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《河北中醫(yī)》2016年第12期
【摘要】梅建強(qiáng)教授在“肝體陰而用陽(yáng)”“血?dú)庹撸酥瘛薄瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上提出了產(chǎn)后抑郁癥“血虛肝郁，陽(yáng)郁不達(dá)”的病機(jī)特點(diǎn)，治療上主張從肝論治，提出“養(yǎng)血柔肝，通陽(yáng)散寒”的治療原則。此外，本文還整理介紹了梅教授多年治療產(chǎn)后抑郁癥的用藥經(jīng)驗(yàn)和臨證心得。
【關(guān)鍵詞】抑郁癥;中醫(yī)藥療法;梅建強(qiáng);名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
產(chǎn)后抑郁癥(postpartumdepression，PPD)是產(chǎn)褥期最常見的并發(fā)癥之一，由Pitt于1968年首次提出，主要表現(xiàn)以緊張、疑慮、內(nèi)疚、恐懼，甚至絕望、離家出走，亦或出現(xiàn)傷嬰及自殺想法與行為的精神疾患。PPD一般在產(chǎn)后1周左右出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)后4～6周癥狀逐漸明顯，平均持續(xù)6～8周，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。PPD往往有反復(fù)發(fā)作的傾向，其發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，誘因亦多。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無PPD病名記載，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸入產(chǎn)后諸癥范疇。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每年有兩千多萬(wàn)產(chǎn)婦，其中PPD總體發(fā)病率為5%～20%，但各地區(qū)發(fā)病率差異較大，張小松等調(diào)查研究結(jié)果為6．5%，李風(fēng)蓮等對(duì)西寧地區(qū)產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果顯示抑郁癥發(fā)病率高達(dá)43．12%，國(guó)外PPD發(fā)病率約為13%。目前，西醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁癥以口服抗抑郁藥為主。由于抗抑郁藥副作用明顯、依賴性強(qiáng)、易耐受，甚至影響產(chǎn)后哺乳等諸多問題，絕大多數(shù)患者不愿長(zhǎng)期接受抗抑郁藥治療。中醫(yī)藥治療具有辨證論治針對(duì)性、理法方藥?kù)`活性和藥效安全性等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又不影響母乳喂養(yǎng)，在目前臨床應(yīng)用中顯示出良好療效。梅建強(qiáng)(1962—)，河北省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北中醫(yī)學(xué)院教授，碩士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)急癥專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診分會(huì)常委等。梅教授從醫(yī)30余載，精研典籍，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤對(duì)情志病擁有自己的獨(dú)特見解和辨證方法。我們有幸?guī)煆拿方淌冢@頗豐，現(xiàn)將其中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1陰血驟虛是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病的首要病理基礎(chǔ)
《產(chǎn)育寶慶集方•卷上》第八論曰“產(chǎn)后乍見鬼神者何?答曰:心主身之血脈。因產(chǎn)傷耗血脈，心氣則虛，敗血停積，上干于心，心不受觸，遂致心中煩躁，起臥不安，乍見鬼神，言語(yǔ)顛倒。醫(yī)士不識(shí)”。宋代《太平圣惠方•卷第八十》中也記載有“夫血邪攻心狂語(yǔ)者，由產(chǎn)后臟腑俱虛，敗血奔沖，邪淫于心，心不受觸，氣血相蒸，氣搏于肝，神魂不定，內(nèi)外虛亂”。《吳醫(yī)匯講》記載“郁證之起，必有所因，蓋因郁致疾，不待外感六淫，而于情志為更多”。清代陳笏庵言“產(chǎn)后妄言……由氣血兩虛而神魂無所依也”。以上古籍中的相關(guān)記載均表明婦女產(chǎn)后出現(xiàn)神志異常多為陰血驟虛或情志刺激所致。梅教授認(rèn)為，情志刺激和育兒勞累是PPD發(fā)生的直接誘因，陰血驟虛是PPD發(fā)病的病理基礎(chǔ)。
PPD病位雖涉及心、肝、脾、腎，但主要在肝。肝主藏血，主疏泄。肝藏血功能主要體現(xiàn)在肝內(nèi)必須貯存一定的血量，以制約肝的陽(yáng)氣升騰，勿使過亢，以維護(hù)肝的疏泄功能，使之沖和暢達(dá)，發(fā)揮其正常的疏泄功能;肝的疏泄功能反映了肝為剛臟，主升、主動(dòng)的生理特點(diǎn)，是調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，以促進(jìn)脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢等。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案•淋帶》中指出“女人以肝為先天也”，其認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟，將軍之官，性急而動(dòng)，故肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”。張景燾亦謂“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。孕婦分娩時(shí)用力汗出和產(chǎn)創(chuàng)出血，損傷陰液，產(chǎn)后哺乳，傷血傷陰更甚。肝為藏血之臟，且女子以血為用，以肝為先天，故血虛首先及肝。肝體陰而用陽(yáng)，肝血肝陰不足，肝主疏泄功能失職，或陰血驟虛，陽(yáng)不入陰，浮散于外，上擾神明。此外，產(chǎn)時(shí)汗出，腠理開張，易感寒邪，寒邪凝滯，郁遏一身之陽(yáng)氣，陽(yáng)郁不達(dá)，神頹乏力。
2血虛肝郁，陽(yáng)郁不達(dá)是產(chǎn)后抑郁癥的基本病機(jī)
產(chǎn)后抑郁癥患者臨床主要表現(xiàn)為產(chǎn)后出現(xiàn)的情緒低落、懶言少語(yǔ)、動(dòng)作遲緩、興趣缺失等，這些癥狀均屬于精神意識(shí)思維的異常，而精神意識(shí)思維活動(dòng)屬中醫(yī)學(xué)“神”的范疇，“神”是機(jī)體生命活動(dòng)的反映，是臟腑功能活動(dòng)的外在表現(xiàn)，即是人的精神和形體的功能狀態(tài)。梅教授認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化均與“神”息息相關(guān)，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病乃是“神”的失常。尤在涇在《金匱要略心典》中亦云“血虛汗出，筋脈失養(yǎng)……郁冒，神病也”，明確指出產(chǎn)后抑郁和“神”的關(guān)系。而神機(jī)的調(diào)和萬(wàn)不可缺“血”的充足和“陽(yáng)氣”的暢達(dá)。血在內(nèi)為營(yíng)，陽(yáng)為外屬衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)之間的運(yùn)行必須協(xié)調(diào)，不失其常，才能維持正常的生理功能，任意一方出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致神機(jī)失用。
2．1血?dú)庹撸酥?/p>
《靈樞•邪客》曰:“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”血，是機(jī)體精神活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問•八正神明論》曰:“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)。”《景岳全書•中興論》曰:“血為陰，陰主形也。血?dú)馊羲ィ瑒t形神俱敗。”人的精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，活動(dòng)自如，均有賴于血的充盛，血脈的調(diào)和與流利。正如《靈樞•平人絕谷》中所說:“血脈和利，精神乃居。”婦女產(chǎn)后，陰血驟虛，或神機(jī)失養(yǎng)，或肝血不足，肝用失常，均可出現(xiàn)情緒低落、精神衰退、懶言懶語(yǔ)、自我評(píng)價(jià)過低、生活無趣、失眠、煩躁等精神意識(shí)的異常。
2．2陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神
陽(yáng)氣者，人之根本也。南宋醫(yī)家竇材在《扁鵲心書》中說“陽(yáng)氣不絕，性命堅(jiān)勞”;汪機(jī)在《石門醫(yī)案•營(yíng)衛(wèi)論》中引朱子的話說“天之陽(yáng)氣健行不息，故閣得地在中間，一息或停，地即陷矣”，說明天地萬(wàn)物，包括人身在內(nèi)，都離不開運(yùn)行不息之陽(yáng)氣;《素問•生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”;張介賓在《類經(jīng)圖翼•大寶論》中曰“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，又說“凡萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)，非陽(yáng)能死物也，陽(yáng)來則生，陽(yáng)去則死矣”，《景岳全書•辯丹溪》亦提出“故凡自生而長(zhǎng)，自長(zhǎng)而壯，無非陽(yáng)氣為之主，而精血皆其化生也。是以陽(yáng)盛則精血盛，生氣盛也;陽(yáng)衰則精血衰，生氣衰也”。可見陽(yáng)氣在人體生命活動(dòng)中的重要性乃如天運(yùn)之太陽(yáng)，人無陽(yáng)則通體不溫，機(jī)體不活，五官五臟不用，神明不測(cè)。人以陽(yáng)氣為本，人的精神意識(shí)思維活動(dòng)與陽(yáng)氣密不可分，人的各種功能活動(dòng)均依賴陽(yáng)氣鼓舞。《素問•生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《景岳全書•中興論》曰:“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也。”《類經(jīng)圖翼•大寶論》中亦云:“神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽(yáng)之氣也。”
以上論述中提到的“神”乃言精神意識(shí)思維，“筋”則為形體之屬，前者言神，后者言形，可見人之形神協(xié)調(diào)的功能活動(dòng)離不開陽(yáng)氣。神藏于臟腑，以陽(yáng)氣為變化的基礎(chǔ)，神隨自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。神與陽(yáng)氣之變動(dòng)、旺盛、繁榮等特性相一致，可見神是陽(yáng)氣充盛的最直接、最集中的體現(xiàn)。神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，由此可知，神以陽(yáng)氣為根，又是陽(yáng)氣之見于外的生命征象，有陽(yáng)氣乃有神，陽(yáng)郁、陽(yáng)衰皆為病態(tài)。梅教授發(fā)現(xiàn)，臨床所見的大多數(shù)產(chǎn)后抑郁癥患者均以“懶”“呆”“憂”為主要癥狀特點(diǎn)，并沒有出現(xiàn)急躁易怒、胸悶善太息、脅肋脹痛、痛無定處等典型肝氣郁結(jié)表現(xiàn)。而“懶”“呆”“憂”等系列癥狀屬于中醫(yī)學(xué)陽(yáng)氣郁滯的病機(jī)表現(xiàn)。由此分析，氣郁只是產(chǎn)后抑郁癥總病機(jī)的一部分，或只有一部分患者以氣郁為主。而產(chǎn)后陽(yáng)氣受損，郁遏不達(dá)應(yīng)是總病機(jī)的主要部分，或者是大部分患者的主要病機(jī)。究其根源，乃產(chǎn)婦在分娩過程中大量出汗，正值腠理不密之時(shí)，或陽(yáng)隨津脫，陽(yáng)氣受損，或寒邪侵襲，寒閉于內(nèi)，衛(wèi)陽(yáng)郁遏。而陽(yáng)主動(dòng)、主發(fā)，若壅遏郁閉，陽(yáng)氣不能布達(dá)，失其鼓舞溫養(yǎng)之機(jī)，患者遂表現(xiàn)出神疲乏力、反應(yīng)遲鈍、性格改變、悲憂、多思多慮等神機(jī)不振的表現(xiàn)。
3養(yǎng)血柔肝，通陽(yáng)散寒是產(chǎn)后抑郁癥的基本治則
肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若要疏肝，必先養(yǎng)肝，不能一味疏泄，以防疏泄太過，肝氣亢逆。同時(shí)，氣機(jī)的條達(dá)舒暢以陽(yáng)氣的運(yùn)行為關(guān)鍵。因此，暢達(dá)陽(yáng)氣可舒暢氣機(jī)，而氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通，郁閉可解。據(jù)此，梅教授自擬了產(chǎn)后抑郁方，系由百合地黃湯與桂枝加龍骨牡蠣湯化裁而成。基本方由補(bǔ)骨脂、鹿角霜、龍骨、牡蠣、桂枝、炙甘草、百合、生地黃、柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、龍眼肉、川芎組成。肝郁明顯者加佛手、玫瑰花;伴煩躁者加黃連、梔子;陰傷甚者加龜版;汗出多者加烏梅、五味子;肝陽(yáng)上亢明顯者加夏枯草、鉤藤、蒺藜。方中重用白芍藥、桂枝，白芍藥酸苦微寒，斂陰和營(yíng)，養(yǎng)血柔肝，以達(dá)補(bǔ)肝體之效;桂枝辛甘溫煦，一能通陽(yáng)，以治陽(yáng)氣郁閉，與龍骨、牡蠣配伍又能斂浮越之陽(yáng)氣，二能逐寒，以散陽(yáng)郁不達(dá)之寒，三能辛達(dá)肝氣，一藥數(shù)用，以通陽(yáng)散寒為首務(wù)，二藥合用，養(yǎng)血柔肝，通陽(yáng)散寒，共為君藥。補(bǔ)骨脂暖水臟，陰中生陽(yáng)，鹿角霜補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，二藥配伍以助桂枝通陽(yáng)散寒之力;當(dāng)歸養(yǎng)血和血，龍眼肉養(yǎng)血安神，兩者相合可助白芍藥養(yǎng)血柔肝，上4味，補(bǔ)肝體而通陽(yáng)氣，均為臣藥。百合、生地黃養(yǎng)陰生津，川芎、柴胡調(diào)肝血，疏肝氣，皆為佐藥。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏通陽(yáng)散寒、振奮神機(jī)、養(yǎng)肝調(diào)肝、寧心安神之功。
4治療中注意的幾個(gè)問題
4．1重視兼癥
梅教授治療產(chǎn)后抑郁癥強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血柔肝，通陽(yáng)散寒，這并非否認(rèn)其它病機(jī)的存在與治法的應(yīng)用。相反，在此基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視審察兼夾證病機(jī)，適當(dāng)給予治療。如除肝氣郁結(jié)諸癥外，并見性情急躁易怒，此乃氣郁化火，酌情加黃連、梔子;氣結(jié)日久，氣病及血，瘀象明顯者加三七、丹參;痰氣郁結(jié)，氣滯不展者加半夏、厚樸;痰郁化熱者重用川貝母、瓜蔞;濕熱郁結(jié)，脾失健運(yùn)者加茵陳、石菖蒲、郁金;心營(yíng)虧損，血不養(yǎng)心，心神惑亂者加甘麥大棗湯方;陰虛內(nèi)熱明顯者減桂枝、補(bǔ)骨脂、鹿角霜用量，重用百合、生地黃。此外，梅教授經(jīng)過大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，前來就診的產(chǎn)后抑郁癥患者常以失眠為主訴，失眠特點(diǎn)主要表現(xiàn)為不同程度的入睡困難、易醒、早醒、多夢(mèng)等。
這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的“抑郁障礙相關(guān)性失眠(insomniarelateddepression，IRD)”的概念一致。據(jù)報(bào)道90%以上的抑郁障礙患者伴有睡眠紊亂，61．8%的抑郁障礙患者均以不同程度的睡眠障礙為首發(fā)癥狀;抑郁障礙也可以是慢性失眠的危險(xiǎn)因素，25%的慢性失眠患者源自抑郁發(fā)作，新發(fā)抑郁的相對(duì)危險(xiǎn)度是無失眠者的4倍。近年來，眾多的研究結(jié)果證實(shí)，抑郁癥和失眠具有雙向復(fù)雜關(guān)系，失眠可能是抑郁發(fā)作的早期標(biāo)志，且抑郁越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)失眠，同時(shí)失眠也并非是抑郁癥的附帶癥狀，而是參與了情感障礙的部分發(fā)病機(jī)制，但是抑郁癥如何引發(fā)失眠的機(jī)制仍不清楚。梅教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)得出，產(chǎn)后抑郁癥失眠特點(diǎn)主要表現(xiàn)為寐后易醒和(或)早醒，伴或不伴入睡困難，且晨起無明顯疲困感，服用安定劑和抗抑郁藥效果欠佳，中醫(yī)辨證多屬陽(yáng)郁不達(dá)所致，治療應(yīng)重用溫陽(yáng)之品，佐以散寒，往往臨床療效顯著。
4．2注意守經(jīng)用權(quán)
藥若中病，當(dāng)守方服用，稱之“守經(jīng)用權(quán)”。具體是指疾病治則，宜守而不宜輕動(dòng)，可隨癥加減。如果癥狀一有反復(fù)就改弦易轍，反易入歧途。梅教授臨床常囑患者堅(jiān)持服藥，大多患者守方數(shù)個(gè)療程而痊愈。因此，“守經(jīng)用權(quán)”實(shí)乃閱歷有得之言。
4．3注意隱匿性產(chǎn)后抑郁癥
臨床發(fā)現(xiàn)，很多前來就診的不同年齡段女性患者并沒有情緒低、言語(yǔ)少和動(dòng)作遲緩的典型癥狀，而是以大量軀體不適為求醫(yī)主訴。常見的主訴是渾身有說不清楚的難受，癥狀繁多，變化多端，可涉及到呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉、骨骼及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)。追問病史，大多患者訴在產(chǎn)后出現(xiàn)，且伴有明顯情緒低落和睡眠障礙，最終接受產(chǎn)后抑郁癥治療后諸癥消失，情緒狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。
4．4注意用藥時(shí)間及運(yùn)動(dòng)療法
梅教授臨證之時(shí)常要求患者每日適度運(yùn)動(dòng)，并將適度運(yùn)動(dòng)作為整個(gè)中藥處方中的一味藥。梅教授認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)對(duì)溫陽(yáng)藥有協(xié)同效果，適度的運(yùn)動(dòng)可以使患者體內(nèi)郁遏之陽(yáng)氣透散，溫養(yǎng)四肢五臟。此外，梅教授多叮囑患者服用中藥時(shí)間為午、晚飯后30min各1次，療效更佳。
5典型病例
例1劉某，女，28歲。2015－10－28初診。產(chǎn)后5周，無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落、興趣減少、懶言少語(yǔ)，伴早醒、寐后易醒，無煩躁，二便可，舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為產(chǎn)后抑郁癥，辨證為肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁不達(dá)。治宜養(yǎng)血疏肝，通陽(yáng)散寒。處方:補(bǔ)骨脂20g，鹿角霜30g，百合20g，生地黃12g，龍骨20g，牡蠣30g，桂枝12g，炒酸棗仁30g，知母6g，柴胡20g，當(dāng)歸15g，白芍藥20g，川芎9g，甘草6g。日1劑，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。并囑患者適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)。上方連續(xù)服用20劑后，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納寐安。減去酸棗仁后又守方服用20劑，患者精神狀態(tài)恢復(fù)，初診癥狀消失。隨訪9個(gè)月一切正常。
按:本例就診時(shí)已是產(chǎn)后5周，詳詢病史探及，患者分娩過程中失血量大，加之產(chǎn)后惡露不盡達(dá)1個(gè)月余。由此可見，該患者機(jī)體處于氣血虧虛狀態(tài)，勢(shì)必已危及肝血之化生，肝血不足則肝失疏泄，氣郁難解，壅于胸中，發(fā)為抑郁，故見情緒低落;心為肝之子，肝不藏血，則心失濡養(yǎng)，神不守舍，故見失眠;肝為罷極之本，內(nèi)舍春生之氣，肝中陽(yáng)氣不達(dá)，則筋膜失榮，易產(chǎn)生疲勞，故見興趣減少，懶言少語(yǔ)，患者病程短，氣郁未呈化火之勢(shì)，故不伴煩躁。結(jié)合舌苔脈象，表明無氣郁化火之征，主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁不達(dá)，夾有寒象。因此，辨證屬血虛肝郁，陽(yáng)郁不達(dá)，神機(jī)失用，治宜養(yǎng)血疏肝，通陽(yáng)散寒。方中重用白芍藥為君藥，因肝為女子之先天，產(chǎn)后當(dāng)以補(bǔ)肝血為第一要?jiǎng)?wù)，肝血充則肝氣疏;當(dāng)歸、百合、生地黃助白芍藥補(bǔ)肝體。《醫(yī)貫砭•陰陽(yáng)論》曰“無陽(yáng)則陰無以生”，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，可見機(jī)體陰液大傷之時(shí)須陽(yáng)氣之振奮，故方中加用補(bǔ)骨脂、鹿角霜以補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，以求陰中生陽(yáng)。根據(jù)患者具體情況，本例加用酸棗仁湯平補(bǔ)心肝之血，寧心安神，加用桂枝加龍骨牡蠣湯，通陽(yáng)之時(shí)斂耗散之氣血，并少佐柴胡疏肝解郁。后患者情緒漸安，可安然入睡，故減去酸棗仁湯，囑患者服用一段時(shí)日以鞏固療效，穩(wěn)定情緒。
例2田某，女，33歲。2016－05－11初診。產(chǎn)后9個(gè)月余，已育有1女，其女5歲，自訴懷孕以來出現(xiàn)情緒低落、入睡困難，產(chǎn)后諸癥加重，伴有自殺傾向，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，口服抗抑郁西藥治療3個(gè)月，癥狀未見明顯緩解。刻診:面色萎黃，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，神疲懶言，訴煩躁明顯，納呆，入睡困難，大便稀，舌黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷為產(chǎn)后抑郁癥，辨證為肝郁化火傷陰，心神失養(yǎng)。治宜養(yǎng)血疏肝，養(yǎng)心安神。處方:百合20g，生地黃15g，酸棗仁30g，知母9g，茯苓15g，柴胡15g，白芍藥20g，川芎9g，陳皮9g，佛手9g，玫瑰花12g，黃連6g，茵陳10g，石菖蒲15g，郁金15g。14劑。日1劑，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。2016－05－25二診，病情明顯好轉(zhuǎn)，面露笑容，神情自然，繼服前方，共14劑。2016－06－9三診，病情穩(wěn)定，減酸棗仁為15g，繼服上方20劑，隨訪2個(gè)月無復(fù)發(fā)。
按:梅教授認(rèn)為，本例乃先天稟賦不足之人，素體精神敏感，加上平日生活不順、工作壓力，而致肝氣郁結(jié)、久郁化火，隨后2次分娩均耗灼陰血，氣郁更甚，影響心神，神機(jī)失用，出現(xiàn)自殺傾向、反應(yīng)遲鈍、入睡困難等;面黃神疲、脈弦細(xì)為心肝血虛之象;出現(xiàn)煩躁提示患者肝郁化火;納差便溏是肝木克脾土之征。本病基本病機(jī)主要為陰虛內(nèi)熱，治當(dāng)補(bǔ)其陰之不足，以調(diào)整陽(yáng)之偏盛，即所謂“見于陽(yáng)者，以陰法救之”。故本例選取百合地黃湯為主方，方中百合味甘平，補(bǔ)中益氣，清心安神，為君藥，生地黃益心營(yíng)，清血熱，二藥相配，陰復(fù)熱退。加酸棗仁湯養(yǎng)血安神;黃連清心火，除郁煩，為火土之郁必用之藥;柴胡、佛手、玫瑰花疏肝解郁;陳皮寬胸理氣散結(jié);石菖蒲化濕合胃，寧神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》言石菖蒲有開心氣的作用;茵陳、郁金宣發(fā)郁滯。諸藥合用，共奏疏肝柔肝、養(yǎng)心健脾之效，使氣血調(diào)和、心神安寧而獲療效。
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作者：陳婷婷；高海運(yùn)1；高敏；劉丹2史秀煥2 單位：河北醫(yī)科大學(xué)