通道大小對經(jīng)皮腎鏡取石患者的影響范文

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摘要：目的：探討通道大小對經(jīng)皮腎鏡取石患者圍手術(shù)期出血的影響及治療策略。方法：回顧性分析2016年1月至2017年1月在我院行F24和F18通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的189例患者臨床資料，分別比較具有不同臨床特征患者圍手術(shù)期出血的發(fā)生情況。結(jié)果：95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療；94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，其中3人進行輸血治療。F18通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的出血組和非出血組糖尿病、高血壓的發(fā)生率、結(jié)石表面積、通道數(shù)量、手術(shù)時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。F24通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的出血組和非出血組孤立腎、高血壓發(fā)生率、結(jié)石面積、腎實質(zhì)厚度、通道數(shù)量和手術(shù)時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。F18通道經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期出血量顯著少于F24通道(P<0.05)。結(jié)論：孤立腎、高血壓、結(jié)石面積大、腎實質(zhì)厚、腎積水輕、通道數(shù)量多和手術(shù)時間長均會導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期出血幾率和出血量增加，并且F24通道相較于F18通道出血量更多。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；通道大小；出血

前言

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)具有清石速度快、創(chuàng)傷小、清石率高等特點，現(xiàn)已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法[1-5]。但術(shù)后急性或遲發(fā)型出血仍是PCNL的常見并發(fā)癥[6]。影響經(jīng)皮腎鏡術(shù)中或術(shù)后出血的原因很多，包括腎皮質(zhì)厚度、手術(shù)時間、結(jié)石表面積、高血壓、皮腎通道數(shù)量等，如何正確術(shù)前評估，提高手術(shù)技巧，減少出血幾率和出血量仍是臨床亟待解決的問題[7-12]。PCNL標(biāo)準(zhǔn)通道通道大、清石速率高、手術(shù)時間短，現(xiàn)已被廣泛接受。我們前期研究發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)厚度、手術(shù)時間、結(jié)石表面積、高血壓、皮腎通道數(shù)量都會影響PCNL出血，與GanpuleAP等研究結(jié)論相同[3-7,9-11]。PC-NL治療應(yīng)個體化為主，充分進行術(shù)前評估。本研究選取2016年1月-2017年1月在我院進行F24和F18通道經(jīng)皮腎鏡取石189例患者，探討了不同通道大小對于經(jīng)皮腎鏡出血量的影響，結(jié)果如下。

1資料和方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2017年1月我院收治的189例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。進行F24通道經(jīng)皮腎鏡取石者95例，包括男55例，女40例，孤立腎3例，結(jié)石平均直徑為22±9.6mm，腎實質(zhì)平均厚度11.2±6.7mm，平均出血量125±19.6mL；進行F18通道經(jīng)皮腎鏡取石者94例，包括男47例，女47例，孤立腎3例，結(jié)石平均直徑24±8.2mm，平均出血量103±17.6mL。所有尿路結(jié)石選取2-4cm腎盂結(jié)石。

1.2手術(shù)方法

189例全部采用全身麻醉。截石位后膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，超聲引導(dǎo)下穿刺，建立F24或F18通道。采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，配合沖洗及取石鉗取出結(jié)石，常規(guī)置入雙J管并留置腎造瘺管。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1F18通道經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期患者的臨床資料分析從進行F18通道經(jīng)皮腎鏡取石者94例的臨床數(shù)據(jù)可見年齡、性別、腎積水程度與圍手術(shù)期出血無明確相關(guān)性，而出血組和非出血組有糖尿病、高血壓的發(fā)生率，結(jié)石表面積、通道數(shù)量、手術(shù)時間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2F24通道經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期患者的臨床資料分析從進行F24通道經(jīng)皮腎鏡取石者95例的臨床數(shù)據(jù)可見孤立腎、高血壓、結(jié)石面積大、腎實質(zhì)厚度、通道數(shù)量多和手術(shù)時間長的患者經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期出血的發(fā)生率顯著升高(P<0.05)。而性別、年齡、糖尿病與F24通道經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期出血的發(fā)生率無明顯相關(guān)性。

2.3不同通道出血量的比較95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療；94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，3人輸血治療。F18通道經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期出血量少于F24通道(P<0.05)，輸血比例亦低于F24通道組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、清石率高、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點，現(xiàn)已成為治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的首選方法[13-15]。術(shù)中及術(shù)后出血是其不可避免的并發(fā)癥，提高手術(shù)技巧，避免穿刺過程中損傷血管是術(shù)中降低出血并發(fā)癥的主要方法，加強術(shù)前評估，了解并治療基礎(chǔ)疾病也尤為重要。本組研究結(jié)果顯示孤立腎、高血壓、結(jié)石面積大，腎實質(zhì)厚、通道數(shù)量多和手術(shù)時間長會導(dǎo)致出血幾率增加，與馬靖遠等結(jié)論一致[4,16]。而年齡、性別、糖尿病對于圍手術(shù)期出血并無明確影響[17-20]。對于孤立腎患者，腎臟代償性血運增加，腎臟血管增粗增多以維持身體機能，但在穿刺過程中會更易引起血管損傷。高血壓導(dǎo)致全身血管動脈硬化性病變，引起全身血管彈性減弱，對于年齡大者，動脈粥樣硬化可能性大，PCNL穿刺時易造成出血。腎實質(zhì)厚，血運豐富，穿刺過程中易損傷血管[21]，在術(shù)中推薦建立皮腎通道前建議優(yōu)先建立"人工腎積水"，盡量避免穿刺針損傷腎臟全層。腎積水壓迫腎實質(zhì)，甚至影響腎功，但會引起腎臟血運減少，反而穿刺碎石過程中出血減少。本組189例患者入組，95例F24通道患者平均出血量為125±19.6mL，其中5人進行輸血治療，94例F18通道患者平均出血量為103±17.6mL，3人輸血治療，兩組輸注主要成分均為去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液。

單通道下對于出血的主要影響因素與上相同，并無明顯差異。但在不同通道對比下，結(jié)果顯示F24通道出血量明顯高于F18通道。大通道的優(yōu)點明確，可加快手術(shù)進展，縮短手術(shù)時間，提高清石率，但也更容易造成穿刺擴張過程中損傷血管、碎石過程中鏡鞘擺動使盞頸撕裂，尿路結(jié)碎石過程中損傷粘膜導(dǎo)致出血量增加[22-24]。研究已證實孤立腎、高血壓、結(jié)石面積大，腎實質(zhì)厚、通道數(shù)量和手術(shù)時間會影響PC-NL出血，本研究所得結(jié)論與其他學(xué)者基本一致[25,26]。本研究首次對于通道大小進行分析，初步探討不同通道大小選擇對于PCNL出血量的影響，并得出F24通道較F18通道而言，更易導(dǎo)致PCNL術(shù)中出血。PCNL的通道選擇應(yīng)進行詳細(xì)的、個體化的術(shù)前分析，考慮患者本身的身體健康狀況，對于結(jié)石位置、大小、數(shù)量及手術(shù)時間等進行綜合評估，選擇恰當(dāng)?shù)耐ǖ来笮∮葹橹匾猍12-18]。本研究隨機錄入通道組，結(jié)石大小未嚴(yán)格控制統(tǒng)一，后續(xù)研究會針對性分析不同通道在相同大小、位置結(jié)石情況下的出血幾率和出血量。總之，PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的首選方法，出血仍是嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，出血可發(fā)生在建立皮腎通道、通道擴張、內(nèi)鏡擺動、碎石清石等術(shù)中操作過程中，也可發(fā)生在術(shù)后早期或遲發(fā)性出血。正確的術(shù)中操作、積極治療基礎(chǔ)疾病，恰當(dāng)選擇通道大小、及時有效的術(shù)后對癥處理可極大減少出血幾率和出血量。

作者：張文福1；趙恩陽1；耿波1；王萬輝1；哈得力•哈馬爾太2；李學(xué)東1 單位：1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，；2新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院