十二指腸置管治療胰腺炎營(yíng)養(yǎng)效果分析范文

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[摘要]目的探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法的選擇及其營(yíng)養(yǎng)效果的分析性研究，間接評(píng)估其對(duì)預(yù)后的影響。方法篩選我院2014年4月~2018年4月重癥急性胰腺炎患者117例隨機(jī)分為A組（改良口-十二指腸鏡）40例、B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例，比較三組置管操作時(shí)間、操作成功率、操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率、患者置管后2周營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)估（血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA）。結(jié)果①A組與B組置管操作時(shí)間和置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且置管操作時(shí)間均顯著短于C組（P<0.01），操作成功率均高于C組（P<0.05）。②A組置管操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率和疾病相關(guān)死亡率低于B組（P<0.05），且A組和B組低于C組（P<0.01）。③三組操作后2周營(yíng)養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且PA指標(biāo)A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。結(jié)論改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技法是重癥急性胰腺炎患者置管的最佳選擇，置管操作時(shí)間短、成功率高、并發(fā)癥及副作用小，營(yíng)養(yǎng)效果佳，更易被患者接受。

[關(guān)鍵詞]十二指腸鏡；鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；重癥急性胰腺炎；置管選擇

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一種急性全身性的消耗性疾病，其病程進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，病死率高達(dá)17%左右[1]。因疾病早期腸黏膜受損，腸壁通透性增加，使腸道細(xì)菌易位釋放內(nèi)毒素入血導(dǎo)致膿毒血癥和遠(yuǎn)處器官感染，加之機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，目前多提倡早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[2]，既抑制胰液分泌[3]，又可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，有效預(yù)防感染等并發(fā)癥，降低病死率[4]。臨床上通過放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但置管方法褒貶不一，故我們探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法的選擇及其營(yíng)養(yǎng)效果的分析性研究，間接評(píng)估其對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年4月～2018年4月重癥急性胰腺炎患者117例作為研究對(duì)象，臨床資料完整，均符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男74例，女43例，年齡25～84歲，平均58歲；發(fā)病原因：膽源性疾病65例，高血脂癥29例，酒精性或暴飲暴食14例，醫(yī)源性2例，病因不明7例。將117例患者隨機(jī)分為A組（口-十二指腸鏡）40例、B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。將72h內(nèi)發(fā)病的患者納入研究中，所有納入患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并簽署知情同意書，置管成功的患者予以能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液供養(yǎng)，滴速為（100～125）mL/h，重癥急性胰腺炎患者需要4000kcal/d以適應(yīng)機(jī)體能量需求。待患者腹痛消失，血尿淀粉酶指標(biāo)恢復(fù)正常，腹部增強(qiáng)CT提示胰周滲出吸收，病情轉(zhuǎn)歸，開始酌情予以流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，未見不適主訴則可拔管。

1.2方法

1.2.1A組（改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)）患者于內(nèi)鏡中心在X線引導(dǎo)下行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管術(shù)。采用口服利多卡因膠漿咽喉部局部麻醉后，再根據(jù)患者年齡及全身狀況予以靜脈注射鹽酸哌替啶30～50mg、咪達(dá)唑侖1.0～3.0mg以達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸氧、氧飽和度及心率等指標(biāo)。患者取左側(cè)俯臥位，經(jīng)口將十二指腸鏡插至十二指腸降部，再經(jīng)活檢孔將預(yù)插入黃斑馬導(dǎo)絲的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管送入腸腔內(nèi)，在X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和導(dǎo)絲交替前行，直至空腸上段，深插導(dǎo)管并退鏡，確保頭端保持原位，注入造影劑確認(rèn)位置。退鏡后，將導(dǎo)管自鼻中引出并固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氧飽和度過低時(shí)應(yīng)及時(shí)中止操作。1.2.2B組（鼻-胃鏡直視下）方法參照參考文獻(xiàn)[6]。常規(guī)進(jìn)行鼻咽部噴霧麻醉，潤(rùn)滑鼻胃鏡后經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡到胃內(nèi)，沿解剖結(jié)構(gòu)順勢(shì)進(jìn)入十二指腸水平部，導(dǎo)絲經(jīng)過活檢孔入腸腔，保持導(dǎo)絲不變并緩慢退出鏡子。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將營(yíng)養(yǎng)管送入空腸。取出導(dǎo)絲、檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)管是否通暢后并固定臉頰。1.2.3C組（X線透視下）方法參照參考文獻(xiàn)[7]。患者口服50mL60%泛影葡胺后在X線透視下觀察食管和胃腔結(jié)構(gòu)，觀察十二指腸位置?；颊呷『线m體位后，潤(rùn)滑營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)鼻腔插入帶有導(dǎo)絲的營(yíng)養(yǎng)管到胃腔。X線透視下調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管的位置，緩慢送入空腸。退導(dǎo)絲，固定。

1.3觀察指標(biāo)

①比較三組置管操作時(shí)間及操作成功率；②比較三組操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率；③抽取患者靜脈血樣本通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA濃度等指標(biāo)。比較三組置管后2周營(yíng)養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，并以LSD法（LeastSignificantDifference）進(jìn)行組間兩兩差異性比較；正態(tài)分布資料以（x±s）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組置管操作時(shí)間和一次性置管成功率比較

A組與B組置管操作時(shí)間和置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組置管操作時(shí)間顯著短于C組（P<0.01），且操作成功率均高于C組（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者置管相關(guān)并發(fā)癥及副作用

發(fā)生率與死亡率比較A組置管操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率低于B組（P<0.05），且A組和B組顯著低于C組（P<0.01）。見表2。

2.3三組置管前、后2周營(yíng)養(yǎng)效果

（HB、ALB、PA）比較A組、B組、C組置管后2周營(yíng)養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且A組HB指標(biāo)比B組和C組改善顯著（P<0.01），而B組與C組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；A組ALB指標(biāo)和B組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），A組和B組較C組改善顯著（P<0.01）；PA指標(biāo)A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。見表3。

3討論

重癥急性胰腺炎早期即有腸道屏障功能受損、腸菌移位、腸源性內(nèi)毒素吸收入血，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），繼而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MOODS）。研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，降低細(xì)菌和內(nèi)毒素入血的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]；有效抑制急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，降低感染發(fā)生率[11]；通過屈氏韌帶遠(yuǎn)端小腸提供營(yíng)養(yǎng)，避開對(duì)腦相、胃相和腸相的刺激，不增加對(duì)胰腺外分泌功能的影響[12]。因此，重癥急性胰腺炎主張禁食，以減少胰液分泌，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管有效安置到屈氏韌帶以下30～40cm處，對(duì)胰腺外分泌功能刺激較小。目前臨床上放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方式有盲插法、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法、電磁導(dǎo)航定位法[13]。本文我們探討了改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)、鼻-胃鏡直視下和X線透視下三種方法放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，并分析其對(duì)重癥胰腺炎患者后期營(yíng)養(yǎng)供給的應(yīng)用價(jià)值。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組和B組在置管操作時(shí)間、操作成功率、操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率和預(yù)后的評(píng)估方面均優(yōu)于C組。盡管X線透視引導(dǎo)法不需要特殊設(shè)備，通過消化道造影劑顯示胃腸道走形方向，判斷營(yíng)養(yǎng)管頭端在管腔中的位置從而提高插管通過幽門的成功率，文獻(xiàn)報(bào)道成功率高達(dá)97.96%[14]，與我院實(shí)際臨床操作一次性成功率差距較大，可能因操作時(shí)間較長(zhǎng)，劇烈腹痛的患者依從性差，加上患者存在嚴(yán)重腸腔黏膜水腫，X線透視引導(dǎo)法存在一定的困難，因此常需要反復(fù)多次嘗試。較長(zhǎng)時(shí)間的X線下暴露將對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員身體造成損傷[15]，臨床醫(yī)生內(nèi)鏡操作技術(shù)水平不斷提高，也多不主張采用此法放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管一次性成功率最高[16]，而鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置技法的差異會(huì)明顯影響操作的成功率，現(xiàn)有十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法、胃鏡直視放置法等，多數(shù)醫(yī)院因缺乏十二指腸鏡設(shè)備及插管技術(shù)而采用胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。相比之下采用十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法放置法更有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于膽源性胰腺炎患者，可在置管同時(shí)視患者必要性而言進(jìn)行膽道置支架引流術(shù)。對(duì)于胃腸蠕動(dòng)功能正常的患者而言，這兩種放置方法均可使鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管通過胃腸蠕動(dòng)到達(dá)相應(yīng)位置，且末端導(dǎo)管不會(huì)上移脫出，但是對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，疾病本身特點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)障礙，胃鏡下放置的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管解剖位置比十二指腸鏡稍較高，沒有十二指腸鏡抑制胰液分泌的效果好。我科40例SAP患者采用十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法進(jìn)行放置，成功率達(dá)100%，且顯著提高了治療效果。為提高置管的成功率，現(xiàn)總結(jié)以下體會(huì)：導(dǎo)絲預(yù)先插入導(dǎo)管內(nèi)，最好平頭端不外露，便于出鏡頭后，導(dǎo)絲可先行插入；因?qū)Ч苡卸鄠€(gè)側(cè)孔，為防導(dǎo)絲誤出側(cè)孔導(dǎo)致引導(dǎo)偏向，操作時(shí)導(dǎo)絲頭端不可退入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲與導(dǎo)管交替前行，互為依托；遇空腸彎曲嚴(yán)重，無(wú)法順利導(dǎo)入時(shí)，可注造影劑了解走向后，再用導(dǎo)絲順向試插往往會(huì)成功。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者置管后2周營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)估均優(yōu)于置管前的狀態(tài)。血紅蛋白、血清白蛋白及前白蛋白等血清生化指標(biāo)可以用來(lái)評(píng)估患者近期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以血清前白蛋白的水平最為可靠，因其半衰期最短，約2.5d，最能動(dòng)態(tài)觀察患者的近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與患者預(yù)后有關(guān)[17，18]。就本實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)而言，采用A組置管方法的患者術(shù)后2周營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最佳，更有利于患者預(yù)后。綜上所述，改良口-十二指腸鏡輔助下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)具有操作簡(jiǎn)單快捷、成功率高、并發(fā)癥少、營(yíng)養(yǎng)效果最佳等優(yōu)點(diǎn)，是急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑的首選置管方法，值得臨床推廣。

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作者：管飛紅 鐘征翔 單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院