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《河北中醫》2016年第12期
【摘要】梅建強教授在“肝體陰而用陽”“血氣者，人之神”“陽氣者，精則養神”的中醫理論基礎上提出了產后抑郁癥“血虛肝郁，陽郁不達”的病機特點，治療上主張從肝論治，提出“養血柔肝，通陽散寒”的治療原則。此外，本文還整理介紹了梅教授多年治療產后抑郁癥的用藥經驗和臨證心得。
【關鍵詞】抑郁癥;中醫藥療法;梅建強;名醫經驗
產后抑郁癥(postpartumdepression，PPD)是產褥期最常見的并發癥之一，由Pitt于1968年首次提出，主要表現以緊張、疑慮、內疚、恐懼，甚至絕望、離家出走，亦或出現傷嬰及自殺想法與行為的精神疾患。PPD一般在產后1周左右出現癥狀，產后4～6周癥狀逐漸明顯，平均持續6～8周，甚至長達數年。PPD往往有反復發作的傾向，其發病機制甚為復雜，誘因亦多。傳統中醫學并無PPD病名記載，現代中醫學根據其臨床表現將其歸入產后諸癥范疇。流行病學調查結果顯示，我國每年有兩千多萬產婦，其中PPD總體發病率為5%～20%，但各地區發病率差異較大，張小松等調查研究結果為6．5%，李風蓮等對西寧地區產婦的調查結果顯示抑郁癥發病率高達43．12%，國外PPD發病率約為13%。目前，西醫治療產后抑郁癥以口服抗抑郁藥為主。由于抗抑郁藥副作用明顯、依賴性強、易耐受，甚至影響產后哺乳等諸多問題，絕大多數患者不愿長期接受抗抑郁藥治療。中醫藥治療具有辨證論治針對性、理法方藥靈活性和藥效安全性等優點，同時又不影響母乳喂養，在目前臨床應用中顯示出良好療效。梅建強(1962—)，河北省中醫院主任中醫師，河北中醫學院教授，碩士研究生導師，世界中醫藥學會聯合會急癥專業委員會副會長，中華中醫藥學會急診分會常委等。梅教授從醫30余載，精研典籍，學驗俱豐，尤對情志病擁有自己的獨特見解和辨證方法。我們有幸師從梅教授，所獲頗豐，現將其中醫治療產后抑郁癥的臨床經驗介紹如下。
1陰血驟虛是產后抑郁癥發病的首要病理基礎
《產育寶慶集方•卷上》第八論曰“產后乍見鬼神者何?答曰:心主身之血脈。因產傷耗血脈，心氣則虛，敗血停積，上干于心，心不受觸，遂致心中煩躁，起臥不安，乍見鬼神，言語顛倒。醫士不識”。宋代《太平圣惠方•卷第八十》中也記載有“夫血邪攻心狂語者，由產后臟腑俱虛，敗血奔沖，邪淫于心，心不受觸，氣血相蒸，氣搏于肝，神魂不定，內外虛亂”。《吳醫匯講》記載“郁證之起，必有所因，蓋因郁致疾，不待外感六淫，而于情志為更多”。清代陳笏庵言“產后妄言……由氣血兩虛而神魂無所依也”。以上古籍中的相關記載均表明婦女產后出現神志異常多為陰血驟虛或情志刺激所致。梅教授認為，情志刺激和育兒勞累是PPD發生的直接誘因，陰血驟虛是PPD發病的病理基礎。
PPD病位雖涉及心、肝、脾、腎，但主要在肝。肝主藏血，主疏泄。肝藏血功能主要體現在肝內必須貯存一定的血量，以制約肝的陽氣升騰，勿使過亢，以維護肝的疏泄功能，使之沖和暢達，發揮其正常的疏泄功能;肝的疏泄功能反映了肝為剛臟，主升、主動的生理特點，是調暢全身氣機，推動血和津液運行的一個重要環節，以促進脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢等。清代葉天士在《臨證指南醫案•淋帶》中指出“女人以肝為先天也”，其認為“肝為風木之臟，將軍之官，性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”。張景燾亦謂“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。孕婦分娩時用力汗出和產創出血，損傷陰液，產后哺乳，傷血傷陰更甚。肝為藏血之臟，且女子以血為用，以肝為先天，故血虛首先及肝。肝體陰而用陽，肝血肝陰不足，肝主疏泄功能失職，或陰血驟虛，陽不入陰，浮散于外，上擾神明。此外，產時汗出，腠理開張，易感寒邪，寒邪凝滯，郁遏一身之陽氣，陽郁不達，神頹乏力。
2血虛肝郁，陽郁不達是產后抑郁癥的基本病機
產后抑郁癥患者臨床主要表現為產后出現的情緒低落、懶言少語、動作遲緩、興趣缺失等，這些癥狀均屬于精神意識思維的異常，而精神意識思維活動屬中醫學“神”的范疇，“神”是機體生命活動的反映，是臟腑功能活動的外在表現，即是人的精神和形體的功能狀態。梅教授認為產后抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化均與“神”息息相關，產后抑郁癥的發病乃是“神”的失常。尤在涇在《金匱要略心典》中亦云“血虛汗出，筋脈失養……郁冒，神病也”，明確指出產后抑郁和“神”的關系。而神機的調和萬不可缺“血”的充足和“陽氣”的暢達。血在內為營，陽為外屬衛，營衛之間的運行必須協調，不失其常，才能維持正常的生理功能，任意一方出現異常均可導致神機失用。
2．1血氣者，人之神
《靈樞•邪客》曰:“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”血，是機體精神活動的主要物質基礎。《素問•八正神明論》曰:“血氣者，人之神，不可不謹養。”《景岳全書•中興論》曰:“血為陰，陰主形也。血氣若衰，則形神俱敗。”人的精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，活動自如，均有賴于血的充盛，血脈的調和與流利。正如《靈樞•平人絕谷》中所說:“血脈和利，精神乃居。”婦女產后，陰血驟虛，或神機失養，或肝血不足，肝用失常，均可出現情緒低落、精神衰退、懶言懶語、自我評價過低、生活無趣、失眠、煩躁等精神意識的異常。
2．2陽氣者，精則養神
陽氣者，人之根本也。南宋醫家竇材在《扁鵲心書》中說“陽氣不絕，性命堅勞”;汪機在《石門醫案•營衛論》中引朱子的話說“天之陽氣健行不息，故閣得地在中間，一息或停，地即陷矣”，說明天地萬物，包括人身在內，都離不開運行不息之陽氣;《素問•生氣通天論》曰“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也”;張介賓在《類經圖翼•大寶論》中曰“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽”，又說“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣”，《景岳全書•辯丹溪》亦提出“故凡自生而長，自長而壯，無非陽氣為之主，而精血皆其化生也。是以陽盛則精血盛，生氣盛也;陽衰則精血衰，生氣衰也”。可見陽氣在人體生命活動中的重要性乃如天運之太陽，人無陽則通體不溫，機體不活，五官五臟不用，神明不測。人以陽氣為本，人的精神意識思維活動與陽氣密不可分，人的各種功能活動均依賴陽氣鼓舞。《素問•生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”《景岳全書•中興論》曰:“氣為陽，陽主神也。”《類經圖翼•大寶論》中亦云:“神由氣化，而氣本乎天，所以發生吾身者，即真陽之氣也。”
以上論述中提到的“神”乃言精神意識思維，“筋”則為形體之屬，前者言神，后者言形，可見人之形神協調的功能活動離不開陽氣。神藏于臟腑，以陽氣為變化的基礎，神隨自然界陰陽消長出現不同的表現。神與陽氣之變動、旺盛、繁榮等特性相一致，可見神是陽氣充盛的最直接、最集中的體現。神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，由此可知，神以陽氣為根，又是陽氣之見于外的生命征象，有陽氣乃有神，陽郁、陽衰皆為病態。梅教授發現，臨床所見的大多數產后抑郁癥患者均以“懶”“呆”“憂”為主要癥狀特點，并沒有出現急躁易怒、胸悶善太息、脅肋脹痛、痛無定處等典型肝氣郁結表現。而“懶”“呆”“憂”等系列癥狀屬于中醫學陽氣郁滯的病機表現。由此分析，氣郁只是產后抑郁癥總病機的一部分，或只有一部分患者以氣郁為主。而產后陽氣受損，郁遏不達應是總病機的主要部分，或者是大部分患者的主要病機。究其根源，乃產婦在分娩過程中大量出汗，正值腠理不密之時，或陽隨津脫，陽氣受損，或寒邪侵襲，寒閉于內，衛陽郁遏。而陽主動、主發，若壅遏郁閉，陽氣不能布達，失其鼓舞溫養之機，患者遂表現出神疲乏力、反應遲鈍、性格改變、悲憂、多思多慮等神機不振的表現。
3養血柔肝，通陽散寒是產后抑郁癥的基本治則
肝為剛臟，體陰而用陽，若要疏肝，必先養肝，不能一味疏泄，以防疏泄太過，肝氣亢逆。同時，氣機的條達舒暢以陽氣的運行為關鍵。因此，暢達陽氣可舒暢氣機，而氣機調暢，氣血流通，郁閉可解。據此，梅教授自擬了產后抑郁方，系由百合地黃湯與桂枝加龍骨牡蠣湯化裁而成。基本方由補骨脂、鹿角霜、龍骨、牡蠣、桂枝、炙甘草、百合、生地黃、柴胡、當歸、白芍藥、龍眼肉、川芎組成。肝郁明顯者加佛手、玫瑰花;伴煩躁者加黃連、梔子;陰傷甚者加龜版;汗出多者加烏梅、五味子;肝陽上亢明顯者加夏枯草、鉤藤、蒺藜。方中重用白芍藥、桂枝，白芍藥酸苦微寒，斂陰和營，養血柔肝，以達補肝體之效;桂枝辛甘溫煦，一能通陽，以治陽氣郁閉，與龍骨、牡蠣配伍又能斂浮越之陽氣，二能逐寒，以散陽郁不達之寒，三能辛達肝氣，一藥數用，以通陽散寒為首務，二藥合用，養血柔肝，通陽散寒，共為君藥。補骨脂暖水臟，陰中生陽，鹿角霜補腎陽，益精血，二藥配伍以助桂枝通陽散寒之力;當歸養血和血，龍眼肉養血安神，兩者相合可助白芍藥養血柔肝，上4味，補肝體而通陽氣，均為臣藥。百合、生地黃養陰生津，川芎、柴胡調肝血，疏肝氣，皆為佐藥。甘草和中緩急，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏通陽散寒、振奮神機、養肝調肝、寧心安神之功。
4治療中注意的幾個問題
4．1重視兼癥
梅教授治療產后抑郁癥強調養血柔肝，通陽散寒，這并非否認其它病機的存在與治法的應用。相反，在此基礎上，同時應當重視審察兼夾證病機，適當給予治療。如除肝氣郁結諸癥外，并見性情急躁易怒，此乃氣郁化火，酌情加黃連、梔子;氣結日久，氣病及血，瘀象明顯者加三七、丹參;痰氣郁結，氣滯不展者加半夏、厚樸;痰郁化熱者重用川貝母、瓜蔞;濕熱郁結，脾失健運者加茵陳、石菖蒲、郁金;心營虧損，血不養心，心神惑亂者加甘麥大棗湯方;陰虛內熱明顯者減桂枝、補骨脂、鹿角霜用量，重用百合、生地黃。此外，梅教授經過大量臨床實踐發現，前來就診的產后抑郁癥患者常以失眠為主訴，失眠特點主要表現為不同程度的入睡困難、易醒、早醒、多夢等。
這與現代醫學所提出的“抑郁障礙相關性失眠(insomniarelateddepression，IRD)”的概念一致。據報道90%以上的抑郁障礙患者伴有睡眠紊亂，61．8%的抑郁障礙患者均以不同程度的睡眠障礙為首發癥狀;抑郁障礙也可以是慢性失眠的危險因素，25%的慢性失眠患者源自抑郁發作，新發抑郁的相對危險度是無失眠者的4倍。近年來，眾多的研究結果證實，抑郁癥和失眠具有雙向復雜關系，失眠可能是抑郁發作的早期標志，且抑郁越嚴重，越容易出現失眠，同時失眠也并非是抑郁癥的附帶癥狀，而是參與了情感障礙的部分發病機制，但是抑郁癥如何引發失眠的機制仍不清楚。梅教授根據多年經驗得出，產后抑郁癥失眠特點主要表現為寐后易醒和(或)早醒，伴或不伴入睡困難，且晨起無明顯疲困感，服用安定劑和抗抑郁藥效果欠佳，中醫辨證多屬陽郁不達所致，治療應重用溫陽之品，佐以散寒，往往臨床療效顯著。
4．2注意守經用權
藥若中病，當守方服用，稱之“守經用權”。具體是指疾病治則，宜守而不宜輕動，可隨癥加減。如果癥狀一有反復就改弦易轍，反易入歧途。梅教授臨床常囑患者堅持服藥，大多患者守方數個療程而痊愈。因此，“守經用權”實乃閱歷有得之言。
4．3注意隱匿性產后抑郁癥
臨床發現，很多前來就診的不同年齡段女性患者并沒有情緒低、言語少和動作遲緩的典型癥狀，而是以大量軀體不適為求醫主訴。常見的主訴是渾身有說不清楚的難受，癥狀繁多，變化多端，可涉及到呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉、骨骼及中樞神經等系統。追問病史，大多患者訴在產后出現，且伴有明顯情緒低落和睡眠障礙，最終接受產后抑郁癥治療后諸癥消失，情緒狀態明顯好轉。
4．4注意用藥時間及運動療法
梅教授臨證之時常要求患者每日適度運動，并將適度運動作為整個中藥處方中的一味藥。梅教授認為，運動對溫陽藥有協同效果，適度的運動可以使患者體內郁遏之陽氣透散，溫養四肢五臟。此外，梅教授多叮囑患者服用中藥時間為午、晚飯后30min各1次，療效更佳。
5典型病例
例1劉某，女，28歲。2015－10－28初診。產后5周，無明顯誘因出現情緒低落、興趣減少、懶言少語，伴早醒、寐后易醒，無煩躁，二便可，舌淡紅，苔白潤，脈沉細。中醫診斷為產后抑郁癥，辨證為肝氣郁結，陽郁不達。治宜養血疏肝，通陽散寒。處方:補骨脂20g，鹿角霜30g，百合20g，生地黃12g，龍骨20g，牡蠣30g，桂枝12g，炒酸棗仁30g，知母6g，柴胡20g，當歸15g，白芍藥20g，川芎9g，甘草6g。日1劑，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。并囑患者適當戶外運動。上方連續服用20劑后，患者精神狀態好轉，納寐安。減去酸棗仁后又守方服用20劑，患者精神狀態恢復，初診癥狀消失。隨訪9個月一切正常。
按:本例就診時已是產后5周，詳詢病史探及，患者分娩過程中失血量大，加之產后惡露不盡達1個月余。由此可見，該患者機體處于氣血虧虛狀態，勢必已危及肝血之化生，肝血不足則肝失疏泄，氣郁難解，壅于胸中，發為抑郁，故見情緒低落;心為肝之子，肝不藏血，則心失濡養，神不守舍，故見失眠;肝為罷極之本，內舍春生之氣，肝中陽氣不達，則筋膜失榮，易產生疲勞，故見興趣減少，懶言少語，患者病程短，氣郁未呈化火之勢，故不伴煩躁。結合舌苔脈象，表明無氣郁化火之征，主要表現為肝氣郁結，陽郁不達，夾有寒象。因此，辨證屬血虛肝郁，陽郁不達，神機失用，治宜養血疏肝，通陽散寒。方中重用白芍藥為君藥，因肝為女子之先天，產后當以補肝血為第一要務，肝血充則肝氣疏;當歸、百合、生地黃助白芍藥補肝體。《醫貫砭•陰陽論》曰“無陽則陰無以生”，且中醫學認為“孤陰不生，獨陽不長”，可見機體陰液大傷之時須陽氣之振奮，故方中加用補骨脂、鹿角霜以補腎陽，益精血，以求陰中生陽。根據患者具體情況，本例加用酸棗仁湯平補心肝之血，寧心安神，加用桂枝加龍骨牡蠣湯，通陽之時斂耗散之氣血，并少佐柴胡疏肝解郁。后患者情緒漸安，可安然入睡，故減去酸棗仁湯，囑患者服用一段時日以鞏固療效，穩定情緒。
例2田某，女，33歲。2016－05－11初診。產后9個月余，已育有1女，其女5歲，自訴懷孕以來出現情緒低落、入睡困難，產后諸癥加重，伴有自殺傾向，曾就診于當地醫院，診斷為產后抑郁癥，口服抗抑郁西藥治療3個月，癥狀未見明顯緩解。刻診:面色萎黃，目光呆滯，反應遲鈍，神疲懶言，訴煩躁明顯，納呆，入睡困難，大便稀，舌黯紅，苔薄黃，脈弦細。診斷為產后抑郁癥，辨證為肝郁化火傷陰，心神失養。治宜養血疏肝，養心安神。處方:百合20g，生地黃15g，酸棗仁30g，知母9g，茯苓15g，柴胡15g，白芍藥20g，川芎9g，陳皮9g，佛手9g，玫瑰花12g，黃連6g，茵陳10g，石菖蒲15g，郁金15g。14劑。日1劑，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。2016－05－25二診，病情明顯好轉，面露笑容，神情自然，繼服前方，共14劑。2016－06－9三診，病情穩定，減酸棗仁為15g，繼服上方20劑，隨訪2個月無復發。
按:梅教授認為，本例乃先天稟賦不足之人，素體精神敏感，加上平日生活不順、工作壓力，而致肝氣郁結、久郁化火，隨后2次分娩均耗灼陰血，氣郁更甚，影響心神，神機失用，出現自殺傾向、反應遲鈍、入睡困難等;面黃神疲、脈弦細為心肝血虛之象;出現煩躁提示患者肝郁化火;納差便溏是肝木克脾土之征。本病基本病機主要為陰虛內熱，治當補其陰之不足，以調整陽之偏盛，即所謂“見于陽者，以陰法救之”。故本例選取百合地黃湯為主方，方中百合味甘平，補中益氣，清心安神，為君藥，生地黃益心營，清血熱，二藥相配，陰復熱退。加酸棗仁湯養血安神;黃連清心火，除郁煩，為火土之郁必用之藥;柴胡、佛手、玫瑰花疏肝解郁;陳皮寬胸理氣散結;石菖蒲化濕合胃，寧神益智，《神農本草經》言石菖蒲有開心氣的作用;茵陳、郁金宣發郁滯。諸藥合用，共奏疏肝柔肝、養心健脾之效，使氣血調和、心神安寧而獲療效。
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作者：陳婷婷；高海運1；高敏；劉丹2史秀煥2 單位：河北醫科大學