醫(yī)院病案信息資料管理思考范文

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《河南外科學(xué)雜志》2015年第二期

1搞好病案信息管理促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高

臨床科室治病，只要醫(yī)生個(gè)人勤學(xué)習(xí)愛思考，善于總結(jié)，醫(yī)術(shù)就會(huì)不斷提高。病案信息管理則不同，它涉及到多個(gè)方面，屬于醫(yī)院管理范疇，單靠病案信息科努力還不夠，還需醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員共同努力。首先，醫(yī)院管理人員要更新觀念，對(duì)病案信息工作有正確認(rèn)識(shí)，給予足夠重視，高水平的病案信息管理是現(xiàn)代高等級(jí)醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。其次，病案信息人員要有一定的醫(yī)學(xué)背景，還應(yīng)懂得衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)，善于統(tǒng)計(jì)分析，能深入挖掘利用病案信息數(shù)據(jù)。過去醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)病案信息專業(yè)，現(xiàn)有從事病案信息工作者幾乎都是醫(yī)務(wù)人員改行或非專業(yè)人員培訓(xùn)上崗。隨著專業(yè)大學(xué)生逐步走向社會(huì)，病案信息工作也必將越來越專業(yè)化。第三，需要醫(yī)護(hù)人員配合支持，認(rèn)真規(guī)范的記錄和書寫病歷資料。病歷是最原始記錄，后期的各種統(tǒng)計(jì)分析都是建立在此基礎(chǔ)之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同負(fù)起責(zé)任，這就要求建立一套考評(píng)機(jī)制，約束醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，規(guī)范書寫病歷。規(guī)范病案信息的過程，客觀上規(guī)范了醫(yī)療行為，有利于醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高，也促進(jìn)了醫(yī)院管理邁向更高臺(tái)階。

2病案信息的作用

病案作為醫(yī)院的重要資料有著廣泛用途，概括起來有以下幾個(gè)方面:⑴用作社會(huì)醫(yī)學(xué)流行病學(xué)調(diào)查分析。醫(yī)療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實(shí)完整保存及編碼處理，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的其他專業(yè)技術(shù)人員從事社會(huì)醫(yī)學(xué)研究提供第一手資料，能為研究當(dāng)?shù)丶膊〔》N分布、年齡分布、死因構(gòu)成等提供重要信息。⑵用于治療方案的分析比較。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)病案記載的情況進(jìn)行綜合分析，弄清疾病發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)，科學(xué)地進(jìn)行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時(shí)，往往需借助以往的病案進(jìn)行分析。⑶用于教學(xué)。教學(xué)工作做離不開教材，病案就是最直觀的教材。新從醫(yī)者從病案中既可以學(xué)習(xí)病案記錄格式、內(nèi)容等，又可以學(xué)習(xí)疾病治療知識(shí)。病案信息不僅可用于新上崗醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也可用于在校生的教學(xué)。⑷用于科學(xué)研究。越來越多的醫(yī)護(hù)人員掌握了醫(yī)療科研方法，科研成果對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的作用越來越引起廣大醫(yī)務(wù)人員重視。醫(yī)護(hù)人員科研成果絕大多數(shù)是療效分析和治療方法改進(jìn)，總結(jié)、統(tǒng)計(jì)分析資料均來自病案資料。通過病案信息資料分析所撰寫的論文也占有衛(wèi)生系統(tǒng)論文的很大比例。⑸用于醫(yī)療行業(yè)的司法實(shí)踐。病案常被執(zhí)法部門作為判斷案件的可靠憑證。如遇醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、刑事訟訴等，都要以病案記錄作為文字資料依據(jù)。總之，病案資料用途廣泛，醫(yī)護(hù)人員要善于查看分析以往資料，不斷分析總結(jié)，才能快速提高。如從不對(duì)既往資料回顧分析，單憑記憶和經(jīng)驗(yàn)工作，不可能成為一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)者。

3如何提高病案書寫質(zhì)量

病案主要由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、研究生書寫，而這些人恰恰臨床工作時(shí)間短，專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)病案信息的規(guī)范管理更是陌生。要提高病案書寫質(zhì)量，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面著手:⑴新就業(yè)學(xué)生和在讀研究生，應(yīng)進(jìn)行病案信息規(guī)范記錄方面的短期上崗前培訓(xùn)，讓他們一接觸實(shí)際工作就養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，一些部門科室只重視診治疾病技術(shù)培養(yǎng)，忽視規(guī)范病歷資料書寫。一些從中小醫(yī)院調(diào)入的醫(yī)護(hù)人員，雖然醫(yī)術(shù)水平尚可，但已養(yǎng)成了馬虎、粗心、不認(rèn)真規(guī)范記錄病歷的習(xí)慣，要他們改掉壞習(xí)慣并不是容易的事，有些人從醫(yī)幾十年病歷資料也規(guī)范不起來。⑵針對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員抓好崗位培訓(xùn)。病案信息管理學(xué)科也在發(fā)展，特別是與電子計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)的結(jié)合，病案管理方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了許多新要求。病歷資料書寫及后期資料處理的方法程序也在變化，這就要求醫(yī)護(hù)人員工作中也要不斷學(xué)習(xí)、適應(yīng)這方面的變化。⑶定期或不定期開展病歷書寫專題講座，進(jìn)行病案書寫評(píng)比，讓醫(yī)護(hù)人員從思想上重視這項(xiàng)工作［4］。⑷病案信息管理者應(yīng)定期對(duì)病案書寫工作進(jìn)行檢查，對(duì)其中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和不規(guī)范之處予以通報(bào)，鞭策警示促其改進(jìn)。提高病案質(zhì)量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，經(jīng)常性的對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，讓醫(yī)護(hù)人員屏棄敷衍心理。病案管理工作水平對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有著直接影響，客觀上反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。很難想象一個(gè)病案資料記錄不規(guī)范的醫(yī)院會(huì)是一個(gè)現(xiàn)代化的高水平醫(yī)院。搞好病案信息管理需要醫(yī)護(hù)人員、病案信息管理人員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

作者：顧琳 郝新一 單位：河南南陽市第二人民醫(yī)院