經皮椎弓根內固定術治療骨折的并發癥范文
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經皮椎弓根螺釘內固定術（percutaneouspediclescrewfixation，PPSF）近年來已廣泛應用于胸腰椎骨折的治療［1－2］。與傳統開放手術相比，PPSF術中無需廣泛剝離、牽拉椎旁肌，創傷小，出血少，術后恢復較快，術后并發癥少［3］，且能獲得開放手術相近的臨床效果［4］。隨著手術技術的進步與創新，醫療器械的改進和換代，PPSF從最初的用于治療無神經癥狀穩定性骨折［5］，到聯合小切口治療伴神經癥狀的骨折［6］，再到聯合內窺鏡治療有神經癥狀的爆裂性骨折［7］，PPSF的運用范圍不斷擴展，手術適應癥不斷擴大。但隨著手術適應癥的擴大和病例的積累，PPSF治療胸腰椎骨折出現術后并發癥的報道并不少見，諸如復位不佳、斷釘斷棒、椎體高度丟失等。但既往文獻對此卻缺乏系統的總結。本文就PPSF治療胸腰椎骨折常見的并發癥進行綜述。
1PPSF治療胸腰椎骨折并發癥的定義
目前學術界對脊柱外科圍手術期并發癥的定義尚未統一［8］。朱曉龍等［9］的報道，將手術并發癥定義為術中及術后發生的與手術直接相關的不良事件。PPSF作為目前治療胸腰椎骨折的微創手術方式，只需在脊后皮膚上做幾個1．5cm左右的切口，經皮穿刺并置釘，對軟組織損傷小，術后引流量少，臥床時間短，有利于患者術后早期下地活動，因此術后臥床并發癥的報道較少。但由于PPSF是在“C”臂X線機引導下進行穿刺置釘，二維透視影像存在重疊，有一定的學習曲線，且存在損傷神經和血管的風險。PPSF采用經皮撐開復位，存在著復位不佳等可能。
2PPSF治療胸腰椎骨折的常見并發癥
2．1神經、血管損傷
PPSF術中椎弓根螺釘的置入是手術成功的關鍵，需依賴于術者的手術經驗、解剖知識及空間想象力。由于椎弓根是一狹窄的骨性結構，且部分患者有解剖變異，術中螺釘穿出椎弓根并不少見［10］。Kim等［11］指出，體型、椎弓根畸形等會影響到經皮置釘的精確性。由于椎弓根內緣和下緣分別毗鄰走行神經根及出口神經根，若穿刺針或螺釘破出椎弓根內側壁或下壁，則可能損傷神經根導致患者出現神經癥狀［12］。Weinstein等［13］指出，腰椎附近的靜脈叢和靜脈竇與椎間孔關系密切，因此在置入椎弓根螺釘時，也存在損傷靜脈竇的風險，導致脊髓靜脈彌漫性出血。王楊等［14］采用PPSF治療64例胸腰椎骨折，共置入螺釘256枚，螺釘的誤置率為3．1％（8／256），其中1例出現神經損傷癥狀。羅鵬等［15］的研究中出現一過性神經損傷的發生率為4．9％。但并非所有椎弓根破裂的病例都會出現神經及血管損傷。有研究表明［16］，在下胸椎及腰椎螺釘穿出2mm以內并不會引起血管神經的損傷，大部分學者認為多數由椎弓根釘引起的神經癥狀均為非永久性損傷，保守治療效果較好［17］。因此入院檢查要明確排除椎弓根畸形者，術前需先透視確認棘突位于脊柱中線，椎體無旋轉，術中反復透視確認穿刺針及螺釘位于椎弓根內，能最大限度避免手術帶來的神經、血管損傷的并發癥。此外利用目前先進的三維導航技術可以優化置釘方案，從而降低手術過程中損傷神經、血管的風險。徐峰等［18］采用術中三維導航輔助PPSF治療胸腰椎骨折患者24例，并與29例同期采用C型臂X線機輔助PPSF做對比，結果提示導航技術能實時動態顯示手術器械與骨性結構的相對位置，顯著提高置釘精確性及安全性，降低損傷神經根及血管的風險。
2．2術后傷口感染
傳統后路開放手術治療胸腰椎骨折需廣泛剝離椎旁肌，顯露進釘點，手術耗時長，出血多，創傷大，術后大多需放置引流，患者術后臥床時間長，住院周期長，護理難度大，有文獻報道患者術后發生傷口感染的概率為3．1％［19］。PPSF手術創傷小，出血少，大多不需放置引流，術后臥床時間短，住院時間短，便于術后護理［20］。手術僅需幾個1．5cm左右的切口，術中注意無菌操作，術后常規抗生素預防感染，傷口感染的機會較小。羅鵬等［15］采用PPSF治療胸腰椎骨折103例，獲得隨訪82例，其中發生傷口淺表感染者1例（1．2％）。對于感染的傷口，積極換藥并配合使用抗生素靜脈滴注，多能愈合。
2．3術后腰背痛
傳統開放性手術由于廣泛剝離椎旁肌，易導致肌肉缺血壞死及纖維化，且破壞脊柱后柱結構及其穩定性，導致部分患者術后長期腰背痛［21］。聶鋒鋒等［22］研究指出PPSF及開放手術治療胸腰椎骨折術后患者的血清C－反應蛋白及肌酸激酶水平均升高，但后者升高更明顯，提示開放手術對肌肉組織的損傷更大。PPSF對后柱結構破壞較小，對椎旁肌影響小，術后頑固性腰背痛發生率較小。但目前的大多數的PPSF均在C臂X線機透視引導下進行，學習曲線較長，要求術者熟練掌握脊柱解剖結構及X線影像學［23］。缺乏經驗的醫師在開展手術的早期，需反復調整穿刺針，增加術區軟組織的損傷，造成患者術后腰背部疼痛。徐峰等［18］研究發現導航組在術中穿刺針調整次數及術后2d腰背部痛視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）較傳統組有明顯的優勢，提示導航系統能更精確的指導經皮置釘，對術區軟組織損傷較小，有利于緩解患者術后腰背部疼痛。因此對于術中每一張透視的X線片均應仔細認真分析，確認需穿刺針需調整的方向及角度，以減少對軟組織的損傷，降低患者術后腰背部疼痛不適感。
2．4術后鄰近節段退變
胸腰椎骨折術后堅強的內固定是手術療效的重要保證。但堅強的固定會導致脊柱生物力學發生改變，主要表現在鄰近節段的應力集中、活動代償增大以及穩定性丟失，并最終導致椎間盤的退變［24］。鄰近節段的退變主要表現為小關節突增生、韌帶肥厚、椎間盤突出、椎管狹窄及滑脫、退變性脊柱側凸、鄰近椎體壓縮性骨折等［25］。Eck等［26］研究指出，內固定鄰近節段的椎間盤壓力及活動度均明顯增加，且固定的上一節段增加更為明顯。Yang等［27］研究發現，隨著固定節段的增加，鄰近節段椎間盤退變的概率也增加，在單節段固定組發生率為11．6％，雙節段固定組為14．5％，三節段固定組為16．3％。為了減少或避免鄰近節段退變，PPSF術后1年半左右骨折愈合后宜取出內固定物。
2．5傷椎復位不佳引起的椎管狹窄及后凸畸形
胸腰椎骨折由于椎體破裂壓縮，造成了脊柱穩定性的破壞，形成傷椎及胸腰段的后凸畸形。特別是胸腰椎爆裂性骨折，因骨折破壞了脊柱的前、中柱甚至波及后柱，常有骨折塊突入椎管內造成椎管狹窄并引起神經癥狀。隨著椎管占位狹窄的程度增加，神經功能損傷程度加劇，患者術后恢復效果往往欠佳。McLain等［28］研究認為，術中傷椎前柱穩定性未得到恢復是造成脊柱后凸畸形的主要原因。術后過早下地活動或進行體力活動、肥胖等也是導致后凸畸形加重的原因［29］。有學者指出［30］，矯正傷椎本身成角畸形比矯正區域成角畸形更為重要，傳統后路跨傷椎短節段固定效果丟失往往先發生于椎間隙的塌陷。因此在保證固定效果的同時，傷椎的復位顯得尤為重要。PPSF大多是通過釘棒的撐開利用韌帶的張力來間接達到骨折復位的目的。跨傷椎4釘短節段固定由于“懸掛效應”，導致脊柱失穩，常導致傷椎復位不佳，椎體高度丟失，出現遲發性后凸畸形［31］。林冬銘等［32］認為，傷椎置釘有利于傷椎本身畸形的矯正，糾正椎體因壓縮而形成的后凸成角從而恢復傷椎高度，能夠使應力更好的經過椎間隙傳導至傷椎，以防止椎間隙的塌陷。有條件的結合傷椎椎弓根螺釘不僅有利于恢復椎體前緣高度，增強傷椎前柱的穩定性，還能增強內固定系統的牢固性并維持矯正效果，防止矯正效果丟失及脊柱后凸畸形［33］。徐峰等［34］認為，對于椎管正中矢狀徑＜50％的患者，前、后縱韌帶大多存在損傷甚至斷裂，間接復位難以達到滿意效果，其采用傷椎單側或雙側PPSF術結合椎間盤鏡下減壓復位治療胸腰椎爆裂性骨折32例，有效的重建了脊柱的穩定性，矯正了后凸畸形，增大了椎管容積，避免了椎管狹窄，獲得了較好的臨床效果。但需注意的是，傷椎置釘要求至少需一側椎弓根完整以利置釘［29］。
2．6螺釘松脫及斷裂
經皮椎弓根螺釘多為萬向螺釘和中空螺釘，與單向實心螺釘相比，前者缺乏堅強的剛性連接，容易導致釘棒連接失效［35］。經典的跨傷椎4釘短節段固定存在傷椎高度丟失、內固定松動劑斷裂的情況，其原因主要為應力無法得到有效的分散，完全集中于4枚螺釘，尤其是螺釘根部，從而導致釘棒斷裂和松動［29］。在羅鵬等［15］的研究里，獲得隨訪的82例中有3例螺釘斷裂，2例螺釘松脫退出，發生率為6．1％（5／82）。分析其原因為利用釘棒撐開復位后，傷椎的骨小梁并沒有恢復，造成前中柱的機械力學性能較差，若過早負重或過度活動，則會增加螺釘松脫及斷裂。潘兵等［36］研究指出，經傷椎椎弓根螺釘固定可以增加傷椎的穩定性，分散應力，減少釘棒斷裂的概率。對于骨質疏松的老齡患者，椎弓根螺釘的把持力降低，增加了螺釘松脫退出的概率。因此對于骨質疏松癥患者，無需釘道攻絲，可輔助傷椎植骨或注入骨水泥后再置入椎弓根螺釘［15］。
2．7椎體高度再次丟失及后凸畸形
傳統經皮跨傷椎椎弓根內固定術雖然能恢復椎體高度，但因椎體內骨小梁破壞空虛，形成椎體內骨缺損區，形成“蛋殼樣”椎體，該病理變化稱為椎體“空殼現象”［37］。空殼現象為內固定裝置取出后椎體高度再次丟失及脊柱不穩留下了潛在風險［38］。空殼現象可發生于各個年齡階段、不同的性別及骨折類型的患者，發生率報道不一。胡海剛等［38］對116例行后路釘棒復位術的胸腰椎患者進行回顧性分析，有72例患者出現椎體“空殼現象”，發生率為62．1％，并得到了椎體壓縮程度和骨密度是造成術后“空殼現象”的主要原因。由于PPSF治療胸腰椎骨折是間接復位，對于缺損的區域難以觸及，因此前柱支撐不足，且固定節段椎體失去應力刺激，骨重建處理負平衡狀態，導致固定節段椎體骨質疏松，內固定物取出后，若患者過早、過度負重或摔倒，則很容易發生椎體再次壓縮塌陷，并形成胸腰椎后凸畸形。基于此，許多學者做出了嘗試和探索，徐峰等［39］采用PPSF聯合傷椎可注射人工骨充填治療胸腰椎骨折23例，短期臨床效果良好，為防止術后椎體再次塌陷及后凸做出了有益探索。熊浩等［40］采用Quadrant通道經傷椎椎弓根植骨結合PPSF治療胸腰椎骨折，不但能有效的填充傷椎內蛋殼樣骨缺損，有效的支撐并重建傷椎前、中柱，還能預防術后遠期椎體高度在此丟失及胸腰椎后凸畸形。徐峰等［34］采用PPSF結合傷椎植骨、置釘治療胸腰椎骨折近期療效顯著，隨訪1年椎體前緣高度及脊柱后凸cobb角較術后3月無統計學差異。
3結語
目前PPSF作為治療胸腰椎骨折常規微創手術方式，但術中需X線機反復透視，患者既術者所受輻射劑量較大，有一定的學習曲線，手術并發癥及手術失敗并不少見。導航技術已廣泛應用于脊柱外科手術領域，有研究報道，導航下行PPSF術能減少術中C臂機透視次數，降低術者的學習曲線，提高置釘準確率，降低手術風險［41］。相信隨著椎弓根螺釘強度的增加、技術的進步及設備的改進，PPSF用于治療胸腰椎骨折的手術并發癥及手術失敗的概率會進一步減小。
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作者：吳正偉 卜志勇 劉陽 章文婕 徐彬 康輝 單位：湖北醫藥學院