社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展范文

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摘要：

本文在保險業(yè)“新國十條”出臺背景下，通過實地調研烏市社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結合國內外國家醫(yī)改的經(jīng)驗，提出了烏市在基本醫(yī)療服務方面采用購買服務的模式，同時在大額醫(yī)療方面采用保險合同模式，并對此提出了烏市未來兩險融合發(fā)展進程圖，最后從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。

關鍵詞：

社會醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；烏魯木齊

療保險引入社會醫(yī)療保險體系。經(jīng)過多年對兩險融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，大大減輕參保群眾的費用負擔，并提高了保險公司的品牌聲譽達到了三方共贏的效果。然而由于經(jīng)濟發(fā)展水平、地域、文化風俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級階段，政府與商業(yè)保險機構合作深度較淺、服務種類單一。在“新國十條”相關政策的指導下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險融合的現(xiàn)狀，積極探索未來兩險融合的發(fā)展模式及機制設置，對提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財政負擔具有重要意義。

一、烏市社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合現(xiàn)狀

在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關政策的指導下，烏市社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)過一系列的改革和創(chuàng)新，逐漸建立起了多層次的社會保障體系。目前，政府對烏市職工開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、商業(yè)醫(yī)療補充保險，對城鎮(zhèn)居民開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險，對烏市農(nóng)牧民開展了新農(nóng)合基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合基本補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險。同時，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生服務和進一步減輕參保群眾的費用負擔，近年來也不斷探索社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展的新模式。

（一）烏市兩險融合發(fā)展進程及特點對于烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，從2012年8月開始，烏市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險管理協(xié)議》，正式將烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構管理運行。對于烏市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，烏市政府從2009年7月開始了對城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的探索和實踐，并通過與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險管理協(xié)議》，為城鎮(zhèn)居民提供了大病方面的保險服務。為了提高參合人員的保障水平，進一步減輕農(nóng)牧民的醫(yī)療費用負擔，烏市政府從2010年開始啟動了烏市新農(nóng)合基本補充醫(yī)療保險，并將此服務委托給人保健康新疆分公司進行獨家業(yè)務合作，雙方就此簽訂了《合作協(xié)議》。烏市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室除了在新農(nóng)合基本補充醫(yī)療方面與保險公司達成了合作外，還將烏市新農(nóng)合大額救助醫(yī)療保險服務委托給商業(yè)保險公司承辦?？v觀烏市商業(yè)保險公司與社會保險融合發(fā)展過程，可以發(fā)現(xiàn)：從商業(yè)保險參與社會保險的醫(yī)保業(yè)務類別角度分析，烏市采取的是商業(yè)保險公司參與大病補充醫(yī)療保險業(yè)務管理的模式。在合作過程中，社會保險與商業(yè)保險實行有效分工，社保政府部門主要管基本醫(yī)療保障，強調醫(yī)療服務的公平性與均等化，商業(yè)保險公司負責大病補充醫(yī)療保險，強調效率性和滿足個體的特殊需要。如果從商業(yè)保險參與社會保險管理的運作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司政府管理醫(yī)療保險基金，收取適當?shù)墓芾碣M，基金虧損由烏市人社局、市衛(wèi)生局與保險通過合同約定比例承擔，基金結余轉入下一年度。相對于基金管理型和保險合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業(yè)保險公司之間的利益關系。

（二）烏市兩險融合中存在的問題從烏市近年來的實踐來看，商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險在風險管控和運作效率上體現(xiàn)了獨立的社會醫(yī)療保險無法比擬的優(yōu)越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫(yī)療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現(xiàn)在以下三個方面：第一，“保本微利”目標難實現(xiàn)。烏市商業(yè)保險公司主要參與的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險沒有經(jīng)驗數(shù)據(jù)，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據(jù)實際賠付情況進行調整的策略，使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標難以實現(xiàn)。第二，烏市商業(yè)保險市場混亂。在人保健康和中華聯(lián)合接受政府委托、承辦商業(yè)補充醫(yī)療保險的過程中，其他競爭者通過壓價競爭、偷換保險條款概念、擇優(yōu)選擇投保單位、指定可報銷醫(yī)療機構等不正當方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險公司的運營帶來一定的困難，也給烏市的投保機構造成了一定的損失和傷害。第三，商業(yè)保險公司自主性不強。首先，烏市商業(yè)保險公司承辦的大額醫(yī)療保險中的費率、保險費及保險責任等是由政府制定的。此外，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督時，由于醫(yī)保監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)的問題要交由政府部門進行裁定，這就使保險公司陷入了只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大大減弱，降低了保險的服務質量。

二、烏市社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展模式選擇

國內外在社會保險與商業(yè)保險合作運營方面都進行了不斷的探索和實踐，國外各個國家建立了不同的醫(yī)療保險模式，如德國的社會醫(yī)療保險、新加坡的公積金醫(yī)療保險、英國的國家醫(yī)療保險和美國的商業(yè)醫(yī)療保險。在我國相關政策的鼓勵和支持下，越來越多的地區(qū)正在不斷嘗試、完善社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的合作?？傮w上，我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內外經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的融合發(fā)展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區(qū)域社會醫(yī)療體系建設和經(jīng)濟發(fā)展水平差異等原因，各地區(qū)政府的政策制定都以自身發(fā)展現(xiàn)狀為出發(fā)點。因此，通過分析烏市商業(yè)醫(yī)療保險與社會保險融合發(fā)展的現(xiàn)狀并結合烏市未來的發(fā)展狀況，探索烏市未來兩險融合的發(fā)展模式，對烏市建立多層次、全方位的社會醫(yī)療保障體系具有重要意義。

（一）烏市基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展模式及機制設置

1.烏市政府購買基本醫(yī)療保險服務模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫(yī)療保險有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險。由于國家社會保險基金管理規(guī)定：基本醫(yī)療保險的社會保險基金只能?？顚Ｓ糜诮o付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風險等特點。因此，若采用保險合同模式由商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，有可能會將資金應用于高風險高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險公司，如果由于自負盈虧的保險合同模式長期無利可圖甚至虧損，會造成保險公司的動力不足，誘發(fā)道德風險的發(fā)生。目前，烏市在基本醫(yī)療方面呈現(xiàn)出一定程度的經(jīng)辦力量不足、服務效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點將基本醫(yī)療保險的部分管理業(yè)務如基本醫(yī)療保險的單據(jù)審核、支付、結算等，通過招標形式引進經(jīng)營實力強、網(wǎng)點多、風險管理能力強的商業(yè)保險公司來負責，即采取外包服務、政府購買服務的委托管理模式。目前，烏市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險分別由社保局和衛(wèi)生局進行管理，由于這兩種保險的參保者的繳費水平等方面有很多相似性，因此在與商業(yè)保險融合前，應先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險統(tǒng)一合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。此外，由于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民有不同的繳費能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時不應該將兩者進行合并統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應分別通過政府購買服務的方式委托商業(yè)保險公司承辦相關業(yè)務。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫(yī)療保險服務機制設置。對于烏市政府購買基本醫(yī)療保險的具體機制設置，需要政府和合作的商業(yè)保險公司就具體事項進行商議，但是在機制設置時宏觀上需要把握以下三點。第一，職責明確。政府和保險公司需明確雙方的責任和義務，具有資質的商業(yè)保險機構可主要承辦基本醫(yī)療保險費用的審核、費用清算撥付和結算、定點醫(yī)療機構巡查等服務，而參保登記和費用的征繳應由醫(yī)療經(jīng)辦機構負責。第二，管理指標化。首先，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以從住院率下降或平穩(wěn)增長、醫(yī)療費用的增長率以及保險公司初審出錯率等方面設定考核指標，對相關單位在醫(yī)療費用的審核、報銷、結算等方面進行績效考核。其次，可以從對定點醫(yī)院機構和參保人員的服務態(tài)度方面設定考核指標，對保險公司和醫(yī)療機構的服務質量進行指標化管理，從而提高管理效率。第三，服務費用合理制定。對于商業(yè)保險公司每年的收益為：每人每年委托管理費用*參保人員—人力成本及稅費—物力成本和其他費用—保險保障管理費用。本著商業(yè)保險機構“保本微利”的目標，商業(yè)保險公司全年的收益應略大于零。對于政府而言，支付的委托管理費用應既要低于增設機構和配備人員的費用，又要低于不委托時醫(yī)?；鹆魇У慕痤~，否則會得不償失。所以，雙方在商定委托服務費用時，政府和保險公司兩方的權益應達到一個均衡狀態(tài)，制定合理的委托服務費用。

（二）烏市大病醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展模式及機制設置

1.烏市大額醫(yī)療保險的保險合同模式。目前，烏市在大額醫(yī)療保險方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預過多、商業(yè)保險公司自主權較少等問題已阻礙了兩險融合發(fā)展的進一步擴大。為此，政府可以授權商業(yè)保險機構以保險合同的形式承辦大額醫(yī)療保險。采用保險基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現(xiàn)的道德風險、逆向選擇等問題，提高保險公司的積極性。其次，可以充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的監(jiān)督職能，不僅僅局限于能有效地發(fā)現(xiàn)問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫(yī)療費用的上漲。最后，可以充分利用商業(yè)保險機構廣范圍統(tǒng)籌核算、專業(yè)管理、市場化運行等經(jīng)營特點，合理進行理賠支付，提高基金籌資和運行效率。但是保險合同模式對風險控制、成本控制、專業(yè)水平和服務能力提出了更高的要求，為此政府保險機構需要在這幾個方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進行，有效解決大病風險保障問題，提高社會醫(yī)療保險的整體經(jīng)營效率。目前，烏市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險是通過基金管理的形式交由保險機構承辦。2014年剛開始試辦的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險只在烏市城鎮(zhèn)居民中進行了試辦，在農(nóng)牧民區(qū)并沒有全面展開。這主要是因為烏市社保局與衛(wèi)生局就城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險與新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險在運行機制、繳費標準、管理方式等方面還沒有達成一致。所以，烏市政府首先應該將城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療救助保險和新農(nóng)合大額醫(yī)療救助保險有效地融合為城鄉(xiāng)居民大病保險，并對城鄉(xiāng)居民大病保險進行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉(xiāng)居民大病保險通過基金管理的方式委托保險公司承辦相關業(yè)務。在這種模式進一步成熟的條件下，先將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險通過保險合同的形式交由保險公司承辦，再將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險交由保險公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫(yī)療保險的保險合同模式機制設置。在國家相關政策的指引下，烏市在未來一定時期內主要是將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鄉(xiāng)居民大病保險通過保險合同模式交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。由于保險合同模式對風險控制、服務能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業(yè)保險公司進行機制設置時，應從以下幾點進行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進行，烏市政府應對合同簽訂前的招標事宜、合同實施中的履約情況、合同期滿的退出機制等進行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險公司的資質、確保服務質量。第二，繳費標準化?；陲L險一致性與精算均衡原則，大病醫(yī)療保險應根據(jù)不同性別、不同年齡段來確定繳費標準。由于不同的參保群眾具有不同的繳費能力，可按城鎮(zhèn)職工工資一定比例、城鎮(zhèn)居民全市職工平均工資一定比例和對殘疾人優(yōu)惠助保等的方式進行繳費標準的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費用補償合理化。大病保險的補償可按如下方法計算，補償標準=（一次性住院費用總額-全自費-起付標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額）×補償比例，由于不同參保人員有不同的繳費標準，一般可以在70%~80%之間確定合理的補償比例。同時，為了能避免參保人員的道德風險，保險公司可以規(guī)定一段時間的免責觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險公司網(wǎng)點多、人員等方面的優(yōu)勢，同時減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費的征繳可以授予商業(yè)保險公司負責。保險公司必須派專門人員向參保人員收取保險費并出具醫(yī)保局專用發(fā)票，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構計提風險后，自動劃撥入商業(yè)保險公司的專門賬戶，由保險公司負責運作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監(jiān)管措施進行全面的監(jiān)管，保障基金的安全運行。

三、促進烏市社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合發(fā)展的保障措施

從國內外國家和地區(qū)社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱、鼓勵政府通過多種方式購買保險等的內容。在國家政策的大力支持下，為促進烏市社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

（一）政府方面烏市政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進烏市社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應結合“新國十條”和國家相關法律規(guī)定，積極構建烏市社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，烏市政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設的積極性，提供更好的服務質量，烏市政府應該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發(fā)生，烏市政府應積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風險監(jiān)測預警機制，完善風險應急預案，優(yōu)化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

（二）保險公司方面在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業(yè)保險公司應積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進烏市商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可從以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，烏市商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術和經(jīng)驗，實現(xiàn)最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，烏市商業(yè)保險公司應積極運用大數(shù)據(jù)、云計算、網(wǎng)絡等新技術，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，烏市商業(yè)保險公司應加強人才建設、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與烏市醫(yī)學類、財經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，烏市商業(yè)保險公司也可以通過在行業(yè)內部制定相應的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內部培養(yǎng)專業(yè)人才。

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作者：趙明月 單位：新疆財經(jīng)大學金融學院