循證護理在消化性潰瘍中的應用范文
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《世界華人消化雜志》2015年第三十三期
任何專業決策都應源于科學證據,護理亦不例外,循證護理(evidence-basednursing,EBN)已成為目前國內外護理學發展關注的熱點,其成為推動護理專業化發展的必經之路.EBN是指護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經驗以及患者愿望相結合,獲取證據,作出臨床護理決策的過程[1,2].EBN實踐作為一種理念、決策方式及實踐方法,對全球醫療衛生保健的進步和護理的專業化發展有著重要的意義;尤其是在當今強調轉化醫學的時代,EBN實踐可使護理從傳統的經驗式實踐轉變為科學化決策和專業化實踐,對護理學科發展而言是革命性的轉型.2011年護理學成為我國一級學科,發展護理研究,建設專科護理,從而推動護理學科發展,這就要求我們不得不在護理領域大力發展EBN實踐.2012年國際護士節,國際護士協會(InternationalCouncilofNurses,ICN)了題名為“循證護理實踐:縮短證據與實踐之間差距(closingthegap:fromevidencetoaction)”的白皮書.消化性潰瘍(pepticulcer,PU)為胃潰瘍和十二指腸潰瘍的總稱,是全球最常見的慢性胃腸道功能紊亂性疾病之一,其發病率高達10%,患者主要表現為周期性上腹疼痛、泛酸、噯氣等癥狀,極易反復.PU的發病機制普遍認為與幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)、胃酸與胃蛋白酶等損傷因子和黏膜自身保護能力下降有關.目前藥物治療是其主要治療手段,護理在其發生發展過程中扮演著至關重要的角色,通過護理實踐可以幫助患者改善生活方式,增強疾病認知能力,鞏固療效,防止疾病復發,提高生活質量.但如何對PU患者進行專業護理成為研究者探尋的焦點,EBN實踐為PU專業化護理實踐提供了新思路.
1EBN步驟
EBN實踐需遵循以下步驟:(1)明確循證問題,使之結構化:循證問題是對臨床問題的結構化整理與分析,其遵循PICO原則,即研究對象(population)、干預措施/暴露因素(intervention/exposure)、對照措施(control)和結局指標(outcome).例如:對于PU患者,如何緩解腹痛是需要解決的問題,因而按照PICO原則提出以下循證問題:對PU腹痛患者(P)、音樂療法(I)是否較非音樂療法(C)能有效緩解PU患者疼痛評分(O)?(2)系統檢索護理證據:證據的檢索包括臨床護理實踐指南以及原始研究(量性研究或質性研究)等.首先根據PICO確定明確的檢索詞,制定檢索策略,然后先從循證資源庫中查找證據,若沒有,則查找原始研究數據庫.護理循證資源庫一般包括:Cochrane圖書館/OVID數據庫中AllEBMReview模塊、美國指南網(NationalGuidelineClearinghouse,NGC)、澳大利亞JBI循證衛生保健中心網站(JoannaBriggsInstitute,JBI)以及加拿大安大略注冊護士協會(RegisteredNursesAssociationofOntario,RNAO)等.如果以上二次研究資源的檢索結果不能回答所提的臨床護理問題,則需檢索以收錄原始研究資源為主的數據庫,如Medline、中國生物醫學文獻數據庫相關專業雜志會議錄等.該檢索則應注意全面系統、方法公開透明.所有的過程均清晰地標引文獻出處;(3)嚴格評價文獻質量:所檢索的原始研究是否應納入,需進行論文內部和外部真實性的嚴格評價.
EBN遵循循證醫學中心的文獻質量評價原則:Cochrane協作網關于干預性研究系統評價手冊5.1.0版、澳大利亞JBI循證衛生保健中心評價者手冊與英國牛津大學循證醫學中心文獻質量評價項目,對隨機對照試驗、隊列研究/病例對照研究、系統評價、類實驗性研究、描述性研究、個案報告/專家意見、質性研究等不同類型的研究論文進行質量評價的原則和工具;(4)應用系統評價進行匯總、整合文獻:護理系統評價包括對量性和質性研究的系統評價.對量性研究的系統評價遵循Cochrane的系統評價原則,對質性研究的Meta整合則強調在理解各質性研究哲學思想和方法論的前提下,反復閱讀理解分析和解釋其各研究結果的含義,將相似結果組合歸納在一起,形成新的類別,然后將類別歸納為整合結果,形成新的概念或解釋;(5)傳播證據:應用證據和評價效果.指通過臨床實踐指南最佳實踐信息冊等形式,由專業期刊專業網站教育和培訓等將證據傳遞到護理管理者或實踐者中,證據的傳播不僅是簡單的信息,而是通過周密的規劃,明確目標人群,而后設計專門的途徑,精心組織證據和信息傳播的內容形式和方式,以容易理解接受的方式將證據和信息傳遞給實踐者,使之應用于決策過程中.
2.1PU的常見EBN問題通過回顧相關研究發現,PU的常見EBN問題有:(1)知識缺乏:PU患者缺乏PU病因、預防以及藥物等相關知識是導致自我護理能力差和治療依從性差的主要因素之一;(2)腹痛:胃酸刺激潰瘍面引發的疼痛,常為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛,或饑餓樣不適感,是患者最常見的問題.患者疼痛多數有典型的節律,與進食有關,十二指腸潰瘍的疼痛常在餐后3-4h出現(疼痛-進餐-緩解),故又稱空腹痛.約半數患者于午夜出現疼痛,稱午夜痛.胃潰瘍的疼痛多在餐后30-60min出現,(進餐-疼痛-緩解)午夜痛也可發生,但少見.也可因并發癥而發生疼痛性質及節律的改變;(3)營養失調:與疼痛導致攝入量減少及消化吸收障礙有關;(4)心理護理:患者對PU缺乏認識,易產生焦慮緊張煩躁情緒.隨著疾病遷延不愈、反復發作,患者會出現不同程度的心理適應不良.不良的情緒體驗常造成患者的睡眠障礙,可引起胃腸周期性的運動出現異常,導致胃腸功能紊亂,促進PU的發病;(5)并發癥:PU患者易出血上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變等并發癥.
2.2PU的EBN實踐
2.2.1知識缺乏:介紹PU的發病病因以及誘發因素,講解疾病與H.pylori感染的關系以及某些藥物(非甾體抗炎藥)的使用、不當飲食方式、精神緊張和吸煙等因素對潰瘍病的影響,闡述健康的生活方式,使患者自覺采取有利于健康的行為.告知患者其常用治療藥物(質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、黏膜保護劑和抗菌劑),講解藥物的作用、用量、用法、注意事項等,強調遵醫囑服藥的重要性.根據醫囑給予藥物治療,觀察藥效及不良反應,抗酸藥應在飯后1h或睡前服用,避免與奶制品、酸性食物及飲料同時服用;H2受體拮抗劑應在餐中或餐后即刻服用,如需同時服用抑酸藥,兩藥間隔1h以上;質子泵抑制劑可引發頭暈,特別是用藥初期囑其避免開車或其他高度集中注意力的工作;服用果膠鉍劑可能出現便秘或黑便,不必驚慌,停藥后會自行消失;服用藥物期間不可自行停藥和增減藥物,如出現不良反應,應回院就診,根據醫生指導調整藥物.
2.2.2腹痛:PU患者腹痛的主要EBN措施:(1)幫助患者認識和去除病因.對服用非甾體類抗炎藥者,若病情允許應停藥或換用對胃黏膜損傷輕的非甾體類抗炎藥;避免暴飲暴食和進食刺激性飲食,以免加重對胃黏膜的損傷;戒煙戒酒;(2)指導緩解疼痛.注意觀察和詳細了解患者疼痛的規律和特點,給予指導相應緩解疼痛的方法,如十二指腸潰瘍表現為空腹痛或午夜痛,可指導其在疼痛前或疼痛時進食堿性食物,或服用抑酸劑,也可局部熱敷或針灸止痛.密切觀察病情變化,對突發的腹部劇痛注意有無穿孔等并發癥的發生;(3)潰瘍活動期且癥狀較重者,臥床休息,可使疼痛等癥狀緩解;病情較輕者則應鼓勵其適當活動,以分散注意力.
2.2.3營養失調:評估患者病情,了解其平時飲食習慣,告知H.pylori可通過消化系傳播,注意個人衛生.指導患者調節好情緒進餐,創造安靜舒適輕松的進餐環境.首先,指導患者有規律進食,以少食多餐為宜,避免餐間零食和睡前進食;飲食不宜過飽,細嚼慢咽,避免急食;其次,選擇營養豐富易消化的食物,癥狀較重的患者以面食為主,可在兩餐之間適量飲用脫脂牛奶,避免食用生冷、硬、辣、咖啡以及濃茶等刺激性強的食物及粗纖維多的蔬菜;最后,應定期進行營養評估,根據情況選擇合適的應對策略.
2.2.4心理護理:為患者創造安靜舒適的環境,通過與患者交流,建立良好的護患關系,使患者了解本病的誘發因素、疾病過程和治療效果,進行心理疏導,使其克服焦慮緊張心理,減少負性情緒,增強治療信心.告知患者不良情緒對潰瘍以及復發率的影響,教會患者情緒轉移法、傾訴法以及呼吸控制訓練等心理調節法,幫助患者樹立樂觀向上的人生態度,控制自己的行為,使得患者在日常生活中盡量保持愉快的心情.病情輕者適當運動轉移注意力,過度關注自己容易導致功能性胃腸病.每天早晚做勻、深、細呼吸每次10min,還可根據個人喜好選擇合適的音樂欣賞,進行放松療法.多與患者及其家屬溝通,建立良好護患關系,講解良好心理對疾病康復的積極作用,必要時可協調患者家屬進行安慰及開解.
2.2.5并發癥:并發癥一旦出現就會十分兇險,病情嚴重會導致患者休克或死亡.因而,護理人員需依照患者的個體情況予以初步判斷,并觀察治療期間患者的生命體征,一旦發現情況異常需及時上報醫生,為患者的治療和搶救贏得時間.此外,應積極預防并發癥的發生,了解其產生時的特點,盡早處理.上消化道出血時,上腹痛則相對減輕或消失;血液在胃內滯留時間長短可通過嘔吐物顏色如咖啡色或紅色,大便為深褐色或柏油樣來判斷;出血量多時,可出現頭暈、心悸、面色蒼白、大汗、休克等,應密切觀察病情變化,監測脈搏、血壓、出血量,做好輸液護理、口腔護理,及時應用止血和黏膜保護藥物,嚴重者配合行內窺鏡下止血或做好術前準備;出血量小可按時服用止血藥物,流質半流質飲食.潰瘍穿孔早起僅限于黏膜下層,隨病情發展,潰瘍漸達肌層,形成穿孔產生急性彌漫性腹膜炎,可出現突然上腹痛劇烈發作,伴惡心嘔吐臉色蒼白血壓下降等,應及時搶救,立即禁食,補液輸血,做手術準備,同時做好心理護理,消除緊張恐懼情緒.合并幽門梗阻者,有上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心及嘔吐隔餐或隔夜食物,并有酸臭氣味,應予以禁食,補液,糾正水電解質紊亂,維持酸堿平衡,準確記錄出入量和嘔吐物量色,每晚洗胃1次,必要時行胃腸減壓.
2.3PU的EBN效果
2.3.1健康知識知曉率:PU患者疾病相關知識掌握情況,常應用自行設計的健康知識調查問卷進行評價.內容基本包括疾病發病原因、危險因素、飲食注意事項、用藥知識以及自我保健知識等.且研究已證實EBN明顯提高患者疾病相關知識的知曉率和覆蓋率.
2.3.2遵醫行為:遵醫行為主要體現為患者對治療和護理的依從性,概括為:(1)完全依從:完全了解不遵醫囑的危害和藥物作用原理,主動配合醫療護理操作,身體恢復較好;(2)部分依從:對治療重要性的認識不夠,部分按照醫囑,完成部分治療,被動配合醫護操作,身體恢復較慢;(3)不依從:不配合醫療護理工作,僅偶爾或在病情加重時遵醫囑治療.3種類型中完全依從和部分依從計入依從率,研究證實EBN可明顯改善PU患者的遵醫行為.
2.3.3治療效果:治療效果籠統的評價為顯效、有效/好轉和無效;治療效果還體現在癥狀體征上如:(1)對疼痛進行分級/評分;(2)利用胃鏡判斷潰瘍面情況確定療效:疤痕形成愈合;潰瘍縮小50%或以上為有效;潰瘍縮小在50%以下或無變化為無效;(3)H.pylori檢測等.復發率也作為治療效果的指標之一,通過EBN可降低復發率.
2.3.4自我護理能力:采用自我護理能力測量量表(ESEA)進行評價,該量表共包括自我概念、自我護理技能、自護責任感和健康知識水平4個緯度,總分0-172,分數越高表明自護能力越好,EBN組有明顯改善.
2.3.5生活質量:生活質量應用生活質量綜合評定問卷評價,包括生活狀態、軀體功能、心理功能和社會功能4個緯度,得分越高,生活質量越好,EBN組有明顯改善.且有研究對患者的精神狀況、日常活動、自身疾病認知、睡眠和食欲進行評價,每項1-5分,得分越高,說明生活質量越好.亦有研究采用GQOLI-74綜合評定問卷進行調查.采用McMaster問卷進行生活質量評價,問卷包括PU癥狀心理情感和社交,分數越高,生活質量越好.
2.3.6其他:采用非常滿意、滿意、一般、不滿意評價護理服務滿意度,非常滿意和滿意計算滿意度,結果顯示滿意度明顯改善.采用焦慮/抑郁自評量表評價患者焦慮/抑郁情況.
3結論
生活節奏的加快,生活和工作壓力增大,飲食不規律,使得PU的發病率逐年升高.隨著新藥和內鏡的不斷發展,PU早期治療效果好,但易復發,主要和不良生活方式有關,因而護理在疾病發生發展過程中扮演著至關重要的角色.傳統護理理念是以疾病為中心,護理質量完全取決于護士的個人素質,護理具有很大的盲目性.相對于傳統護理,EBN實踐證明了護理人員自身價值,使護理實踐更加專業化、科學化,是解決患者健康問題的有效方式,是醫療護理和循證實踐的有機結合.EBN在PU患者護理實踐中的應用無疑對提高患者遵醫行為、生活質量以及自護能力等等產生重要的作用,但在臨床實踐過程中,仍需根據患者的個體差異制定EBN方案,因而要求護理人員應提高獨立思考、分析判斷和應對護理問題的能力.目前認為,關于EBN實踐在PU疾病應用仍存在一些問題,如循證問題過大、過泛;簡單化報道文獻檢索過程;缺乏對文獻質量篩選與評價過程的報道;應用循證證據時不標注證據來源與證據等級等.因此,在PU的EBN實踐過程中,仍需借鑒國外先進經驗,克服上述問題,從而促進EBN在消化系統疾病領域的發展,深化EBN實踐,推動護理學科發展.
作者：李連紅 蘇麗萍 孫翠芳 尹安春 單位：大連醫科大學附屬第一醫院護理部
