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【摘要】目的總結(jié)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞（SRAE）治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后腎出血的療效。方法行PCNL患者共1780例。其中24例術(shù)后出現(xiàn)腎出血，實(shí)施SRAE治療，分析其治療效果和安全性。結(jié)果24例中，急性大出血2例，遲發(fā)性大出血6例，緩慢出血16例。1例SRAE術(shù)后仍出血伴休克征象，經(jīng)抗休克治療同時(shí)行患腎切除術(shù)而好轉(zhuǎn)。23例SRAE術(shù)后出血停止。7例SRAE術(shù)后患腎疼痛，15例出現(xiàn)低熱，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。24例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，無腎出血再發(fā)，無患腎萎縮病例發(fā)生。結(jié)論SRAE治療PCNL術(shù)后腎出血安全、有效。
【關(guān)鍵詞】腎動(dòng)脈栓塞；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎出血
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療上尿路結(jié)石的首選方法之一，具有微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)，但急性或遲發(fā)性腎出血仍是PCNL術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，特別是經(jīng)保守治療無效的腎出血更為棘手，甚至危及患者生命。隨著介入放射設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展和提高，特別是超選擇性腎動(dòng)脈栓塞（SRAE）的應(yīng)用，為治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重腎出血提供了一條新途徑。該方法效果確切且安全、有效，且能最大限度地保留未損傷的腎組織功能，已成為治療PCNL術(shù)后腎出血的首選方法［2－3］。本研究回顧性分析1780例PCNL，24例術(shù)后腎出血經(jīng)保守治療無效行SRAE治療，探討SRAE的療效和安全性。
資料與方法
一、一般資料
選取2010—2017年在常州市第一人民醫(yī)院實(shí)施的1780例PCNL，其中24例腎出血嚴(yán)重，男23例，女1例，年齡29～75歲；左腎11例，右腎13例；復(fù)雜性腎結(jié)石11例，腎結(jié)石合并患側(cè)輸尿管結(jié)石10例，輸尿管結(jié)石3例；無腎積水8例，輕度腎積水13例，重度腎積水3例；合并高血壓8例，合并糖尿病3例。所有患者術(shù)前泌尿系感染得到良好控制，血小板和凝血功能無異常。急性大出血2例（術(shù)后24h內(nèi)），遲發(fā)性大出血6例，緩慢出血16例。患者PCNL術(shù)中均采用F24標(biāo)準(zhǔn)通道，急性大出血或遲發(fā)性大出血者主要表現(xiàn)為術(shù)后大量的肉眼血尿或伴膀胱血凝塊形成，血壓不穩(wěn)定，心率增快。緩慢出血者表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)1周以上反復(fù)血尿，保守治療無效，血流動(dòng)力學(xué)雖穩(wěn)定，但血紅蛋白緩慢進(jìn)行性下降。本組24例患者經(jīng)腎動(dòng)脈介入造影檢查均明確診斷為腎動(dòng)脈損傷出血、假性動(dòng)脈瘤和／或動(dòng)靜脈瘺形成。
二、方法
采用Seldinger法，局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置5FCobra導(dǎo)管，必要時(shí)用微導(dǎo)管。行選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈造影，明確病變血管部位、形態(tài)、分支后，進(jìn)一步行超選擇插管至葉間動(dòng)脈，再次造影明確病變部位后，用微彈簧鋼圈和明膠海綿將病變部位栓塞。然后將導(dǎo)管退至腎動(dòng)脈，再次行腎動(dòng)脈造影，觀察造影劑是否外溢及有無損傷其他血管分支。如沒有造影劑外溢，則將導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘依次拔出，加壓包扎穿刺點(diǎn)，右下肢制動(dòng)24h后松開包扎，解除制動(dòng)。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，行24h心電監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)行抗炎、補(bǔ)液、止血等處理，觀察血壓變化、腰腹部體征、尿液的顏色及尿量，定期復(fù)查腎功能、血常規(guī)等。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
一、PCNL術(shù)后出血行SRAE的時(shí)機(jī)
急性大出血2例，發(fā)生在PCNL術(shù)后24h內(nèi)，血紅蛋白較PCNL術(shù)前下降68～85（76．5±8．5）g／L。遲發(fā)性大出血6例，行SRAE的時(shí)間在術(shù)后5～10（7．3±0．5）d，血紅蛋白較PCNL術(shù)前下降30～65（45．0±6．6）g／L。緩慢出血16例，行SRAE的時(shí)間在術(shù)后7～20（14．0±2．9）d，血紅蛋白較PCNL術(shù)前下降27～45（34．2±3．8）g／L。急性大出血及遲發(fā)性大出血患者均有輸血治療，輸血量為（550±50）ml。緩慢出血患者輸血8例，輸血量為（270±30）ml。
二、腎動(dòng)脈造影的結(jié)果
腎動(dòng)脈損傷出血9例，單純性假性動(dòng)脈瘤形成11例，腎動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤形成4例。
三、SRAE的治療結(jié)果
1例SRAE術(shù)后仍出血伴休克征象，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)抗休克治療同時(shí)行患腎切除術(shù)而好轉(zhuǎn)。SRAE術(shù)后2～4d，23例尿液趨于清亮，血尿好轉(zhuǎn)，出血停止，血紅蛋白平穩(wěn)上升。7例SRAE術(shù)后患腎疼痛，予對癥治療好轉(zhuǎn)。15例SRAE術(shù)后出現(xiàn)低熱，予抗炎對癥治療體溫均趨于正常。24例患者未出現(xiàn)肺栓塞、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、SRAE術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，24例無腎出血再發(fā)。24例PCNL術(shù)前血肌酐（86．4±11．8）μmol／L，SRAE術(shù)后血肌酐（89．5±12．7）μmol／L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。24例PCNL術(shù)前血壓（137．2±11．4）mmHg，SRAE術(shù)后血壓（133．0±12．1）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。24例PCNL術(shù)前B超測患腎大小（12．1±0．2）cm×（4．9±0．3）cm，SRAE術(shù)后患腎大小（11．8±0．2）cm×（4．7±0．2）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），無患腎萎縮病例發(fā)生。
討論
PCNL已成為上尿路結(jié)石的重要治療方法之一，由于需經(jīng)腎實(shí)質(zhì)建立經(jīng)皮腎通道的特有操作方式，術(shù)后腎出血仍難以避免，大多數(shù)出血經(jīng)保守治療可以治愈。本科室8年來行1780例PCNL，其中24例腎出血嚴(yán)重，23例經(jīng)SRAE治療后好轉(zhuǎn)，與Jinga等［4］結(jié)果相似。PCNL術(shù)后腎出血的主要原因考慮有以下幾點(diǎn)：（1）穿刺或建立通道時(shí)損傷腎血管；（2）碎石取石過程中腎實(shí)質(zhì)撕裂、腎盞頸部撕裂、腎盞黏膜損傷；（3）結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時(shí)間長，患者合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等誘發(fā)出血的基礎(chǔ)疾病；（4）術(shù)后過早活動(dòng)、拔除造瘺管等。絕大多數(shù)出血患者通過絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、抗感染、抗休克、止血、輸血等保守治療而好轉(zhuǎn)。但我們觀察到少數(shù)急性、遲發(fā)性大出血或緩慢出血者對以上治療無效，24例此類患者行腎動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)出血原因?yàn)槟I動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤和／或動(dòng)靜脈瘺形成。既往研究顯示，上述出血原因從影像學(xué)角度分析，不可能經(jīng)保守治療止血［5］。超選擇性腎動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)腎血管損傷的部位、性質(zhì)，可以在最大限度保留正常腎臟組織的前提下徹底止血。本組24例行SRAE治療，止血一次成功率達(dá)95．8％（23／24），1例SRAE術(shù)后腎出血不緩解，考慮合并靜脈出血可能，果斷行開放腎切除而好轉(zhuǎn)。SRAE對腎出血的定性、定位診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于其他方法，是治療腎出血的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但畢竟是有創(chuàng)，而且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，選擇SRAE的時(shí)機(jī)也是近年來學(xué)者們研究的關(guān)注點(diǎn)之一。熊六林等［6］認(rèn)為將PCNL術(shù)后嚴(yán)重腎出血大致歸納為以下3種類型：急促型、間歇型和緩慢持續(xù)型。對于急促型，盡可能早期行SRAE；對于間歇型，若出現(xiàn)2次活動(dòng)性出血，也應(yīng)毫不猶豫行SRAE；而對于緩慢持續(xù)型出血，若出現(xiàn)血紅蛋白的緩慢下降，則宜行SRAE。石華等［7］將PCNL術(shù)后出血大致分為3種情況：急性、遲發(fā)性、緩慢持續(xù)性，各型栓塞時(shí)機(jī)基本與熊六林等［6］相同。本組2例急性大出血的造影顯示原因主要是腎動(dòng)脈的損傷出血，此類出血兇險(xiǎn)，而遲發(fā)性大出血多在術(shù)后1周，既往研究此類出血的原因主要為假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺破裂出血為主［8－9］，這兩類出血立即行SRAE可以阻塞出血口，是糾正休克狀態(tài)、減少輸血量的有效方法。但緩慢出血的血紅蛋白緩慢下降，間歇性血尿減輕，血壓始終平穩(wěn)，SRAE的治療時(shí)機(jī)難以把握。本組有7例緩慢出血患者保守治療2周以上，經(jīng)歷了保守治療－出血－再保守治療－再出血的反復(fù)過程，伴隨的是住院時(shí)間延長、患者焦慮、治療費(fèi)用明顯增加，甚至造成醫(yī)療糾紛。近4年來，緩慢出血患者保守治療1周以上無效，我們及時(shí)行SRAE，可以達(dá)到立竿見影的止血效果，反而減少了住院時(shí)間和治療的總體費(fèi)用。腎動(dòng)脈主干分出腎段動(dòng)脈分別供應(yīng)獨(dú)立的區(qū)域，且各段動(dòng)脈間無交通支和吻合支，這是SRAE的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組選用明膠海綿和微彈簧鋼圈作為栓塞材料，明膠海綿為中期栓塞劑，有再通的風(fēng)險(xiǎn)，微彈簧鋼圈為永久性栓塞材料。明膠海綿初期栓塞靶血管，減慢血流速度，再放置微彈簧鋼圈，可以防止血流過快引起彈簧鋼圈漂移從而導(dǎo)致異位栓塞［10］。術(shù)中及時(shí)應(yīng)用導(dǎo)絲或微導(dǎo)管選擇至出血?jiǎng)用}并行栓塞止血治療，防止栓塞范圍過大引起腎組織缺血壞死、腎單位丟失。本組部分患者在SRAE術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等，對癥處理后均緩解，無一例出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，長期隨訪無腎出血再發(fā)，也無患腎萎縮，血肌酐水平與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這些均提示SRAE安全、有效。PCNL已逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，在處理上尿路復(fù)雜性結(jié)石方面有顯著的優(yōu)勢。安全、有效地治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重的腎出血，對泌尿外科醫(yī)師始終是一個(gè)挑戰(zhàn)。SRAE止血效果確切，能最大限度地保留腎單位，避免腎臟切除的風(fēng)險(xiǎn)，可作為PCNL術(shù)后腎出血有效、安全的治療方法。
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作者：田子農(nóng) 宋廣來 徐仁芳 王建平 陳一鳴 弓鵬峰 王坤 陸?zhàn)?何小舟 單位：常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科