循證醫(yī)學起源探討范文
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循證醫(yī)學的哲學根源可追溯到十九世紀中葉的巴黎,甚至更早的中國乾隆時代。著名英國流行病學家、內(nèi)科醫(yī)生ArchieCochrane1972年在其專著《療效與效益:健康服務中的隨想》中指出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被證明的、有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,“應用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要,是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠”。首次討論了醫(yī)療服務中如何才能做到既有療效、又有效益的問題。到了80年代,許多人體大樣本隨機對照試驗結果發(fā)現(xiàn),一些理論上應該有效的治療方案實際上無效或害大于利,而另一些似乎無效的治療方案卻被證實利大于害,應該推廣。1987年Cochrane根據(jù)妊娠和分娩長達20年以上的隨機對照試驗以及衛(wèi)生評價方面的隨機對照試驗結果而撰寫的系統(tǒng)評價(systematicreviews,SR),成為臨床研究和衛(wèi)生評價方面的一個真正里程碑,為臨床治療實踐提供了可靠依據(jù),并對臨床醫(yī)學產(chǎn)生了廣泛和深遠的影響。1992年加拿大麥克瑪斯特大學DavidSackett教授及同事,在長期的臨床流行病學實踐的基礎上正式提出了循證醫(yī)學的概念,同年在英國牛津成立了以已故ArchieCochrane博士姓氏命名的英國Cochrane中心。1993年英國牛津正式成立國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)(theCochraneCollaboration),旨在制作、保存、傳播和更新醫(yī)學各領域的SR,為醫(yī)學實踐提供最佳證據(jù)。主要產(chǎn)品是Cochrane圖書館,1年4期向全世界發(fā)行,成為公認有關臨床療效證據(jù)最佳的2次加工信息源。不到10年,循證醫(yī)學的理論、技術體系已逐漸形成,其實踐應用更是隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設和微機網(wǎng)絡技術的突飛猛進而不斷完善,并在臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展,成為當前國際臨床醫(yī)學的熱點之一。
2循證醫(yī)學的基本概念
循證醫(yī)學意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。DavidSackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中,再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)、同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。其核心思想是:在臨床醫(yī)療實踐中,應盡量以客觀的科學依據(jù)結果為證據(jù),制定病人的診治決策,即臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與當前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結果有機結合,以病人為對象查找證據(jù),嚴格評價,綜合分析,將最好的證據(jù)應用于臨床實踐。最好的研究證據(jù)主要指來自臨床基礎的研究,尤其是以病人為中心的臨床研究,包括3個方面:準確的診斷性臨床試驗研究(包括臨床檢查);預后指標的強度研究;治療、康復、預防措施的有效性和安全性研究。臨床研究新證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床診斷性試驗和治療方案,也將隨時可被更強、更準確、更有效和更安全的新證據(jù)取代。臨床專業(yè)技能是醫(yī)生長期積累的對個體病人的診治和治療反應的經(jīng)驗。病人的選擇指病人對診斷和治療方案的特殊選擇和需求,每個病人都可能有不同的選擇。
2•1循證醫(yī)學不是使用陳舊過時的證據(jù)循證醫(yī)學強調(diào)的是在證據(jù)、醫(yī)生技能和病人價值三者結合的基礎上,使用當前的最好證據(jù)。隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展,臨床實踐也日新月異地在不斷進步,每天都有大量醫(yī)學論著發(fā)表,新證據(jù)源源不斷產(chǎn)生,或填補證據(jù)的空白,或迅速更正、替代原有的舊證據(jù)。臨床醫(yī)生所面臨的困難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中,有效地搜索、歸納自己需要使用的最好證據(jù),一旦停止這種搜索和歸納,醫(yī)生個人的知識將難以保持更新,原先擁有的證據(jù)也難免過時。
2•2循證醫(yī)學不是一門難以實踐的醫(yī)學臨床一線工作的臨床醫(yī)生已開始不自覺地實踐循證醫(yī)學,利用有限的時間,高效、有選擇地獲取以病人為中心的臨床研究證據(jù)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館資料庫是治療研究證據(jù)的重要來源,是臨床醫(yī)學各專業(yè)防治方法的系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的資料庫。通過查詢,可免費獲取Cochrane系統(tǒng)評價摘要。此外,循證醫(yī)學述評(Evidence-BasedMedicineReviews,EBMR)也是很好的系統(tǒng)評價和臨床試驗來源。
2•3循證醫(yī)學決不是“食譜”醫(yī)學循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生在循證實踐過程中,將個人的臨床專業(yè)技能、病人價值和當前最好的研究證據(jù),特別是以病人為中心的臨床研究證據(jù)相結合,作出最佳的治療方案,決非盲目地“照章辦事”。研究證據(jù)可為醫(yī)生提供有用的信息,但決不能代替醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗,正是這種專業(yè)技能(在仔細采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎上作出的臨床判斷)決定了外在證據(jù)是否適用于每一個具體病人。如果可用,臨床醫(yī)生進而需要考慮怎樣將證據(jù)用于臨床治療決策。
2•4循證醫(yī)學也不僅限于隨機對照試驗和Meta-分析簡單地認為應用某項RCT結果作為治療的依據(jù)和指南就使實踐循證醫(yī)學有較大的片面性。為了確定某項診斷試驗的準確性,需要尋找可能與之相關的臨床疾病的橫斷面研究,而非隨機對照試驗。為了回答有關疾病的預后問題,需要對早期病人的隨訪研究進行考察,有時需要的證據(jù)則來自于基礎醫(yī)學研究,如遺傳學和免疫學。RCT,特別是來自Cochrane圖書館系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫的SR,為臨床醫(yī)生提供了更多和更有用的信息,更少誤導,已成為目前判斷治療方案是否利大于弊的“金標準”。
3循證醫(yī)學中證據(jù)的質(zhì)量分級
證據(jù)是循證醫(yī)學的基石,遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學的關鍵是盡可能提供和應用當前最可靠的臨床研究證據(jù),主要指臨床人體研究的證據(jù),包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。治療研究依據(jù)按質(zhì)量高低和可靠程度大體可分為5級:1級:按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析;2級:單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果;3級:設有對照組但未用隨機方法分組的研究;4級:無對照的系列病例觀察,其可靠性較上述兩種降低;5級:專家意見。在沒有這些金標準的情況下,可依此使用其他級別的證據(jù),作為參考依據(jù),但應明確其可靠性依次降低,當以后出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時就應盡快使用。非治療性的研究依據(jù)(病因、診斷和預后等)則不一定強調(diào)隨機對照試驗。
4循證醫(yī)學實踐
4•1用戶舉例各國政府的衛(wèi)生決策機構是循證醫(yī)學中的重要證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(Cochranesystematicreview,CSR)很重要的用戶。如:英國的國家醫(yī)學研究會,美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所,澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會等。藥廠使用CSR是近年出現(xiàn)的新趨勢。CSR可以幫助藥廠了解藥物研究趨勢,確定開發(fā)方向,評價藥物療效,擺脫無序競爭,增強競爭力。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。
4•2政府決策澳大利亞利用CSR結果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策;用CSR結果幫助制定了防治骨質(zhì)疏松的國家指南;制定了醫(yī)療保險政策;在加拿大、美國、荷蘭等國家,許多國家的治療指南的制定者都以CSR為依據(jù)。
4•3臨床實踐丹麥根據(jù)CSR結果取消了對孕婦進行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定,節(jié)約了大量人力、物力和財力。印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準。加拿大根據(jù)CSR結果修訂了原定降低中風治療費用,裁減醫(yī)護人員的計劃。在英國,一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補充白蛋白,導致英格蘭和威爾士每年增加死亡1000~3000人的CSR引起廣泛關注,醫(yī)務界呼吁禁止盲目使用白蛋白。
4•4醫(yī)學教育美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Standford大學用CSR進行直觀信息研究,用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢。意大利、英國、荷蘭用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行EBM教育。英國皇家醫(yī)學院招收檢索和評價科研證據(jù)的學生全部由英國Cochrane中心推薦。澳大利亞已將循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一,已納入醫(yī)學生必修課程。此外,全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學的繼續(xù)教育,通過深入研究其基本理論和方法,使循證醫(yī)學在日常醫(yī)療實踐中得以應用,如在查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程中實踐循證醫(yī)學。加拿大麥克馬斯特大學要求全體醫(yī)學生應學會如何參與制作一個系統(tǒng)評價,如何提出臨床所需要解答的問題,如何評價證據(jù)的質(zhì)量,客觀地分析和應用證據(jù),要求一名新參與制作系統(tǒng)評價的醫(yī)學生,至少畢業(yè)時在Cochrane圖書館上發(fā)表一篇系統(tǒng)評價。中國Cochrane中心為政府衛(wèi)生管理干部、醫(yī)學雜志主編、編緝和臨床醫(yī)師提供EBM培訓,四川大學已將EBM納入本科生和研究生課程。4•5循證醫(yī)學信息資源除Cochrane圖書館1年4期提供有關防治研究效果的大量資料外,“最好的證據(jù)”(bestevidence)是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發(fā)表的臨床試驗。此外evidence-basedMedicine,ACPJournalClubClinical,BMJ,JAMA,Lancet,AnnInternMed.,OnlineJcurrClinTrials等雜志。Medline和Embase等數(shù)據(jù)庫也是循證醫(yī)學的重要信息資源。
5當前限制循證醫(yī)學應用的因素
循證醫(yī)學這一新模式對醫(yī)療實踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導和參考價值。但循證醫(yī)學的應用,特別是在中國的實踐,尚受多種因素限制:
5•1臨床醫(yī)生對嚴格檢索和評價文獻這一新技能的掌握和正確使用尚有一定困難實踐循證醫(yī)學需要臨床醫(yī)生全面地檢索已有文獻,嚴格分析文獻中的研究結果,最終作出正確評價從而獲得最好的證據(jù)。大多數(shù)臨床醫(yī)生未接受這一新技能的系統(tǒng)培訓,難以勝任證據(jù)查找。解決的辦法是充分借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗:(1)為臨床醫(yī)學生開設循證醫(yī)學課程,著眼于未來人才和技術儲備;(2)為臨床醫(yī)生開設循證醫(yī)學繼續(xù)教育課程,亡羊補牢,未嘗晚矣;(3)借助Cochrane圖書館中的系統(tǒng)評價這一當前公認的最新、最好、最全面的臨床研究治療證據(jù),指導臨床實踐,并通過臨床實踐進一步完善所使用的證據(jù)。
5•2證據(jù)資源不敷使用最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術難度很大,需要時日和技能。盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49多個系統(tǒng)評價小組已制作出1000余個系統(tǒng)評價,并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡版1年4期,不斷更新地向全世界傳播各臨床領域所需的SR,但就臨床醫(yī)學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言,這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪。應當看到:循證醫(yī)學從理論走向實踐不到10年,近3年雖因取得國際公認,通過國際協(xié)作和利用網(wǎng)絡技術而突飛猛進,但循證醫(yī)學畢竟尚在發(fā)展、完善之中?？梢灶A計,循證醫(yī)學所急需的證據(jù)資源必將在數(shù)年之內(nèi)以產(chǎn)業(yè)化信息的面貌和方式持續(xù)增長,更多的系統(tǒng)評價小組將成立,大量的新系統(tǒng)評價將產(chǎn)生,Cochrane圖書館的數(shù)據(jù)庫將日益擴展。臨床醫(yī)生早日熟悉并使用Cochrane圖書館,將早日從這些寶貴的信息資料中受益。
6臨床醫(yī)生怎樣實踐循證醫(yī)學
循證醫(yī)學的目的是解決臨床問題,包括:認識和預防疾病、提高診斷準確性、應用有療效的措施、改善預后并提高生存質(zhì)量、促進衛(wèi)生管理決策科學化,因而與臨床醫(yī)療實踐息息相關。作為一位使用者(user),臨床醫(yī)生怎樣才能實踐循證醫(yī)學呢?下述步驟可供參考:
6•1接受臨床流行病學和循證醫(yī)學基本知識的培訓,掌握實踐循證醫(yī)學的基本方法和技能,熟悉Cochrane圖書館。
6•2根據(jù)病人存在的問題和病人的特定要求,提出需要解決的臨床問題,包括:臨床表現(xiàn)、病因、診斷試驗、預后等。
6•3根據(jù)上述問題有效地檢索、鑒別有關醫(yī)學文獻,獲得解決問題的證據(jù),對所獲證據(jù)的真實性、可靠性、適用性進行嚴格分析和評價。
6•4結合自己的臨床經(jīng)驗和病人的特點、特定需要,將評價結果應用于自己的臨床實踐:了解研究結果是什么?是否正確可靠?是否適用于處理自己的病人?
6•5對這一臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,修正失誤,發(fā)現(xiàn)更好的方法,進一步完善證據(jù)并由此提高自己的臨床技能和水平。
