醫?？票孀C體系古代眼科辨證體系有八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證和眼部的五輪辨證、八廓辨證、內外障辨證。陳達夫創立了眼科六經辨證理論，其特點是從眼發病部位與六經經絡循行的關系來歸經，如目內眥屬足太陽膀胱經，目外眥屬足少陽膽經，眼眶屬足陽明胃經等。將視神經、視網膜、虹膜、睫狀體以及睫狀小帶屬足厥陰肝經;視網膜黃斑區屬足太陰脾經;脈絡膜屬手少陰心經;玻璃體屬手太陰肺經;房水屬足少陽膽經;眼中一切色素屬足少陰腎經?，F代醫者在眼科急性熱病的治療中引入衛氣營血辨證進行治療。如衛分證用辛涼解表法，氣分證用清氣泄熱法，營分、血分證用清營涼血散血法。亦有醫者對病毒性角膜炎患者采用三焦辨證的方法，提出本病早期宜從上焦風熱論治，采用祛風清熱的方法治療;中期宜從中焦熱毒論治，采用清熱解毒的方法治療;后期宜從下焦陰虧論治，采用養陰退翳的方法治療。

4.2建立眼科?？谱C素辨證體系遵循中醫的基本理論，在原有的傳統中醫眼科辨證體系的基礎上，結合中醫眼科?？?3證素證候體系，建立一種規范且簡單易行的甚至與現代自然科學能有機結合的中醫眼科?？票孀C體系———證素辨證體系，既可以簡化并規范中醫眼科臨床辨證，提高臨床辨證的準確度，又可體現中醫眼科?？铺厣?。該辨證體系還涵蓋中醫眼科原有的五輪辨證、內外障辨證、臟腑經絡辨證體系。在原有五輪辨證基礎上，將眼瞼歸屬肉輪、脾、胃病位證素;內外眥、淚器歸屬血輪、心、小腸病位證素;結膜、筋膜、前部鞏膜歸屬氣輪、肺、大腸病位證素;角膜歸屬風輪、肝、膽病位證素;瞳孔及眼內容物歸屬水輪、腎、膀胱病位證素;并結合現代解剖、生理的知識，瞳神屬腎的眼內組織病位證素細分為:視神經、視網膜、虹膜睫狀體及晶狀體懸韌帶歸屬于肝經證素;視網膜黃斑區歸屬于脾經證素;脈絡膜歸屬于心經證素;玻璃體歸屬于肺經證素;眼中的一切色素歸屬于腎經證素。該辨證體系中，瞳神疾病既歸屬于病位腎，又根據具體病位進行細分，故常與其他五臟病位證素相互交織，故眼內瞳神疾病常出現脾腎陽虛、肝腎虧虛、心腎不足、肺腎陰虛等病位錯雜之證。眼科專科證素辨證，當參照內外障學說首辨內、外，其次參照五輪辨證進行病位證素辨證，最后當結合眼科特有的局部辨證進行病性證素辨證。如肉輪疾病當屬外障眼病，病位在胞瞼，病位證素為肉輪屬脾胃，最后結合局部辨證當辨胞瞼腫脹、辨瞼膚糜爛、辨瞼位異常、辨胞瞼瞤動、辨瞼內顆粒，還須結合辨目癢目澀、辨目痛。血輪疾病亦屬外障眼病，病位在內外眥及淚囊區，病位證素為血輪屬心與小腸，再根據局部辨眥部肌膚腫脹、紅痛、潰爛、赤脈翳膜增生。氣輪疾病當屬外障眼病，病位在結膜、前部鞏膜、病位證素為氣輪屬肺與大腸，再結合局部辨白睛紅赤，辨白睛腫脹，辨白睛結節，辨白睛變青，辨白睛枯澀、污濁、粘連等，還須結合辨目癢目澀、辨目痛、辨眵淚。風輪疾病當屬外障眼病，病位在角膜，病位證素為風輪屬肝膽，結合局部辨證當辨黑睛翳障、辨黑睛赤脈、辨黑睛形狀改變，還須結合辨視力、辨羞明、辨翳膜。水輪疾病當屬內障眼病，病位在瞳孔、眼內容物、視網膜、視神經，病位證素為水輪屬腎與膀胱，結合局部辨瞳神大小、辨瞳神氣色、辨眼后端改變(玻璃體、視盤、視網膜、血管、黃斑等改變)，還須結合辨視覺、充血、出血、血管痙攣、阻塞、水腫、滲出、萎縮、變性、機化等眼底病最常見的病理改變進行病性證素的辨證分析。從而得出病位證素+病性證素的證素辨證結果，用以指導臨床治療用藥，促進眼科專科辨證體系的發展。

4.3證素辨證的不足證素辨證雖然可以簡化辨證，使得辨證規范化，但證素辨證仍然存在一定的不足，如原有辨證的證候風重于熱、熱重于風、風熱并重;濕重于熱、熱重于濕;熱、火、毒、疫氣等均有輕重之分，氣滯血瘀、氣血瘀滯、氣血瘀阻有輕重之分之外，氣滯血瘀暗含血瘀是由于氣機運行不暢所致，氣血瘀滯和氣血瘀阻有氣血交織阻滯之意，前者還有氣血運行滯澀之意，后者還有氣血阻斷阻絕之意，于相同中暗含差異，再如虛證證候肝腎不足、肝腎虧虛、肝腎兩虛三者之間，肝腎不足有先天稟賦不足、后天失養之意，肝腎虧虛則有持續虧損之意，肝腎兩虛寓意肝腎陰陽俱虛亦有不同，而證素辨證則由于精簡則失去了原有的細微差異，且隨著原有辨證差異，治法方藥亦有偏重和不同，因此證素辨證略顯欠缺與不足。規范中醫眼科臨床證素，建立中醫眼科?？谱C素辨證，有利于簡化臨床辨證，使之易于操作和掌握，使眼科辨證更加精準和規范，更有利于進行數字化統計和分析，整理分析專科醫史文獻及學術期刊，挖掘臨床證治、方藥規律，統計分析名老中醫臨證經驗和遣方用藥規則，從而便于傳承和創新。建立眼科?？谱C素及證素辨證體系還有利于其他臨床各科加以借鑒，各科能根據自己的臨床特點，逐步建立各自的辨證模式，提出各自具有特征性的辨證內容，建立一套規范完整的專科辨證體系，使臨床辨證更為具體、準確，將是對中醫辨證學的進一步創新和發展。

作者：李建超 彭俊 彭清華 黃惠勇 單位：湖南中醫藥大學