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第1篇

1.1研究對象

2013年10月在該地區選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對象，對這兩個藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進行統計，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。

1.2研究方法

在本次研究中，A藥房給予常規管理辦法，B藥房應用循證醫學原理進行經營，兩個藥房采用同樣的方式對藥物進行儲藏。1年后，對兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進行統計，計算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進行統計學比較。客戶的滿意程度通過問卷調查的方式進行統計。

1.3管理方法

常規管理辦法：工作人員直接根據顧客的要求銷售藥物。循證醫學原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎上做好管理的原始記錄，詳細內容如下：①詳細記錄常用的處方，并進行分析；②詳細記錄顧客對藥物進行咨詢的情況，并做出獨立的表格；③對顧客進行滿意程度調查；④相似藥物區別的分析，并做詳細的記錄；⑤對退藥的患者病情進行分析，并做出記錄；⑥對顧客進行合理用藥的調查；⑦若出現不規范的處方，須進行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應的醫學和藥學知識，根據最有效的醫學證據，向顧客推薦藥物。

1.4評定標準

對兩家藥房的藥物銷售量與客流量進行統計時，若增加，用“＋”表示，說明該項為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項為負增長。現場發放自行設計的滿意度調查表200份，每個藥房100份，回收率100%。

1.5統計學方法

應用SPSS13.0統計分析軟件對資料進行統計分析，計數資料以率表示，行卡方檢驗，計量資料以（均數±標準差）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。

3討論

第2篇

1.1研究對象

選取新鄉醫學院2009級臨床麻醉1班和2班的學生各35名，其中1班采用傳統教學模式，2班采用循證醫學教學模式，授課內容均按教學大綱要求。所有學生入校后均就讀于麻醉專業，所學課程相同，并且在入學分數、年齡和性別等方面均無差異。

1.2研究方法

1.2.1傳統教學組（麻醉1班）。本組采用傳統的教學方法，以教科書為基礎進行板書及多媒體教學，整個教學活動過程都由教師安排，對教學內容進行全面和細致的講解。

1.2.2循證實驗組（麻醉2班）。本組在課堂教學的基礎上應用循證醫學教學模式，基本環節是提出問題、查尋篩選證據和評價應用證據。首先提出問題。老師給出詳細具體的麻醉病例，根據患者的病史、體征、實驗室檢查及術前檢查，詢問學生手術患者應該采取何種麻醉方案及選擇依據，最后提出需要解決的關鍵問題。問題可以一個或多個，比如“麻醉前器械準備及安全檢查、術前患者合并癥處理、麻醉誘導用藥種類、麻醉可能發生的病情變化及處理、具體到低流量機械通氣是否可以減輕患者肺水腫”，“全麻后睜眼是拔管的必要指征嗎”，等等，問題要具體而明確不能太籠統，針對性要強。然后尋找證據并進行評價。關鍵問題確定后，布置學生就此問題查詢文獻，提出自己的觀點及依據。文獻主要通過圖書館查閱，或者利用網上各種數據庫進行檢索，比如聯機新鄉醫學院圖書館醫學文獻分析與Cochrane圖書館、外文Medline檢索和中文CNKI檢索等。最后評價和應用證據。由帶教老師進行總結，結合患者的具體情況，綜合分析解決問題的最佳方法以及選擇的依據。解答學生存在的疑問，指出學生在文獻檢索及證據評價方面的優點和不足。

1.3教學效果評價

學期末以筆試和實驗操作兩種形式對《臨床麻醉學》這門課進行測試，其中筆試滿分70分，實驗操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進行對本課程滿意度的問卷調查，人手一份并且回收率100%。

1.4統計學處理

采用SPSS13統計分析軟件，采用t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2討論

2.1傳統教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足

《臨床麻醉學》是臨床醫學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫學各專科緊密聯系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內科醫師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監護儀等醫療儀器多，工作節奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統的教學模式已經不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現為單純的記憶過程，使學生對教學內容不求甚解；再如傳統的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養成單純接受現成知識的被動學習的習慣，結果學生缺乏創新及獨立思考的能力。大多數學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫學教學模式，使醫學生能夠充分發揮其主觀能動性，培養醫學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。

2.2循證醫學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果

循證醫學簡而言之就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和經驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫學教學模式，使學生的學習狀態由被動接受轉變為主動參與，這就決定教師必須通過啟發激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發學生主動學習的精神。我們通過循證醫學教學實踐，明顯地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了學習積極性和主動性。采用循證醫學教學模式還可以培養學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業知識的，所以要重視培養學生的獨立的自主學習能力。循證醫學充分體現了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發生轉變，培養了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。

2.3循證醫學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高

要順利實施循證醫學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉變。另一方面，教師也可從證據的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。

2.4循證醫學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處

第3篇

1．1相關概念

20世紀80年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現，循證實驗診斷學（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。EMB的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律；EMB的精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

1．2現狀

EMB自出現以來給傳統醫學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發展緩慢，但是EBLD使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會－心理－生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來，國內醫學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用［。

2實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會

目前，國內EBLD課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容，但是EMB的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：

（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。

（2）搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫學數據庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。

（3）對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。

（4）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。

2．1檢驗項目的EMB方式選擇

以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：

（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。

（2）第二步結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數據庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（RTQ－PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍。

（3）第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際EMB中心于2004年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協會、歐洲肝病協會的CHB診療指南為高質量等級證據。

（4）第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。

（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。

2．2檢驗報告的EMB方式解讀

以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結果解讀為例：

（1）提出問題，血管造影等影像學檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。

（2）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于D－D臨床應用的最新文獻。EBLD證據的來源主要有原始研究證據（如EM－BS數據庫等）和二次研究證據（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發表的關于D－D臨床應用的文獻。

（3）評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的260份已發表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實驗的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。

（4）得出結論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：

（1）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養醫學生的EMB理念。

（2）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。

（3）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。

（4）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。

3展望