經(jīng)皮置釘治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折探究范文

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摘要：

目的比較新型導(dǎo)航通道下經(jīng)皮置釘與傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮置釘治療長(zhǎng)節(jié)段無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的近期臨床療效。方法回顧性分析2010年9月至2012年12月38例胸腰椎骨折患者臨床資料，按治療方法將其分為A、B組。A組18例患者采用傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮椎弓根置釘，共完成200枚椎弓根螺釘，B組20例患者采用新型導(dǎo)航系統(tǒng)輔助經(jīng)皮椎弓根置釘，共完成210枚椎弓根螺釘，2組患者均由同一手術(shù)組人員完成手術(shù)。比較分析2組患者的置釘時(shí)間、射線暴露時(shí)間及置釘準(zhǔn)確性，通過(guò)術(shù)后連續(xù)2次復(fù)查手術(shù)節(jié)段CT對(duì)2組患者置釘準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估并分級(jí)。結(jié)果A組單根椎弓根螺釘平均置釘時(shí)間為（13．11±2．32）min，B組單根椎弓根螺釘平均置釘時(shí)間為（10．35±1．92）min，A組平均射線暴露時(shí)間為（13．07±2．06）s，B組平均射線暴露時(shí)間為（8．11±1．15）s，2組間在椎弓根置釘時(shí)間及射線暴露時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。A組患者有172枚（86．00％）螺釘被評(píng)定為A級(jí)；B組患者有185枚（88．09％）螺釘被評(píng)定為A級(jí)，2組患者在螺釘評(píng)定A級(jí)組間比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論新型導(dǎo)航通道下經(jīng)皮置釘治療長(zhǎng)節(jié)段無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折能明顯減少椎弓根螺釘置釘時(shí)間及輻射暴露時(shí)間，且置釘準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)經(jīng)皮置釘相近，效果良好。

關(guān)鍵詞：

定位；X射線透視檢查；輻射；脊柱微創(chuàng)；經(jīng)皮椎弓根螺釘

傳統(tǒng)的胸腰椎椎弓根置釘通常需要暴露后方椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等重要解剖標(biāo)志后完成置釘，切開(kāi)顯露術(shù)中的失血、對(duì)椎旁肌肉的破壞都會(huì)造成患者術(shù)后的腰背部疼痛。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的引進(jìn)既能減少手術(shù)對(duì)肌肉的損傷，又能減少術(shù)中失血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［13］。同時(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)還能通過(guò)減少肌肉去神經(jīng)損害、避免肌肉萎縮及減少肌肉引起的疼痛為患者提供更好的遠(yuǎn)期效果［47］。在經(jīng)皮椎弓根螺釘置入的過(guò)程中，重要解剖標(biāo)志的透視及操作過(guò)程中的觸覺(jué)反饋均對(duì)置釘?shù)臏?zhǔn)確性起到重要的作用，因此操作過(guò)程中避免置釘失誤成為微創(chuàng)置釘關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根置釘整個(gè)手術(shù)過(guò)程均需要在透視引導(dǎo)下完成，術(shù)者及患者均需要接受較多的射線暴露［8］。新型導(dǎo)航通道能夠輔助置釘過(guò)程中穿刺點(diǎn)的定位選擇，同時(shí)，該技術(shù)能夠明顯減少置釘時(shí)間及射線暴露時(shí)間。本文主要比較分析新型導(dǎo)航通道輔助下經(jīng)皮置釘與傳統(tǒng)透視下置釘治療胸腰椎骨折的置釘時(shí)間、射線暴露時(shí)間及置釘準(zhǔn)確性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1．1臨床資料

回顧性研究38例2010年9月至2012年12月于盤(pán)錦市中心醫(yī)院骨科行胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者38例，其中男23例，女15例，年齡41～47歲。按手術(shù)方法將其分為A組和B組。A組18例患者采用傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮椎弓根置釘，共完成200枚椎弓根螺釘；B組20例患者采用新型導(dǎo)航通道輔助經(jīng)皮椎弓根置釘，共完成210枚椎弓根螺釘。2組患者年齡、體重指數(shù)、年齡比例、骨折類(lèi)型、合并疾病進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

1．2方法

新型導(dǎo)航系統(tǒng)包含術(shù)前體表定位器和術(shù)中導(dǎo)航通道，術(shù)前體表定位器由鈦合金金屬制作而成，由19條橫行（長(zhǎng)9cm）和4條豎行（長(zhǎng)18cm）的鈦合金棒組成，呈長(zhǎng)方形格子狀，主要用來(lái)術(shù)前椎弓根體表定位（圖1）。新型導(dǎo)航通道呈圓柱體形，通道圓柱體前端由透視顯影的鈦合金制作而成，在圓柱體導(dǎo)航通道的前端有3個(gè)尖銳的爪子，使通道穩(wěn)定地固定于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，圓柱體通道直徑為1．5cm，長(zhǎng)度為12cm，每個(gè)圓柱體通道內(nèi)都包含7個(gè)穿刺通道供術(shù)者穿刺定位時(shí)選擇，且圓柱體通道經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后可重復(fù)使用。新型導(dǎo)航通道模式圖見(jiàn)圖2，新型導(dǎo)航通道實(shí)物圖（通道直徑為1．5cm，通道長(zhǎng)度為12cm，導(dǎo)航通道含有7個(gè)穿刺通道，經(jīng)皮將新型導(dǎo)航通道置入椎弓根皮質(zhì)入口后選擇合適通道后進(jìn)行穿刺）見(jiàn)圖3。

1．3評(píng)估方式

記錄2組患者每根椎弓根螺釘置入時(shí)間及術(shù)者射線暴露時(shí)間，所有病例均在術(shù)后1～4d行腰椎椎弓根螺釘CT掃描，并且由2名并未參與本次手術(shù)且經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生根據(jù)CT掃描結(jié)果對(duì)螺釘準(zhǔn)確性進(jìn)行前后間隔2周的2次評(píng)估，2名醫(yī)生共4次的評(píng)估結(jié)果平均值作為最終評(píng)估結(jié)果。再根據(jù)Rampersaud［89］評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，分為A～D4級(jí)，A級(jí)：螺釘完全位于椎弓根內(nèi)，椎弓根螺釘未侵及椎弓根皮質(zhì)；B級(jí)：椎弓根皮質(zhì)受到螺釘小于2mm的侵及；C級(jí)：椎弓根皮質(zhì)受到2～4mm的侵及；D級(jí)：椎弓根皮質(zhì)受到大于4mm的侵及。比較分析2組病例之間置釘時(shí)間、射線暴露時(shí)間及置釘準(zhǔn)確性。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，椎弓根螺釘置釘分級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，其它統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

38例患者410枚椎弓根螺釘，A組單根椎弓根螺釘平均置釘時(shí)間為（13．11±2．32）min，長(zhǎng)于B組平均置釘時(shí)間（10．35±1．92）min，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。A組單根置釘平均射線暴露時(shí)間為（13．07±2．06）s，長(zhǎng)于B組單根置釘平均射線暴露時(shí)間（8．11±1．15）s，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。A組患者共完成200枚椎弓根螺釘，有172枚（86．00％）螺釘被評(píng)定為A級(jí)，其余螺釘呈不同程度的侵及椎弓根皮質(zhì)；B組患者共完成210枚椎弓根螺釘，有185枚（88．09％）螺釘被評(píng)定為A級(jí)，其余螺釘呈不同程度的侵及椎弓根皮質(zhì)。2組患者在螺釘評(píng)定A級(jí)組間比較及B～D各級(jí)分布差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．689，P＝0．512）。

3討論

Magerl［10］在1984年提出經(jīng)皮椎弓根置釘作為外固定方式治療脊柱骨折及椎間盤(pán)炎的手術(shù)方式，多項(xiàng)研究認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根置釘可通過(guò)減少術(shù)中輸血及失血提高圍手術(shù)期效果。此外，該術(shù)式可在與傳統(tǒng)切開(kāi)置釘取得相同手術(shù)效果的同時(shí)減少術(shù)后使用止痛藥物的劑量及縮短患者住院時(shí)間；更重要的是，該術(shù)式神經(jīng)損傷概率與傳統(tǒng)切開(kāi)置釘相同。但經(jīng)皮椎弓根置釘同時(shí)也具有潛在的局限性，例如：較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)者及患者較長(zhǎng)的暴露射線的時(shí)間、較高的置釘失誤率及陡峭的學(xué)習(xí)曲線［1113］。新型導(dǎo)航通道輔助經(jīng)皮置釘可通過(guò)精準(zhǔn)的入釘點(diǎn)定位使進(jìn)釘點(diǎn)的選擇更為準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單，較傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮置釘明顯縮短手術(shù)時(shí)間及暴露輻射時(shí)間。經(jīng)皮置釘過(guò)程中精準(zhǔn)的切口能夠有效減少軟組織損傷及縮短射線暴露時(shí)間，精準(zhǔn)的切口定位通常體表格子行定位器實(shí)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)體表定位方法（參照髂棘、數(shù)肋骨、克氏針定位），體表格子定位器能夠同時(shí)定位多節(jié)段椎間隙及雙側(cè)椎弓根體表標(biāo)志，既能使術(shù)前體表椎弓根定位更為精確，又能明顯縮短術(shù)前透視定位時(shí)間。傳統(tǒng)的透視下穿刺定位椎弓根通常需要多次定位嘗試，而新型導(dǎo)航通道的建立能夠在穿刺前為術(shù)者提供準(zhǔn)確的穿刺位置，極大地縮短了穿刺定位時(shí)間及接受射線時(shí)間。新型的導(dǎo)航穿刺系統(tǒng)還特別適合于對(duì)肥胖患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)。肥胖患者背部增厚的脂肪層會(huì)使X射線影像變得模糊，影響術(shù)者對(duì)解剖標(biāo)志的精準(zhǔn)判斷，且肥胖患者發(fā)達(dá)的多裂肌同樣為置釘失誤的潛在風(fēng)險(xiǎn)［1415］。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，肥胖患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘存在著透視不清楚、術(shù)區(qū)切口較深、多裂肌肌肉發(fā)達(dá)等造成的操作困難，因此術(shù)者對(duì)肥胖患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入需要格外小心。新型導(dǎo)航系統(tǒng)在X射線透視下，能夠輔助術(shù)者精準(zhǔn)定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，減少肥胖及肌肉發(fā)達(dá)等因素造成的不利影響。近年來(lái)，2D及3D成像系統(tǒng)越來(lái)越普及，2D及3D成像系統(tǒng)能夠輔助外科醫(yī)生在減少射線暴露的前提下更精準(zhǔn)地完成置釘。但2D及3D成像系統(tǒng)同樣也具有明顯的缺點(diǎn)：①成像系統(tǒng)需要術(shù)者在術(shù)中對(duì)每例患者的重要解剖標(biāo)志（棘突、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）進(jìn)行術(shù)中采集并將數(shù)據(jù)輸入術(shù)前的3DCT數(shù)據(jù)內(nèi)，上述步驟會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，且對(duì)不同患者棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖數(shù)據(jù)采集會(huì)要求切口暴露胸腰椎，單純行微創(chuàng)置釘無(wú)法完成對(duì)上述數(shù)據(jù)的采集；②由于術(shù)中麻醉后患者體位通常與術(shù)前行CT檢查體位不同，因此術(shù)中全麻后患者的解剖標(biāo)志數(shù)據(jù)與術(shù)前CT數(shù)據(jù)會(huì)存在誤差，會(huì)明顯增加CT導(dǎo)航的失誤率；③絕大部分醫(yī)院并沒(méi)有上述成形系統(tǒng)的購(gòu)買(mǎi)力，上述系統(tǒng)存在實(shí)用性不足的缺點(diǎn)。但新型導(dǎo)航通道系統(tǒng)為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性強(qiáng)、易普及的導(dǎo)航通道。下一步研究需要比較新型導(dǎo)航通道、CT輔助導(dǎo)航系統(tǒng)、機(jī)器人系統(tǒng)之間在經(jīng)皮置釘方面的優(yōu)越性，且研究需要明確新型導(dǎo)航通道在不同體重指數(shù)及不同骨質(zhì)密度患者置釘?shù)臏?zhǔn)確性。但目前研究顯示，新型導(dǎo)航通道在保證置釘準(zhǔn)確性的前提下，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及射線暴露時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

［14］謝雁春，項(xiàng)良碧，劉軍，等．KRod動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)在多節(jié)段腰椎退變中的近期療效分析［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（6）：654－657．doi：10．11659／jjssx．02E015017．

［15］劉列華，張鴻，．Wiltse入路在脊柱后路手術(shù)中的應(yīng)用［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（6）：453－456．doi：10．11659／jjssx．01E015052．

作者:王鵬 許建英 孫國(guó)昌 劉樹(shù)新 許士超 劉立國(guó) 單位:盤(pán)錦市中心醫(yī)院骨四科