經皮冠狀動脈治療患者自我管理研究范文

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摘要：目的探討經皮冠狀動脈介入治療患者自我管理行為改變的影響因素，為臨床護理提供參考。方法對15例經皮冠狀動脈介入治療患者進行深入訪談，采用扎根理論分析資料的方法進行編碼、歸類及分析。結果提煉出自我管理動力因素和自我管理障礙因素兩大類屬，其中自我管理動力因素呈現4個下位類屬，包括疾病危機意識、自我管理知識和技能獲得、家庭責任驅動和自我管理益處感知；自我管理障礙因素呈現4個下位類屬，包括疾病不良體驗、家庭阻礙因素、社會負性健康文化和信息獲得障礙。結論醫護人員應幫助經皮冠狀動脈介入治療患者正確轉變角色，接受疾病挑戰，提高患者知識技能轉化能力，注重家庭共同教育；社會應正確引導支架輿論，加強心臟康復宣教，同時完善健康信息網絡平臺建設，為患者自我管理提供有效支持。

關鍵詞：經皮冠狀動脈介入治療；自我管理；健康促進；影響因素；扎根理論；質性研究

經皮冠狀動脈介入治療（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）具有微創、縮短住院時間、顯著提高患者生活質量等優點，目前已成為診斷和治療冠心病的重要手段。雖然PCI使患者狹窄的血管病變得以解除，但是由于糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖等危險因素持續存在，PCI患者術后心原性死亡、血運重建、心肌梗死再發等不良心血管事件的發生率可達11．2％～29．5％［1－2］。自我管理是指患者通過自身行為來保持和促進健康，監測和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對生理、心理、社會功能及人際關系影響，并持之以恒地管理治療自身疾病的一種健康行為［3］。相關研究證明，PCI患者良好的自我管理能夠有效減少不良心血管事件發生，改善臨床預后，提高生活質量［4］。盡管醫護人員對PCI患者進行了相關的健康教育和生活指導，但其院外并不能長期堅持自我管理行為，存在服藥依從性不佳，對血糖、血脂、血壓、吸煙等危險因素控制欠佳的現象［5－6］。影響PCI患者自我管理行為的因素是多方面的，包括年齡、職業、文化程度、性別等個人因素和家庭功能、心理因素、疾病感知、應對方式等社會心理學因素，但目前均是從醫護人員角度進行的橫斷面、相關性研究［7－8］。鑒此，本研究從患者視角探究PCI術后自我管理行為的影響因素，為醫護人員更好地指導患者進行自我管理提供參考。

1對象與方法

1．1對象

采用目的抽樣和理論抽樣方法選取研究對象。通過目的抽樣方法，選擇2019年4～12月在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院及天津醫科大學寶坻臨床學院就診及隨訪的患者。采取最大差異化選擇樣本，包括不同性別、年齡、教育水平等方面。納入標準：經臨床確診為冠心病且已行PCI；能正確交流和表達自己真實感受及意愿；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：存在溝通障礙，無法清晰表達者；并存惡性腫瘤，或嚴重肺、腦、腎等慢性疾病。研究初期選擇了PCI術后時間較長的患者，訪談過程中發現PCI患者在其術后早期遇到的自我管理困難較多，而這類患者由于出院時間過長，不能清楚描述自我管理中遇到的困境及應對策略。為了深入探究PCI患者自我管理行為形成過程中的影響因素，理論抽樣PCI術后患者進行訪談，當資料出現飽和［9］時停止。本次研究共訪談15例患者，男10例，女5例；年齡47～78（57．86±7．86）歲。文化程度：高中以上5例，初中7例，小學以下3例。手術相關情況：急診PCI4例，擇期PCI11例。植入支架1～5個。PCI術后時間：1個月1例，6個月5例，12個月5例，36個月3例，48個月1例。人均月收入：＜3000元7例，3000～4999元2例，5000元以上6例。醫保情況：城鎮居民醫保4例，職工醫保5例，農村合作醫療保險6例。本研究獲得了醫院倫理委員會的批準（批準號：KY2019－205）。為了保護研究對象隱私，研究結果采用匿名方式呈現。患者姓名以S1～S15編號代替。

1．2方法

1．2．1資料收集方法本研究采用半結構式訪談方式，研究者在心內科從事臨床工作10年，在臨床工作中與患者建立良好的護患關系。訪談前先向研究對象充分解釋本研究的目的和意義，征得其同意后在病房、示教室或者患者家中進行訪談并同步錄音。訪談提綱聚焦于：①請談談您術后都從哪些方面加以注意？都有哪些行為改變？您改變的動力是什么？②PCI術后醫生和護士是如何指導您進行自我管理的？您的自我管理與醫護人員的要求一致嗎？③在自我管理過程中哪些事情促使您能夠堅持下去？又遇到了哪些困難，是如何處理的？訪談過程中記錄研究對象的面部表情和肢體語言等。訪談時間30～120min，平均50min。1．2．2資料整理與分析每次訪談結束后，對訪談錄音進行逐字逐句轉錄。資料的整理、分析與收集同步進行。采用Strauss等［10］扎根理論的資料分析方法進行開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼。在開放式編碼中，將資料分解，從中尋找代碼，提取并發展類屬。在軸心式編碼中，根據條件、文脈、行為／相互的行為策略以及結局4個線索分析類屬間關系，并在資料中進行驗證。在選擇式編碼中，整合和提煉分析結果找出核心類屬，并使核心類屬與各個類屬形成聯系。

2結果

2．1自我管理動力因素

2．1．1疾病危機意識疾病危機意識是促進PCI患者自我管理的重要原因。當患者認識到疾病存在風險，為了避免不良結局主動規避不健康行為。疾病危機意識主要體現在以下3個方面。①恐懼癥狀復發。多數PCI患者癥狀發作時，有強烈不適感，甚至有瀕死感覺。為了避免疾病復發，患者會主動改變原有不良習慣。S8：“那就戒煙吧，別因為這個再犯病，主要是受罪。”②擔憂支架、血管堵塞。患者對作為異物存在血管內的支架表示一定程度擔憂，害怕血管及支架再次發生堵塞。S11：“我就想平穩地度過一年，一年檢查支架沒堵，其他血管堵塞也沒增加。別不到半年又安1個支架。”③恐懼死亡。冠心病較高的病死率為患者敲響警鐘，對死亡的恐懼迫使患者不得不采取健康行為。S15：“一個患者來醫院，3個小時就去世了，比較嚇人。除非你不想活，想活著就得各方面控制。”2．1．2自我管理知識和技能獲得PCI患者術后通過醫生的指導、他人經驗、專業書籍、網絡等多種途徑獲得自我管理知識，同時結合自身健康狀況摸索出適合自己的自我管理方式，將自我管理知識轉化為個人管理技能，是促進患者自我管理的有效手段。①醫生指導加自我摸索。S7：“醫生說1個星期以后就可以下樓，1個星期以后我就下樓走、溜達，累了歇會然后再走。過幾天沒事我就循序漸進地再增加點運動量。醫生說半個月以后就可以跳健身操。但是健身操我沒跳。我先鍛煉我的腿有勁，身體恢復得差不多，一個半月后我才去做健身操。”②他人經驗加自我摸索。S8：“北京一個老師做支架后長期運動，心臟恢復相當好。我術后運動就是參考他的方法，但我沒他走那么多，根據我身體情況一開始少走點，后來慢慢增加活動量。”③網絡學習加自我摸索。S5：“網上查雞蛋膽固醇太高，回家后沒敢吃。可是我感覺長時間不吃蛋白也不行，身體缺乏營養，我就控制主食量，吃半碗飯。”④專業書籍加自我摸索。S2：“做完支架后我就看《支架人生》這本書。書上說可以走步、慢跑。但我偏胖，跑步關節受不了，所以我就選擇散步和快走。”2．1．3家庭責任驅動家庭是患者自我管理的內在動力源泉，患者為了對家庭負責任而主動采取健康行為。具體體現在以下4個方面。①減少家庭照顧負擔。患者疾病復發會增加家庭照顧負擔，獨生子女家庭負擔更重。家庭責任感增強了患者主動管理意識。S3：“我就這一個閨女，你再不注意點，這要是嚴重了，住院了都沒人伺候。”②減輕家庭經濟負擔。PCI患者住院花費較高，尤其對于經濟條件較差、農村地區患者，高額的住院費用給家庭帶來沉重負擔。為了節省家庭開支，減輕家庭經濟負擔，患者會嚴格遵從醫囑。S1：“堅持吃藥是為了盡快康復，別給兒女增加負擔，老花兒女錢也受不了。”③避免家人擔心。多數患者表示愿意主動采取健康行為，減輕家人心理負擔。S5：“做完支架后我對血壓更加重視了，出門之前必須量血壓，告訴他們血壓正常，省得他們擔心。”④奉獻家庭。患者在PCI術后期待恢復家庭角色，繼續為家人奉獻。S1：“多活兩天，照顧照顧兒女，病好了幫他們看看孩子。”2．1．4自我管理益處感知當PCI患者感知到自我管理行為改變的益處或感知到未進行自我管理產生的消極后果時，會更加堅定自我管理行為改變的信念，而且會在健康行為上投入更多的精力。S8：“戒煙后感覺出氣痛快了，不咳嗽了。我認為戒煙挺好，早就該戒了。”S3：“這段時間沒控制住嘴，血糖又上來了，血脂也高了。我得好好控制控制了。”相反，如果患者認為自我管理行為改變不方便、復雜、費力，對控制疾病沒有益處就不會去堅持改變。S11：“運動后還那樣，我也沒感覺出來運動有多好。現在就象征性的在小區里轉兩圈，差不多就行了。”

2．2自我管理障礙因素

2．2．1疾病不良體驗PCI患者未適應疾病帶來各方面的改變，產生不良體驗，并導致負性情緒出現，給自我管理帶來挑戰。①生活限制感。PCI術后患者需要長期堅持服藥，并在飲食、活動等方面有所限制，容易使其產生挫敗感。S5：“挺煩的，做完支架后吃藥不能斷，吃飯受控制了，不敢太運動了，各方面都受限制了。”②疾病不確定感。患者對疾病相關知識缺乏，不確定術后出現各種癥狀是否與心臟或支架有關，產生心理焦慮。S8：“這回疼得迷糊了我就害怕了。也不知道是不是心臟的問題，老害怕突然犯病摔倒在路上。”③社會角色缺失感。PCI術后患者不能從事高強度及高壓力的勞動，導致患者原有的社會角色缺失，并產生負性情緒。S9：“提前退休了，什么也不能干了。你這心臟有毛病，開車都沒人敢用你！”S8：“得病后在家待著什么也不干，外面人指指點點的說我沒用，我這心里不好受。”2．2．2家庭阻礙因素家庭是PCI患者自我管理的重要支持力量，但當家庭成員健康管理知識掌握不足或對其生活方式改變缺乏支持時，會影響患者自我管理。S10：“老伴做飯放油多，我要是自己做飯就只放點香油就得了。她老認為我也不難受了，沒事了，剩點飯也讓我吃了。”S9：“媳婦不讓去跳廣場舞，怕我運動多了對心臟不好。”另外，部分患者生活重心側重在照顧家庭其他成員和家庭事務中，而忽視了對自己疾病的管理，家庭責任負擔為其自我管理帶來了挑戰。S3：“這個活動量還是不夠。有時候閨女加班，我看孩子挺晚的，有時候就不去運動了。”2．2．3社會負性健康文化在PCI患者疾病康復過程中，存在著不利于患者主動采取健康行為的社會習俗及健康文化，包括不良社交習俗、傳統康復認知及支架過度恐懼文化，為患者自我管理帶來挑戰。①不良社交習俗。雖然PCI患者能夠主動去改變對健康有害的不良習慣（如吸煙、高脂飲食），但由于存在不良社交習俗（吸煙社交習俗、節日聚會款待習俗）阻礙了其行為堅持。S3：“不過偶爾家有白事、喜事，過年、過節的，大伙湊熱鬧我就抽一根煙。”S15：“這段時間過節，加上外甥女結婚總去飯店。少吃幾口，油也大呀。”②傳統康復認知。中國傳統康復文化認為心臟病得靠靜養，臥床休息利于疾病康復。這種“以靜養心”傳統健康認知阻礙了患者術后主動康復運動。S9：“不都說心臟得靜養嗎？也都不太敢動，都說這個心臟病嚴重啊，得養著啊。”③支架過度恐懼。大眾認為支架對身體無益，能不植入支架盡量不植入，甚至談“架”色變。這使PCI患者對支架存在過度恐懼，限制其主動自我管理。S2：“做完支架就不太敢運動，怕支架在心臟里不老實。”S12：“人家都說支架不好，電視、微信挺多關于支架對人身體不好的報道，能不用支架就不用支架，沒有好處。”2．2．4信息獲取障礙有效管理信息是PCI患者自我管理的前提和保證。信息獲取障礙主要包括以下4個原因。①信息獲得途徑缺乏。對于年齡較大或者文化程度較低的患者，缺乏網絡、手機等多媒體信息獲得途徑。S8：“沒有其他獲取知識的渠道，也不會上網，手機是老年機，想看一些支架相關知識，看不著。”②專業信息欠缺。專業書籍和醫護人員指導是患者獲得自我管理專業信息的有效途徑。當醫護人員宣教內容抽象籠統、且存在專業術語時不易于患者信息接受。S5：“大夫就跟我說清淡，咱也不知道清淡是肉不能吃還是1個星期能吃幾回肉，挺籠統的。”S7：“書上說的太教條了，平常百姓說的心臟怎么保養，該多吃什么，該注意什么，沒有這樣的書。”③非專業信息繁雜。從網絡、微信上獲得的管理信息繁雜，缺乏一定的可信度和科學性。S5：“網絡信息可信度不是很大，網上說的有的很夸張，有的很嚇人。”④誤導信息泛濫。患者獲得的管理信息存在許多誤導信息。S11：“他們說喝點紅酒養血，還有說喝點紅酒泡洋蔥吃對心臟好。”S4：“有人說血壓高吃肥肉能降血壓，吃完肥肉一量血壓就降下來了，也不知道是不是真的。”

3討論

本研究通過質性研究深入挖掘PCI患者自我管理行為改變動力及障礙，建議從以下幾個方面加以關注以提高患者自我管理能力。

3．1正確轉變角色，接受疾病挑戰

PCI術后患者需要堅持服藥、改變原有不良習慣、對危險因素進行管理以減少不良心血管事件發生，促進自身健康。PCI患者需要摒棄原來不健康的自我，接受疾病帶來的新角色，成為一個主動健康管理的個體［11］。本研究發現，部分患者不適應疾病管理帶來各方面的限制，在自我管理行為改變過程中產生不良疾病體驗，導致不良情緒發生。為此醫護人員有必要幫助患者正確轉變角色，接受疾病帶來的挑戰。首先應幫助患者正確認識新角色，給其講解術后自我管理的必要性，告知積極自我管理可有效避免不良結局發生。其次應鼓勵患者進行自我管理，增強其康復信心。讓患者接受疾病，并在疾病限制中選擇喜歡的管理方式，讓疾病成為生活的一部分。最后促進PCI患者恢復一定的社會職責，鼓勵其積極參加社交活動，勇于將疾病說出來，主動與他人交流經驗，釋放內心壓力，減少負性情緒產生。

3．2提高知識技能轉化能力，注重管理技巧傳授

本研究發現，自我管理知識的獲取對PCI術后患者自我管理十分重要，然而更重要的是結合自身實際情況將知識轉化為技能。而臨床工作中醫護人員缺乏對患者可操作性及個性化的自我管理技巧傳授，PCI患者多局限于了解應做哪些改變，但缺乏具體管理技巧，不能很好地實現行為改變［12－13］。醫護人員應注重提高患者知識技能轉化能力，健康宣教時教會患者具體怎樣做，而不是簡單告知患者應該做什么。教會患者自我管理的實用技巧，如控制情緒小竅門、食物選擇小技巧、癥狀識別及應對技巧等。最后要鼓勵患者勇于實踐，將獲得的知識結合自身健康狀況探索出適合自己的自我管理方式，將自我管理知識有效轉化為個人管理技能。

3．3注重家庭共同教育

PCI患者疾病自我管理過程中家庭成員起到了重要的作用。當家庭成員掌握一定自我管理知識時，能夠起到監督和指導作用，促進患者自我管理。而當家庭支持不足或家庭成員自我管理知識缺乏時會阻礙患者積極管理。相關研究發現PCI患者家屬對疾病病因、誘因、藥物、飲食、運動、后期預防等方面知識較為缺乏，不能有效幫助患者院外進行自我管理［14］。而以家庭為單位的共同教育比對PCI患者個體教育更顯著提高其自我管理能力。建議醫護人員以家庭為單位進行健康指導，提高家庭成員對患者自我管理重視度，讓患者和家屬共同掌握心臟康復知識和技能，監督和指導患者院外長期自我管理。告知家屬為PCI患者自我管理積極創造條件，避免患者因為承擔家庭責任而影響自我管理。

3．4正確引導支架輿論，加強心臟康復宣教

社會應正確引導輿論，從PCI術的原理、作用及其益處進行正面宣傳，讓大眾了解支架植入后發生不良心血管事件的主要原因是未能進行良好的自我管理，讓PCI患者樹立健康的自我管理理念。早期心臟運動康復可以提高心肌有氧代謝能力，提升患者生活質量，降低并發癥發生［15］。由于對PCI康復知識缺乏，多數PCI患者在術后不敢運動，怕因劇烈活動導致支架脫落。我國“以靜養心”傳統健康文化同樣影響了PCI患者的康復理念，多數患者認為術后早期應注重休息，因此錯過了最佳的心臟康復時機。相關研究發現，我國冠心病患者對心臟康復相關知識了解甚少，這與我國心臟康復工作起步較晚，社會宣傳不足有關［16］。因此有必要加強大眾媒體心臟康復宣傳，從而使PCI患者正確認識心臟康復，促進患者早期參與康復活動。3．5完善健康信息網絡平臺建設近年來醫護人員通過互聯網、微信和手機App等網絡平臺為患者提供疾病知識，提高了患者自我管理能力［17］。然而本研究發現PCI患者從網絡、手機新聞獲得的健康管理信息繁雜，信息可信度不足。面對網絡平臺傳播的誤導信息，PCI患者如果不加求證、盲目實施，可能帶來嚴重不良后果。為此國家應完善相關法律以規范管理互聯網，減少誤導信息的傳播。國外設立的專業心臟康復網站［18］便于患者獲取信息，建議我國深化PCI患者自我管理信息平臺的建設，建設專業的心臟康復網站或微信公眾平臺，專業且實用的健康管理信息以供PCI患者學習。通過專業康復平臺讓PCI患者進行自我管理經驗交流，并能及時通過平臺在線咨詢專業心臟康復人員，促進PCI患者有效自我管理。

4小結

本研究運用扎根理論研究方法從PCI患者角度探究其自我管理行為改變的動力和障礙因素。PCI患者自我管理行為改變受到醫護人員、患者、家屬和社會健康文化多種因素共同影響。未來PCI患者自我管理的干預方案不僅要注重PCI個性化知識技能的傳授，還要關注家庭的共同教育，將規范化健康信息網絡平臺應用于PCI患者居家指導，以提高PCI患者院外自我管理能力。本研究的訪談對象均來自哈爾濱和天津等北方三級甲等醫院，考慮不同區域經濟水平、醫療模式及健康教育方式存在差異，因此研究結果具有一定局限性。建議未來可開展全國多地大樣本采樣，使研究結果更具代表性。

作者：王楠楠 趙秋利 信博 吳紹香 翟建濤